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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
- ~% |5 R4 k9 N+ H6 p# P同学们好！ w" e7 |! i C& f
同学们辛苦了
. T7 E( }- f6 y2 ]/ O8 r8 [6 h8 _人走差不多了我们就开始讲医案 / Q9 Z. i7 l7 N5 k5 @% v+ g6 O
空谈误国 实干兴邦。) b5 c. w' u8 ]8 c+ G9 P
我们理论联系实际
3 {- S0 m& N: Y9 S! T! W反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案$ [$ V! `& a% ^3 g/ O K
王某 男56岁 包头九原区人* L z9 _& l8 n3 `/ j5 ?
初诊日期2012年11月12日
* N L; a: T) q4 l- E; t: k病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。+ y: ]4 T# m$ T# j* n
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。0 ?% Q. c7 m0 L5 _; F. F3 L
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
: u4 v9 r" C" K( F3 V' E. w先发了大家辨证思考，练习处方; _) H( [2 _6 @0 v. E3 `0 u3 S
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
' J, {, G* C, b7 I寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证( u2 R5 [& Z/ H% W
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
% e7 ~" P) s8 H, w- m* a疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
4 U( Y: p4 C- Z5 M) W( x渴" x" O+ w& ]5 s" |
溏
6 I5 f/ h0 H U2 [- @里虚寒六纲是哪纲0 c# T* z/ m8 u% ^- V0 D$ \
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。6 h# K, B8 T$ w( W$ c( v* o
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
2 V, E' G! o$ r+ q* d时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
( S [0 D+ Q0 P* B从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出& c9 E$ a6 R( O# l U
太阴主里虚寒，还主血啊: ]$ Z1 h+ q4 w( d; F
本案病久，已经明显伤及到了营血
O _3 c9 X, G% ^+ I4 U0 m腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
3 V" v6 X3 J9 O7 H这个是什么* j/ W( D8 K, O4 b; V! y
是不是伤到了少阴了？
D/ X+ ?+ m, _3 j% j' Q少阴主营啊0 O8 [+ ~; A1 I @
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重- j' l) T' S% M h7 ~9 @
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
* H3 x: {) M6 A3 o会影响到气机的7 ^$ \: I( q8 o W# h
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
+ K- O! b* p" \9 G$ N2 @6 L- G9 G' f虚寒阴证的病理产物是啥; ]. l1 r6 z/ P- g( y+ \# F
水饮) j( f2 K! ^" C2 Q$ m+ e. b
没错
* W" ?, i( z5 F+ `饮滞" ~6 U/ _0 F( c' h
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
% I' h/ t2 s9 R) L! I# Y饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
' ~1 }: @8 O3 ?" c) U# s8 f( C6 K本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？6 _/ Y/ w- m' F, Y- ?) W) r2 p
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
[3 N# ^; k* |1 {$ R/ S, o2 j6 n渝-平常 21:54:58: I" w% E0 W- H1 R
太阴饮盛
) q/ G. S/ }" K) \蒙-包头-高海荣 21:55:091 q) e* X+ T' H% L
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
/ D* `: m2 H# R& v那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
% ^8 m. x* o+ V上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰" U/ f! q- ]( T8 B5 b; B
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。- g2 S& r% F2 J( ^0 E2 {( ~3 T9 @4 @
处方：大半夏汤（千金）! r+ Z, c! _9 d
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克- K: |9 Y9 Q) |- @, b" ?& t/ E5 p
5剂，水煎分三服。
" p' q c+ @1 T% j5 f0 e# P患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。; ~ I! v8 a6 w
服药
- J E2 Z5 x7 t& @8 ?) s- R9 m2 O二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
i/ `, F5 F) ~三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
7 f5 Y* {3 P- X X4 E. O近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
/ n9 p; i7 e$ v: ]一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况/ I3 N: h/ u. e8 M$ _
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
3 K* a( z2 E% X0 e. v大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治# V# C0 e' U5 U# ~1 _
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题' J% w4 y/ b: c$ [
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存6 R. c) o* P% e8 u4 l9 f# P# d
胃气亏虚了啊
) `$ u0 |0 m) W5 {利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及- C1 B3 m; S* H# f( [4 G' C
否则只是冬天里的一把火 H( d- C p, H' P+ ?
再有就是气机问题* F K: F2 _. i( o W
虚寒滞证，都会影响到气机6 U3 J* M* R N9 w" `
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
% H# q, d0 b; @- q* H8 |如大建中汤- B' W5 e8 U7 }7 m8 \
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。 m4 Z5 k7 U9 X! K( x* M \
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是( @4 k/ a6 i2 Y. N% {
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
& L* Q2 C- W5 u4 J! h& m# s2 k下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
, o, I& | ? Z& G! f$ k" e如己椒历黄丸证/ {. D7 x% `4 y* T9 g+ K0 f6 G
津血化生源泉出题了啊5 w: f5 L. K) X- @# K8 o- t3 U
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮$ a8 i V3 T8 T$ b7 s& O; i: Y+ i
坏了么？# Z5 Z# }7 \9 u% ]* f5 r
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复# {6 g- A& N7 x, {8 g' ]" n
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足+ f8 q9 j' t5 k: Y
厚朴枳壳更加强理气8 j0 t# Q& x! f% I$ k* W
本案还有一个问题，就是营卫的问题2 b B: w3 s& ~% T6 E; b; a
营卫是气血之用1 o. n& }3 y) Q# C. ~0 m( X) p
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
9 t( a$ _( ~6 o( c8 q$ R7 D5 u" W( k我们学过基础的都能理解这个6 B; c1 B6 P+ T1 k# ]
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
0 r1 Q" h" b$ s+ t. e: j卫气营血是互相化生的大循环* L( P, f0 d' I1 l
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济: ]1 b; d% n* p4 ? R
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
* L/ i# K5 Q: J" @大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习/ b" R& f% n4 k3 |; U8 T' o
我们只简单讲讲这里用到的桂枝' X: y `3 |2 Y
桂枝在这里用到了5两，量不小的0 ?: ^# _% o9 G" w
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
( Q" M5 C! A v; c我们来看药症0 U7 l5 ^2 `, v1 d1 B n' @, [
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
6 o8 p% o0 B q. N我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
( _) _# k6 t6 O! l粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
/ J3 t' T7 K0 W: d8 v桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。. m# t! B/ B- P, s
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
4 N8 n& t9 ?- P" p* g解肌？啥意思？8 K, J/ x8 s# j. D5 j8 k( r
蒙-包头-高海荣 22:55:54
% k) A% \" m) s& @$ [9 e H0 D7 C这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
6 Y! y- {) O4 c肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
: y; i" ?- n0 y' w1 f表里皆有啊( W9 y" D- A- A$ I- S! P# _
一切器官脏腑又是什么
) [6 d1 O% _9 W我们不要认识局限了6 m% }6 l R: o' X) z" \& M$ Y
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。! U9 c2 e s4 Q' Z# P! h
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题, I4 s% Q# y* y% W( q$ m/ G! k7 u
这里的营卫 也不要局限于表' ]7 z, a& d) Y. n& o) e) _) O
里不需要卫气津液么
" h0 A9 d# C$ u& N9 e在表营卫不和有中风汗出) t: _. {8 Y5 ~/ ~& {4 Y4 T/ c. }" v
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。% M5 k0 i- U. s3 {9 F9 ~) _! `
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
4 O7 z2 H$ O- B! b结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
3 ]$ k# H8 b( z' E6 Z# Y& F结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
5 G# i/ i3 c: S k桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
7 c x, W. h6 H( \5 [* u% i- p; a效果极好啊
" a# M8 |5 m6 @2 [里怎么没有营卫不和？" \2 F/ l4 W s) h3 _# L
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
4 C$ T* v# k8 e. x4 |/ T% X- ~效果为什么那么好
) ]5 r& M2 N/ n$ T4 I“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样! [5 v/ m3 d4 w! ?8 b/ T0 [
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。0 d$ Y, v" D6 K+ D* Q/ o
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外: }6 J) l2 `( H% Y
为什么能甘滋？
( G. p+ ^) E+ f) X7 ]表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了1 Y; w; D* n' K
身体那个部分组织不是这样？
# c. y) X! \- F- ~麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
- P8 j* d0 K& B# q师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
6 t* X/ [3 l. T' a/ q" G, {3 s是去解表发汗了么？' O, f6 h" A, A7 f$ n- g1 a
桂枝不发汗
4 s( w2 W3 z1 l没有条件不会发汗
7 k0 \9 D p, H/ d+ l麻黄也一样6 b& }( @& A* y# x7 r1 I8 U8 O4 R
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
1 }, `) q# p) p今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。2 C: q e7 o8 o8 E w9 \
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发表于 2013-1-15 23:32:18
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