2018-9-18廖冬阳老师《六神类方解伤寒》第二十三课
本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑大家晚上好，我们开始上课吧
【厚朴三物汤】
厚朴（八两） 大黄（四两） 枳实（五枚）
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。
汉传经方解析法
三才解析法：
阳性药：厚朴
平性药：无
阴性药：大黄 枳壳
四象解析法：
君：大黄4
臣：枳实5
佐：无
使：厚朴8
这个方子从类方的角度来讲，是个承气类方子，从大承气汤或是小承气汤化裁来的。
大承气汤去芒硝，剂量不变。小承气汤原方加大了枳实，厚朴的量。
由于方子中大黄性寒，枳实性凉而量大。厚朴虽量大，但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
大黄 大寒 咸苦
《神农本草经》：下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄这味药我们上节课也提到了，一般用法是要酒洗，这张方子没明酒洗，说明这个方证不是以瘀血证为主，而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新，下里实积滞。量用四两，阴数取下。
枳实 凉 酸微辛苦
《神农本草经》：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏。益气轻身。
枳实这味药用量是5枚，时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚，一枚枳实多重？如果用现在药方的枳实，5枚枳实应该不到二十克，显然这个剂量偏小了。
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载，到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实，大者为枳壳。与《开宝本草》（公元973－974年）同时代的《梦溪笔谈》（公元1086—1093 沈括）在“补笔谈-药议”中说：“六朝以前医方，唯有枳实，无枳壳，后人用枳之小嫩者为枳实，大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞痛，逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。九月十月采。
注意后面的“九月十月采”，这个时候的枳实有多大？
我特意去摘了个比较了下，比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采，一枚最少也有二十克。
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方，其中用的枳实都得用现在的枳壳。
另外大家要留意，枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药，大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸，专用于一些慢性难治性皮肤病，大家有时间可以参看下。
厚朴 温 辛苦涩
《神农本草经》：主中风伤寒头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。
性温，为使药，用半斤之大量，温通破气下滞，还能沟通阴阳。
我们来看相关的条文
痛而闭者，厚朴三物汤主之。《金匮要略》
条文非常简单，我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
《金匮要略中》有一厚朴七物汤，条文如下：
病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题，就是胀满，还不排便，不失气。用手按按肚子，他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔，是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
但这个证相对小承气汤来说，气滞胀满要重，但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
我们接下来看下一个方子
【麻子仁丸】
麻子仁（二升） 芍药（半斤） 枳实（一斤） 大黄（一斤） 厚朴（一尺） 杏仁（一升）
上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日三，以知为度。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：杏仁 厚朴
平性药：麻子仁 蜂蜜
阴性药：枳壳 芍药 大黄
四象解析法
君：大黄16
臣：枳壳16 芍药8
佐：麻子仁14 蜂蜜适量
使：杏仁8 厚朴8
大黄性大寒，且量大为君，枳壳，芍药性凉，为臣。阴性药比例明显多于阳性药，故从方子的组成来看，归入到阴旦类方中。
大黄，枳实这两味药的药症，上面讲过了，就不重复了，我们来看其他几味药。
芍药 凉 酸苦
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛利小便，益气。
主治邪气腹痛，是去血痹积聚的，解缠缚。
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀，白芍养血柔肝，这个有些臆测。
芍药以前都是野生赤芍，白芍是后来的家种品或是人工培植品种。
而白芍由于质地硬，需用水浸水煮后再切片晒干，这样就势必会使药性减低，故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
当然你要用白芍可以，但一定要用生的白芍，这个后世医家张锡纯先生用得有经验，处方多写的是“生杭芍”。
生白芍，市场上可以找到，药商们称之为“黑白芍”，价格比赤芍便宜不少，经个人验证，效果也相当好。赤芍与生白芍（黑白芍）有明显的酸楚味，而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味，明显炮制过度。
麻子仁 平 甘滋 微辛苦
《神农本草经》主五劳七伤，利五脏，下血寒气，多食令人见鬼狂走，久服通神明，轻身。
能润补津液，通肠道，解缠缚补虚，因其为五谷，药力不大，其性平，不做君药。
麻子仁，即火麻仁，其全株植物谓之麻蕡（fén ）也即现在的大麻。“生圆形坚果，中含扁平之仁，即为麻子仁，入药，其花粉即麻勃”。
蜂蜜 平 甘滋
《神农本草经》主心腹邪气，诸惊痫痉，安五藏诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。久服强志轻身不饥不老。
甘滋，养胃气津液。
杏仁 温 微辛苦
《神农本草经》：主治欬逆上气，雷鸣，喉痹，下气，产乳，金创，寒心，贲豚。
可以润肠降逆而理气。
大黄、枳实、厚朴，解决里实，大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的，解缠缚。杏仁和麻仁，则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
制药成丸剂，药性缓，寒热并用，有补有泻。润肠通便，补胃气，泄热通气活血。
我们来看条文:
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（宋247）
这条条文不太好讲，有两个难点，一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论，到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
关于趺阳脉后世说法极不统一。
看到有个足字旁，就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法，成了主流，还有人专们搞出了趺阳脉学。
另外清末民国初年的刘复（刘民叔）对趺阳脉提出自己的看法，他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多，而无一处提及“人迎脉”。
而在自序言却提及有“握手不及足，人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名（异名）。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉（趺阳脉），中部脉为太阴脉，即寸口脉，下部脉为少阴脉，即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。
我们经方家阴阳脉法，诊脉的部位，一般以寸口脉为主，兼看足部脉象，足部的脉象以趺阳脉为主。因为，手部寸口，可候上焦太阴之气，足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
手部寸口，可候上焦太阴之气，足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明，可以作为一身阴阳的统领，代表全身脏腑百骸之气。
这是个理论上的说法，因为脉象又有“全息性”，为方便起见，临床一般多选取寸口脉诊为主，有必要时，才参考足部脉象。
趺阳脉，恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过，可以理解为寸口脉的关脉。这个脉，有力的，代表中焦（胃肠道）胃气盛。脉要是沉而无力，代表中焦胃气弱，为太阴虚寒之证。
他说，脉浮涩，浮是代表阳明，他叫胃气强，这里指胃热多而胃中干。涩则小便数，涩，是偏于迟涩，微散而不流利，这是津液流失的缘故。津液流失，不入胃肠滋润，胃肠干燥而里实，大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
所以这个“脾约”就是指脾家实了，津液不化，不去润肠胃了。“属阳明”病，是个慢性的大便干燥问题。
仲景书中，喜欢借用脏腑名词。比如，对阳明称“胃”，对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上，更喜欢彼此互用。如脾家实，胃中寒冷，阳明中寒等。脾家实，说的是阳明。胃中寒冷，阳明中寒，说的是太阴。
“约”，《说文》：“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅，津液不得内入润肠，被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃，就都可以理解为“脾约”
制成丸剂，是缓治法，补泻兼施，是从根本上去治疗。所以，这个药需要久服。见效就停服的话，就不容易根治的。
脾约，要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实，病情较缓。大承气汤证是热盛里实，病情很急。
麻子仁丸主要针对津液亏虚，肠燥有热，气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
【十枣汤】
芫花（熬） 甘遂 大戟
上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱；得快下利后，糜粥自养。
汉传经方解析法
三才解析法：
阳性药：芫花
平性药：大枣
阴性药：甘遂 大戟
四象解析法：
君药：甘遂
臣药：大戟
佐药：大枣
使药：芫花
甘遂，大戟其性寒 ，芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
甘遂寒苦
《神农本草经》：主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破症坚积聚，利水谷道。
大戟寒苦
《神农本草经》：主蛊毒，十二水肿，满，急痛，积聚，中风，皮肤疼痛，吐逆。
甘遂和大戟，攻下逐痰饮，尤其攻逐热痰。同时能破气，攻逐食积，也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品，是攻逐水饮的霸道之药。
大枣 平 甘滋
《神农本草经》：主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
佐以大枣，护胃气，养津液而不伤正气。
芫花温辛
《神农本草经》：主咳逆上气，喉鸣，喘咽肿，短气，蛊毒，鬼疟，疝瘕，痈肿，杀虫鱼。
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时，还有温性，照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上，对药物的叙述，凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的，都对癌症有特效。这方子煎服法也有些特别，用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气，补津液，因为剧烈攻逐，怕伤津液。
然后要“平旦服”，也就是要早上空服，胃里排空了，服药后，药力能直接攻逐病邪，不受饮食的障碍。得快利后，要喝稀粥来补充津液。
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水，电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。
我们来看条文:
太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人袅袅汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。 （宋152）
太阳中风，汗出，头痛，发热有时，就是发热时间比较有规律，这是桂枝汤证。下利，呕逆呢，这两个症状，不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。
“表解者，乃可攻之”，说的是这种情况是有里实热了，但是要先解表，再攻里。如果先攻里的话，会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤，加半夏来解决。
还有一种情况，是表未解而先攻下，结果呢，因为病人只是里湿热，并没有结成里实大热，这样就造成了表邪内陷而水饮上逆，凝聚胸胁。
再看汗出不恶寒，这是个阳明外证啊，如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证，恩师对原条文做了修正，这样就不容易产生歧义。
修正：“太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人袅袅汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，（无大热者，此为水结在胸胁也），十枣汤主之。
心下痞硬，引胁下痛，干呕、短气，是水饮上逆结聚造成的，汗出不恶寒，是阳明外证。如果是大热的话，就是典型的阳明结胸了。
所以这里要交代一下“无大热者”，说明不是单纯的阳明热，而是还有水饮参与，是个水热互结，因此，叫做“此为水结在胸胁也”。
当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证，只是水饮更多了一些，而阳明的实热，相对轻些。
大陷胸汤也好，大陷胸丸也罢，都是有水饮参与，不过，是热象明显而已，因此，只是在大黄、芒硝攻实热的基础上，增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。而这条呢，则是阳明实热不重，是痰瘀水饮偏多了，因此，用十枣汤，专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。
十枣汤中，芫花、甘遂、大戟 ，这三味药，都是峻烈的攻下药，比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。
夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。《金匮要略》
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的：
“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”
其病机主要是个水饮很重，而上逆冲胸，导致了烦咳不止，胸中闷痛胀满，甚至咳逆不得卧，呼吸气短等。
“不卒死，”说明问题的严重性，也就是离死也差不多的类似绝症。
“至一百日或一岁，”说的是病程，三个多月乃至到一年的病程，还可以用十枣汤去解决。
这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病，一般的病，再顽固的，也没有超过3～4个月的。所以，都把超过3～4个月治疗不能痊愈的病，叫做痼疾。
病悬饮者，十枣汤主之。《金匮要略》
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的：
饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮
症状上除了咳嗽的顽固，饮逆厉害，还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了，咳嗽只是水逆所致的反应。
咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。《金匮要略》
这条条文更简单，但其病机上也是水饮上逆严重所致。
以胸水腹水为主了，咳嗽只是水逆所致的反应。因此，病情也显得迫急，必须要加大攻逐的力度了。
饮证的病机还是以寒饮为主，但十枣汤属于阴旦类方，以寒药为主，所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法，从证上来讲，为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解，就要重新辨证处方，以治其本。
这张方子，对现代医学说的癌性胸水效果很好。
后世有个方子－－控涎丹，就是这个方子的变方，疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些，少量常服，治疗一些癌症，不伤正气，疗效很好。
控涎丹
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。
甘遂、大戟、白芥子各等分。
为细末，面糊为丸，梧桐子大，每服5～10丸，临卧姜汤送下。
功能祛痰逐饮。
治痰饮伏在膈上下，忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍，筋骨牵引作痛，走易不定，或手足冷痹，或头痛不可忍，或神志昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠粘，夜间喉中痰鸣，多流涎唾。
我们来总结一下：
十枣汤这方子就四味药，甘遂善行经隧水湿，大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正，缓和诸药之烈，使邪去而不伤正。这个方子治诸饮，水结胸。
诸饮，尤其是悬饮，支饮等，逆冲于上焦，出现喘、呕眩、悸，乃至头痛、胸胁痛等，脉象多弦。
水结胸，也是结胸，是水饮更多，阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结，水热痰饮的一个证。
主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦，需要临时攻逐的系阳明证。
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者，但须辨证准确。
另外要注意逐水药的服法，早晨空腹服用。身体壮的，病程短的，可以多服一些，大泻几次，就会痊愈。身体弱的和病程久的，小量服用，微微腹泻，每天一次，坚持服用。腹泻期间，要多喝一些稀粥，晚上再吃硬饭、干饭。补充一下，麻子仁丸这张方子，在《伤寒论》的剂量枳实是半斤，大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
今晚的课就到这里，至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始，由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案，一个重症的病案。
廖X元 女 75岁
因腹痛，腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐，腹痛，腹泻，由于子女不在身边，自行煎以清热解毒的草药喝，后呕吐腹泻止，腹痛有所缓解，由于无人照顾，在家4天未进食，趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子，转至长沙，于当地社区服务站购药服用（具体用药不详）后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为：上消化道穿孔并腹膜炎、腹水；阑尾炎；心动过速，频发性房、室早博。
由于人的精神状态不佳，加上心脏不好，血糖又高。医院告之手术风险大，但估计保守治疗也不可能好，建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天，不能饮水，进食。
由于病人是本人姑母，表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。
刻诊：
患者极度消瘦，精神欠佳，神志尚清，呼吸略快，说话声音细微，四肢冰凉，微恶寒，汗出不断，粘腻而臭，口唇干裂，口渴想喝水，但没有喝，每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张，不能触碰，触之疼痛加剧，明显反跳痛，右下腹有拳头大包块，质硬，按之痛甚，无呕吐，大便约6日未解。舌质降红，干裂无苔，舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次，律不齐，基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
当时看完确实心里没底，当时请医院一做普外手术的朋友来会诊，言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
但人已经来了，就只能先让其住下来，中西医一起上。因为这种情况不能进食进水，没有营养，就算好人也会饿死，所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾，血糖太高了，但患者进一周没进食水，除了输生理盐水，要不要输葡萄糖？
后来经过考虑，还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液，其他就用盐水，加上250ml氨基酸，补钾，能量合剂，奥美拉唑，抗生素用头孢曲松，丁胺卡那，替硝唑三联。中医治疗如何？
很头痛，这种情况，穿孔肯定不能让他喝中药，要不然药液就会进到腹膜里，那就更麻烦。不用中药，刚靠输液想治疗好，也是根本不可能的。 所以考虑良久，想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时，一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊，就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒，约三到四小时一次，可以慢慢加量到15粒左右，看大便情况，如果下了就减量或是停了。
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸（大小约绿豆的一半大），两小时后服用二次用10粒，第三次服用了12粒，夜半时再服用了12粒。 早上起来，姑母言不想吃这个药了，说医院里交代不能喝水吃药，昨天吃了药，今天老想吐。 其实想吐是好事情，说明肠道在濡动。听听肠鸣音，还真能到了。我说可能会拉肚子，不着急，不想吃就先不吃了，看看反应吧。
大概到中午的样子，就开始拉，大概二十分钟到半小时一次，开始是成形的硬便，后来就是黑色的臭味很大的水泻，量很多。到晚上十点多，打了二十来次，但言轻松了很多，再按按肚子，没那么紧了，肠鸣音外面都能听到，不停的放屁，一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚，暖和了，脉也能摸到了，只是还有些不齐。
21日开始就明显轻松了，但第一天还是能拉这种黑水七八次，但人精神了些。
22号就进少量的水，到23号就开始喝少量的稀粥，肉汤。
23日去我之前上班的卫生院做复查，能自己慢慢下床走动了。检查结果不错，气体消失了，右下腹包场小了，心律虽然还有些快，但早博不明显了。电解质没有紊乱。
25号开始开汤药，用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤，银花，当归，桃仁薏苡仁，陈皮。
山银花 240克枳壳 60克 红藤 120克
山桃仁 60克干姜 45克 陈皮 120克
信前胡 60克薏苡仁 120克党参 60克
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克
中药共取 2 副水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次
从26日起减为一联抗生素，抗生素，每天输液量1000ml左右
30日停用输液，继续中药治疗。
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。
12月4日患者要求明日带药回长沙调养，处以理中汤合小阴旦汤加黄芪，当归，陈皮，生地七剂。
黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
党参 30克 信前胡 40克黄芩 20克
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克
炙甘草 30克
中药共取 7 副一日一剂,煎水内服
过春节时去长沙看望，精神很好，吵着要回乡下。
现在人又回乡下做事情去了，老人家闲不住。
在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们，也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
学习了！ 妙用备急丸？是哪个方
感恩汉传，控涎丹，学习了 脾约这个词，解释的太好了 控涎丹十枣汤，病机说的真好，以后一定会用到的。谢谢
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