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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37/ N4 R! J- P* ~" g
同学们好！
2 |: w% p# |) ~ q# z同学们辛苦了 % P7 w- K* v+ I9 `7 J {2 @1 B( B
人走差不多了我们就开始讲医案
7 @/ g! Y0 D% r" \: Z/ t空谈误国 实干兴邦。
- O2 j6 N) }9 O1 k. ]: ?5 l我们理论联系实际
$ N+ \6 P8 J h4 B4 o+ B* X* O反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
" @1 l2 j. z5 p0 `, q# M5 K王某 男56岁 包头九原区人
3 T; A0 h8 ]8 i5 j+ w初诊日期2012年11月12日
; A( r3 I; {" ~) [" L5 f/ A病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。) Z6 }" _& d0 `6 J' u
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
3 J: j( R- a& Q舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
* g$ B2 ]$ M0 z) E3 W. [先发了大家辨证思考，练习处方( M" j) y8 _8 e
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
" x! D7 H7 f% t寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证8 @4 k3 X6 n. Q; `. ^. Y
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证: w/ _" l% P2 d' I% T( V
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
" Y: o l$ p$ O+ A2 _. x% T渴3 _5 A5 {) c& x% t
溏
1 Y; _% M: e. W3 H+ e: ]7 G里虚寒六纲是哪纲$ o. n( S- ?& ]$ T/ @
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。' M: ?8 o& a5 U. o3 l7 A
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热$ }! B: o$ j! f2 u8 b
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
7 v2 }3 `3 B6 z; q2 n' Q% w从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出5 c: C$ q2 N1 j$ g& k
太阴主里虚寒，还主血啊# V% Q8 V' T- k, Z, }+ Z
本案病久，已经明显伤及到了营血9 E- g9 |- N% K+ G
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
8 ? C1 [& { s- ^这个是什么
) L3 U) M8 \3 y* }( r是不是伤到了少阴了？: e( P6 {0 V% \) T
少阴主营啊8 M; M' n% |0 o2 T8 M+ P9 A" h
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
. L4 A$ h6 M, N# x+ {/ K那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
) e3 {2 g: b7 ]( S9 Y2 i9 Z会影响到气机的: D8 x3 B& F0 o0 @. }+ z# A
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足5 W" M! C5 g' L
虚寒阴证的病理产物是啥
% Z9 G3 n- l. K) P. v, @1 y& ?水饮
5 B/ t# F: G* j# K没错5 P2 c+ g- ^. K" h
饮滞
( U2 Q& ?, M; w& e6 j# a3 Z: `; [蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
. M( [3 P8 m# j: u6 [4 e饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
+ l+ i; L1 b: d! I0 E本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
3 n5 }1 C1 F% n: A2 C; v3 U身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
4 a8 W' }8 ^( W) l7 R( F1 g Q渝-平常 21:54:58! @$ j7 G5 L. c! E$ M+ g8 l
太阴饮盛* ?5 v, e+ a, `* H/ g
蒙-包头-高海荣 21:55:09
( T* I* K2 i N( S# ]" n$ v那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
. L8 [: U% p( W, B那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
8 b) c6 g q* N6 }3 A8 ]上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
1 D% H+ E$ Q7 [( _3 b六纲辨证：太阴少阴阳明合病。- B0 T R, t' y; {$ t
处方：大半夏汤（千金）
3 A/ I, Y5 R* P9 o, Z" @旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克* I( r( ? C4 B8 R5 ~/ s, I
5剂，水煎分三服。# l6 Y6 H/ `9 u, l. H' i5 a. O
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。: D$ L* S2 h! _0 `. `9 |; z# ]2 y- ~6 u
服药
7 n0 Y; P; I0 G8 F2 i2 Z二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
9 U$ `1 a8 y7 T8 q5 q( B. I三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。 R- c4 e* ~) H V# u. t
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。 x' q. O6 p6 W3 a( ^
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
. W5 U4 w' k2 x0 P2 B虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
1 a9 Z! Z. g4 t7 U7 a( r- ?大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治1 Y7 ]: I, D5 @' V" ?2 g
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
2 D, D: E% e' W/ i1 {% A7 [4 r" U阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
4 z# S1 N2 y4 f& M胃气亏虚了啊2 c7 e% \' |5 F! ]
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
0 u* I6 l- u i/ w8 F6 P否则只是冬天里的一把火, V8 b9 Z' p4 {
再有就是气机问题% G9 k, q( p$ N; e& f3 v
虚寒滞证，都会影响到气机
- \/ n C7 n# l( b( a; l9 `0 J尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集# F& `% k4 E2 R# C3 h
如大建中汤
3 |. W% M0 \9 O大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
8 U8 ?9 F& A5 P; q: V本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是; O6 c2 [# C( J; p4 H
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦8 x* H% ]) w& T' X% u7 Q" B# K
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
+ u5 S5 m, U' c; I如己椒历黄丸证
3 t ?1 h c& w5 F8 z3 m津血化生源泉出题了啊
1 L x6 V* m6 S$ `, @% b所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
; y T7 p y$ B& H1 \' k7 D' n坏了么？0 ~5 d/ V3 f- {
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
8 Y8 {8 y5 V2 `所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
& x9 u- {2 l( v5 r8 X' s厚朴枳壳更加强理气
" M+ s: L. v( I4 R本案还有一个问题，就是营卫的问题& H& f7 T3 S+ Y$ [! x
营卫是气血之用
9 X9 s7 G/ J& n. ~是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
% w+ N& K5 [( Z2 F) Z9 t5 P" J我们学过基础的都能理解这个0 \5 c' I, F' r) X
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
4 ?1 j$ m6 S6 H+ I. X卫气营血是互相化生的大循环: @; ^, Z$ z' q; N; ~7 j
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
2 @! q, {# J2 t8 n否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
/ E- }* p" k( N. @. X大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习' M8 h4 M* ]4 b0 D
我们只简单讲讲这里用到的桂枝2 w" Y( z* M3 \7 H' t. \
桂枝在这里用到了5两，量不小的
1 O y4 w2 _4 E1 \- _' z那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
7 u( C: B o; [9 d j/ h我们来看药症& O1 c6 O8 P7 A
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）: f' B9 I2 g9 D! Q, U* n, q2 @" f
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气& r' b* A! K1 K
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功* L6 b- f( J* Y$ D+ }( l8 L Z
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。$ E9 h8 r5 H- J, D- \
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:216 B. ^1 b" p- I; Z; d
解肌？啥意思？
5 e, K, l$ A; ~* }; U+ p" F蒙-包头-高海荣 22:55:54' V6 ~( b7 Z+ @7 O4 y; c3 R
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
. M- P2 S, }( R肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。" t+ R! n) G h5 S) {& U
表里皆有啊% b; L7 x, h1 m k. r, Q0 C
一切器官脏腑又是什么
; l: }5 Z. y4 n我们不要认识局限了
& G9 Q6 i0 X+ ^/ F% Z那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
2 G# j* n2 T+ g# B8 O“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题! G8 ]+ I5 W$ g q* Q
这里的营卫 也不要局限于表. x v# @5 l8 w0 h& |. \" {9 g5 P }6 A
里不需要卫气津液么: \ R0 q. w$ G9 m
在表营卫不和有中风汗出
; L ?" Z/ w, q% j! O; O寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
9 [+ t3 I: f4 Z/ C结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤( u) m1 ~% X9 ?% V- ^6 H- W
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。0 ]$ y9 T0 W3 p) h( I( a
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
2 K8 |5 n) L+ H% y* h桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
' O( A0 p; K2 j8 D, {$ J效果极好啊
( N( d! a/ n1 @ p$ ~4 ^" E- A里怎么没有营卫不和？
3 r2 ]2 {4 E6 x* ]5 ]- E昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
2 _0 t+ h7 \7 S) v, T( [' F9 @+ M, q" v效果为什么那么好4 e5 ]/ n! S$ g; s& H
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
/ n% l+ ^; s9 A( b: b枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。: P! j7 ~7 z+ c2 k H- M' A
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
2 S3 ?9 Q: Q1 M8 t0 ~- l2 F为什么能甘滋？
6 I; h' j- K: o4 M' F- M表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了- P! M! V. Q1 h. @; v- \, F, `" o D
身体那个部分组织不是这样？ Q( y1 B$ ~0 |& t
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
: b: W- x/ B$ Z. o* G% a4 l" C9 `9 R2 p5 S师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
' r# F- f% E1 ~' z5 N+ F* f6 o是去解表发汗了么？3 n6 E+ M) ~9 U8 w
桂枝不发汗
8 L+ S' m5 T7 I6 t2 p, T' b. l没有条件不会发汗
- e, c7 m' i7 I- p" |1 ]$ s( _麻黄也一样# g( |) G7 U, G E
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
. N# r0 x! h& s; h9 E: k今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
Y, \- @% \; e/ S |
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发表于 2013-1-15 23:32:18
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