高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚
蒙-包头-高海荣(573264072)21:10:37同学们好！
同学们辛苦了
人走差不多了我们就开始讲医案
空谈误国 实干兴邦。
我们理论联系实际
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
王某 男56岁 包头九原区人
初诊日期2012年11月12日
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
先发了大家辨证思考，练习处方
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
渴
溏
里虚寒六纲是哪纲
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
太阴主里虚寒，还主血啊
本案病久，已经明显伤及到了营血
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
这个是什么
是不是伤到了少阴了？
少阴主营啊
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
会影响到气机的
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
虚寒阴证的病理产物是啥
水饮
没错
饮滞
蒙-包头-高海荣(573264072)21:52:27
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
渝-平常21:54:58
太阴饮盛
蒙-包头-高海荣21:55:09
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
处方：大半夏汤（千金）
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
5剂，水煎分三服。
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
服药
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
胃气亏虚了啊
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
否则只是冬天里的一把火
再有就是气机问题
虚寒滞证，都会影响到气机
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
如大建中汤
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
如己椒历黄丸证
津血化生源泉出题了啊
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
坏了么？
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
厚朴枳壳更加强理气
本案还有一个问题，就是营卫的问题
营卫是气血之用
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
我们学过基础的都能理解这个
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
卫气营血是互相化生的大循环
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
桂枝在这里用到了5两，量不小的
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
我们来看药症
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
解肌？啥意思？
蒙-包头-高海荣22:55:54
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
表里皆有啊
一切器官脏腑又是什么
我们不要认识局限了
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
这里的营卫 也不要局限于表
里不需要卫气津液么
在表营卫不和有中风汗出
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
效果极好啊
里怎么没有营卫不和？
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
效果为什么那么好
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
为什么能甘滋？
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
身体那个部分组织不是这样？
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
是去解表发汗了么？
桂枝不发汗
没有条件不会发汗
麻黄也一样
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
高老师的这则病案，让我想起一个方子————当归芍药散。血虚水盛。温阳利水不能忘记营血的培养:D学习了，谢谢:) 精彩。。。这么经典的帖子没人顶了？感恩各位老师 学习了 :victory::victory::lol:lol:lol 又上了一课,谢谢老师:victory: 顶:victory::victory: 谢谢，收藏了。 谢谢老师。 谢谢整理,学习了. 谢谢老师！收藏了 谢谢老师 学习了 回复 信达 的帖子
谢谢老师分享 高老师讲的很好，学习了。 精彩医案，多谢分享。 信达 发表于 2013-1-15 15:32 static/image/common/back.gif
蒙-包头-高海荣(573264072)21:10:37
同学们好！
同学们辛苦了
感谢整理！
但是：
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四�胃剐海樗嫠恪；颊咭虻Ｐ母剐杭绦又夭桓以俜实缁白裳Ｎ始盎颊吒剐汉笳兔铺弁捶核崾欠窦跚幔颊咚惦涓
这里有乱码 如果有空的话希望能够修正一下 谢谢！ 对桂枝有了全面的认识，谢了:victory::victory::victory: 谢谢老师 太精彩，想学习学习 精彩讲解，老师辛苦了！