------为亲人求诊----整理贴
首先感谢许家栋老师不厌其烦指出我问诊单的问题。患者前日体温又低温转为37摄氏度。出汗已经不是冷汗。上次化疗后也是这样一个情况。所以我从新填写了问诊单
问诊单
姓名：邹翠云 性别 ： 年龄：60 婚否：已婚 民族：
长期居住地：唐山 职业：农民 单位：无
出生 1940年10月18 曰
病史采集时间： 2010年6月19 病史陈述者：代诉
发病时间：2010年3月
身高：155 体重：70kg 血压：120-80体温：37 心率：88
主诉： 脚心烦热，，盗汗，睡眠轻，一夜能醒10来次（有十几年历史）
今年3月经检查发现患有卵巢癌，3期，在今年之前症状曾是五
心烦热，今年开始，只有脚心热。
患者自述不觉身热，但患者儿女反映，患者皮肤发烫，冬季穿衣少却不怕冷。 在西医化疗后热象在化疗后几天有所减轻。（化疗反映很大）
现病史：2010年3月经西医发现患有卵巢癌，程度三期，由于患者比较乐观，切癌症反映并不明显，患者家属采取保守治疗，不进行手术，目前只进行了两次化疗。与患者交流，患者十几年来五心烦热。
既往病史：患者有轻微脂肪肝
父亲得胃癌去世
个人史：曾有过吸烟史，偶而会吸烟。喜欢辣食，酸食。性格外向，性急。家族史：没有遗传病
（家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.）
对何种药物过敏：
服用激素史：无
手术史：2010年4月做过腹腔镜探查手术。
一、神色寒热
神志清醒稍有疲倦和烦躁 化疗之后疲倦加重面色黄 脸色晦暗
不恶寒十几年的五心烦热去年开始发现手心热不明显脚心热明显
（二）汗出情况
平时宜汗出，活动后尤甚。睡时汗出。
（三）疼痛情况：
1、疼痛的部位：下腹部（左中右）轻微疼痛
2、疼痛的性质：○隐痛。
（四）其它部位情况：
1、心胸情况：胸闷稍有运动气喘
2、腰背： 在检查出卵巢癌之前的一年时间身体减减沉重 不想运动
经过西医的化疗 以及抽取腹腔积水等治疗后身体沉重略有减轻
3、小腹：膨隆
4、腿： 站立觉累
5、足：热
6、其他：由于体胖 上楼既喘
（五）、饮食、口味情况
1、饮食：、饮食还算不错 只有化疗后的三四天不想吃饭 之后食欲不错，喜欢吃凉，酸，辣，
2、口味：患者自述口味正常
3、口渴：不口渴
4、口感：口感正常
（六）二便情况
1、大便：大便每天一次。稍有排便不畅 但患者反映不粘腻，不密结（我感觉患者关于大便不畅的原因没有提供清楚）。
2、小便：小便色黄。喝完水后很快就想小便。夜起小便二次。
（七）睡眠情况：
1、失眠：病人不宜入睡。睡后易醒，醒后再难入睡。时时惊醒。恶梦（有时会从梦中惊醒）。
2、晨醒后：早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
3嗜睡：不嗜睡
（八）劳逸、情志情况：
1、劳逸：身体肥胖。容易疲劳。困倦乏力。 动则气喘（上楼或跑步时）。平时不爱活动。喜欢坐着或躺着。
2、情志：自制力差，遇事冲动、易怒。性格外向，乐观开朗。
（九）月经带下情况：绝经
3、胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）
有三个孩子 ，无流产，
（十）舌诊情况（有数码相机者请上传舌苔照片）
1、舌体：舌体湿润舌态偏瘦小
2、舌质：我觉得舌头颜色淡红 可能有一点不明显的偏紫
3：舌苔：舌苔厚。白腻苔上有浮黄。
（十一）脉象：
每分钟88次到90次左右轻重取 皆有力 脉宽 粗，我感觉是弦脉。(我刚刚接触中医，不知是不是紧脉呢？）
（十二）发病规律情况：
1、病情无规律 由于患者性格马虎 我对问诊患者，其反映喝完水后很快就想小便。存疑。
故再次询问患者及其子女，患者并不是喝完水马上想小便。
小便黄，夜间小便两次左右是正确的。 :handshake 等许老师 桂枝30 生白芍30 炙甘草30 生姜30 大枣40
龙骨30 牡蛎30 栀子3淡豆豉50 黄柏20
炙甘草10
四剂
水煎服只取首煎分三次饭后服用。 老师方子里炙甘草30 ，又有炙甘草10，重复了吧？ 老师方子里炙甘草30 ，又有炙甘草10，重复了吧？
漫步 发表于 2010-6-27 10:06 http://www.zhongyi999.com.cn/bbs/images/common/back.gif
是的，谢谢漫步，
去掉那个10克的炙甘草就行了，
看来夜深疲惫有关，合方时重复了。
桂枝30 生白芍30 炙甘草30 生姜30 大枣40
龙骨30 牡蛎30 栀子3淡豆豉50 黄柏20
四剂
水煎服只取首煎分三次饭后服用。 本帖最后由 肖童 于 2010-6-27 15:53 编辑
桂枝30 生白芍30 炙甘草30 生姜30 大枣40
龙骨30 牡蛎30 栀子3淡豆豉50 黄柏20
炙甘草10
四剂
水煎服只取首煎分三次饭后服用。
许家栋 发表于 2010-6-27 00:27 http://www.zhongyi999.com.cn/bbs/images/common/back.gif
凌晨了，还在为论坛的求诊者开方，赞叹:victory: 感谢许老师:handshake 本帖最后由 mac100 于 2010-6-29 01:13 编辑
桂枝30 生白芍30 炙甘草30 生姜30 大枣40
龙骨30 牡蛎30 栀子3淡豆豉50 黄柏20
这里 栀子3是不是写错了？是不是30?（肥栀子十四五个，30差不多吧？） 桂枝30 生白芍30 炙甘草30 生姜30 大枣40
龙骨30 牡蛎30 栀子3淡豆豉50 黄柏20
这里 栀子3是不是写错了？是不是30?（肥栀子十四五个，30差不多吧？）
mac100 发表于 2010-6-29 01:10 http://www.zhongyi999.com.cn/bbs/images/common/back.gif
栀子是30克，少打了一个0，
这里合了个栀子豉汤，
谢谢mac100，
桂枝30 生白芍30 炙甘草30 生姜30 大枣40
龙骨30 牡蛎30 栀子30淡豆豉50 黄柏20 :handshake哦 收到 许家栋老师能分析下用药思路吗？
以下是个人见解，希望老师们指正：
一、很典型的少阴病，桂枝汤症（汗出）。还有点阳明（舌苔厚。白腻苔上有浮黄。）
少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。
二、疑问：
1、小便黄？
2、脉象：轻重取皆有力，脉宽粗，我感觉是弦脉（是静坐5分钟后所取脉象吗？）
三、个人认为还应再问一下：想喝热水还是冷水。
四、少阴、阳明，可否用黄连胶汤？ 想喝冷水 舌苔厚。白腻苔上有浮黄。小便黄.脉象：轻重取皆有力，脉宽粗，我感觉是弦脉.脚心烦热，患者十几年来五心烦热。盗汗，睡眠轻，一夜能醒10来次.稍有疲倦和烦躁.平时宜汗出，活动后尤甚。睡时汗出。
想喝冷水。
从以上是否可以断为阳明热症？ 就一个病案略谈刘氏经方一脉的辨治思路：
患者此时的主要矛盾是个属厥阴的中风证，细分析一下，里面存在这样几种情况：
1、阳明热证，故见脚心烦热盗汗眠差皮肤发烫喜凉食冷饮小便黄不恶寒（冬季穿衣少却不怕冷）；
2、少阴本病与少阴中风，故见失眠易醒烦躁汗出面黄晦暗无华喜卧；
3、太阴外证与轻微里证，故见汗出身重胸闷气喘轻微腹痛；
4、伤津液证，故见大便轻微不畅烦躁疲倦等。
舌润瘦小色淡红偏紫舌苔厚白腻苔上有浮黄，脉象有力有弦紧象的舌脉辨证资料也正支持这组症状；
上述辨证思路及依据见刘师《<金匮要略增补>师承课堂实录》一书第一、二章。
这组是个属病，属厥阴中风证，五证中的烦证痞证为主。
这是五证和六纲的辨证，
下面接着辨方证：
选择本案这个厥阴中风的方子必须符合这个规律：在清阳明热的同时，要兼顾少阴和和太阴的兼证，还要能补津液；
我们来看这组合方：桂枝加龙牡汤+栀子豉汤+栀子柏皮汤；
桂枝加龙牡汤：脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙牡汤主之
栀子豉汤：76． 发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；
77．发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。
78．伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。
221．阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦（公对切）反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。
需要说明的是，桂枝汤本来不是单独为太阳中风而立法，六纲中，除了阳明的中风证不能用桂枝汤外，其它五纲皆可以随证施用，中风证没有不伤津液的，而桂枝汤就是补津液的祖方，特别这个桂枝加龙牡汤，更是为太阴厥阴而立法，除了补津液，还可以去风邪而固里；去风邪而可以止邪汗，固里而可以敛精，还能安神定魄；再就是为了弥补桂枝加龙牡汤对治阳明的不足，故而又在栀子豉汤方证的基础上加上了个栀子柏皮汤来对应阳明热。
再接着还要辨药症，这才是完整的刘氏经方一脉的辨治过程，方证没包涵的就来看一下药症是不是可以兼顾：
白芍主邪气腹痛
大枣主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重。
炙甘草主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍气力，。
龙骨主心腹鬼注，小儿热气惊痫，小儿大人惊痫瘨疾狂走，心下结气，不能喘息。
牡蛎主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气。
显而易见，补充上这些药症，我们就可以看出，这组合方已经完全可以对应上述症候了，也就不需要加减了。
所以说经方一般不轻言加减，不是呆板笨伯，而是已经圆融无漏。
再用五证来对照校对一遍：
烦证——酸苦除烦，治宜酸苦，佐以辛甘，守于清收。诸栀子豉类则之；
痞证——苦辛除痞，佐以咸酸。治宜辛苦，佐以咸酸。守于清温。诸泻心类则之。
（苦辛咸酸正是这组合方的性味，合方后此方也就具有了泻心类方的特点，这些要圆融的看待，而不要胶柱鼓瑟。）
经过五证治则的校对，可见五证六纲方证药证是非常契合的，只要药物纯正，如理如法的服用，是良效可期的。
这就是我目前所理解的刘氏经方一脉的辨治过程，希望与大家共同研究进步，共同弘扬刘师的学术，为仲圣继绝学，为万世开太平。
另，ymljd001学兄提出的黄连阿胶汤也是靠谱且有一定深度的，但是在下以为缺点是一者不能对应厥阴中风这个纲证，二者本案是以伤津液为主，而黄连阿胶汤是以伤津血为主了，在病位上比本案还深一些，在缺乏以津血耗失为主证的情况下，可以暂时作为后备的方案。 多谢许老师！这个医案，刚开始，我也和大伟私下分析过，他用的是黄连阿胶汤，我认为栀子汤类比较合适，也分析出了属厥阴，但具体到方证，却开不了方，这便是差距！
开了方，再来一条一条分析为什么这样用药，这样的好老师，天下难找！真是三生有幸！ 看了许老师的分析，心悦诚服！
看来用方的精确除了对方证的熟练掌握，更重要的是严格按照刘氏经方一脉的辨治思路分析，我辈还需要长时间的磨练！ 向师兄学习了！ 师兄分析很是仔细，希望大家都好好读几遍，这是许兄晚上12点多历经一个多小时严谨思考回的帖子，我等学习之时要恭恭敬敬，好好珍惜机会。
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