堂主评一则小柴胡汤误治案

小水

彰机堂主
今天，看了一下论坛的一个帖子，是“wei.xu”网友转帖的，“小柴胡汤的应用”。搞得那么复杂，可以说是在应用小柴胡汤的时候是根本就没有得其要领、内涵本质。
加上今天偶看了一下姜宗瑞先生（就是网名“沙丘沙”）的使用小柴胡汤的一个案例，发现其也不得要领，更没有经方的理论体系及框架。要不然，也不会错的离谱。


姜宗瑞先生的医案如下：
患者，男，58岁，本村人，1993年3月13日，不慎风寒、感冒发热，服西药汗出热不退，迁延八九天，证见：体温37.5，头痛头晕，苦口，欲呕吐，舌尖红，脉弦，用小柴胡汤1剂，服后汗不出，热不退，体温38，腹泻每日3-4次，无里急后重，脉浮紧而数。


彰机堂主

发热、头痛头晕，苦口，欲呕吐，舌尖红，脉弦。
这个是一诊的情况。


风
柴胡证，好像没有错


彰机堂主
初看一下，确实是“小柴胡汤证”！
其实根本就不是的。
按照《伤寒论》中的提纲，往往不少人使用了小柴胡汤。其依据可能是：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。（263）
呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）

这些基本上就是“条文主义”或者“本本主义”了。是黄煌的那一手，并非经方辨证了。

彰机堂主
要知道，患者一诊的情况，需要分析的话，就需要具备几点：
1、经方六纲理论架构。
2、六纲排序问题。（这个在《金匮增补》中有的。）这里使用的一个排序就是：
太阳-少阳-阳明
3、脉象问题。

彰机堂主
要知道，在六纲架构及其排序，你就会发现少阳本病之前还有一个提纲证，就是“少阳中风”，这个证候，其描述如下：
少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊，脉弦。小柴胡汤类为主。
看了一下，这个少阳中风证是不是和姜宗瑞先生的医案毫无关系。
并非如此，因为又陷入条文了。

彰机堂主
要知道，六纲皆有表证，而从六纲排序来看“太阳-少阳-阳明”，少阳中风是在“太阳-少阳”之间的，形成“太阳-少阳中风-少阳”的排序，这只不过是少阳中风的其中一个排序而已，还有可以将少阳中风独立出来，形成如下的排序：
                 少阳中风
      太阳  -   少阳  -  阳明

就是由太阳传至少阳中风后，就进入阳明（阳明中风或阳明里证）了  。这些传变临床是显而易见的。从这里可以看出“少阳中风”的临床表现的多样性，以及其并病性质。
回过头来，说“太阳-少阳中风-少阳”的排序。
居于此，那少阳中风除了表现出少阳的“阳热证”，多见脉弦、口干、口苦、心烦之类，还可以见到类似于太阳纲的临床表现，最多见的就是：鼻塞、粘涕，头痛。
至于发热，可有可无。

彰机堂主
如果按照少阳中风证的体现来看，就算姜先生犯了“条文主义”的错误，但是应该是使用小柴胡汤而药到病除才是，不可能发生变证的。
这是因为不识经方还有一个方证，那就是“柴胡桂枝汤”方证了。
这个方证，刚好是在于太阳与少阳中风之间。
然而柴胡桂枝汤方证与少阳中风证两者非常相似，有联系，但治疗上有区别。
如果区别，关键在于对太阳纲证及少阳中风证的判断。但我在临床上抓住2点判断：
1、对太阳纲证的判断，其主要症状就是发热（恶寒）、脉象(浮脉、浮紧脉)、头痛。只要具备这三者，或者具备了三者之二。我就断定这个患者有太阳纲的存在，不是单纯的少阳。
2、判断少阳纲的情况：除了少阳八证之外，还可以根据“少阳中风”的提纲证来，同时还可以根据少阳中的“阳热证”来看：口干、心烦。
只要具备了这三种情况的其中之一，我都会判定有少阳的存在。

综合上面2点，加上上面论述的“少阳中风”证的情况。
使用柴胡桂枝汤就变得明朗了。
所以，姜先生的那个医案，一诊应该是柴胡桂枝汤证，并非是小柴胡汤证。

龙__潜
柴胡桂枝汤
桂枝 黄芩（一两半） 人参（一两半） 甘草（炙，一两） 半夏（洗，二合半） 芍药（一两半） 大枣（擘，六枚） 生姜（切，一两半） 柴胡（四两）
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
相关条文：
146．伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。


彰机堂主
柴胡桂枝汤证中的太阳纲表现要比少阳中风证的要明显些。
这个是很微见的。
尽在对经方理论学术体系的掌握、框架的建立，以及辨证丝丝入扣。
辨证的过程，就是运用这些来扒皮削骨的，这样才能见真


彰机堂主
甲流的这段时间，我遇到了不少发热病人，他们很多都是惊人的相似，但是认真辨证起来，并不是这样简单的，而是有的是柴胡桂枝汤证，有的是小柴胡汤证。
都是3剂痊愈，有的是1剂痊愈的。


风
辨证精确，立效


彰机堂主
辨证一定要仔细，看书一定要思考，并结合临床，才有所得。
回头说说吧。
柴胡桂枝汤证和少阳中风证是很微妙的。一定要明白其区别和联系啊。
还有那个脉象问题

wei.xu

感谢堂主的开示, 启迪后学, 受教了. 拜读学习中, 有一点疑问, 请老师前辈解难.
1. 本病初诊是否兼有太阳证? 由于四诊信息不全, 诸如有无恶寒, 脉弦是否兼浮等? 没有症侯群的支持.
2. 本病初诊六纲是否为少阳太阴(外证和饮)? 堂主诊断为太阳少阳合病的“柴胡桂枝汤”方证, 怎样和太阴(外证)鉴别? 如果兼有太阴外证, 也是用柴胡桂枝汤, 但六纲的病机就不同了. 单纯的太阴外证有恶寒, 不发热,没有汗, 肌肤表寒, 身重,烦疼,口干不欲饮,舌质和苔没有热象(刘师课堂实录p237). 但合病可能就复杂了. 从服小柴胡汤1剂后的反应, 汗不出，热不退，体温38，腹泻每日3-4次...., 是否反证本病初诊可能系太阴了? 不能理解的是姜宗瑞先生是张大昌前辈的弟子, 初诊竟然不问大便干或塘, 有无口渴, 欲饮水或不欲饮水. 如果便塘,口不渴, 不欲饮水. 显系太阴了, 可能就是柴胡桂枝干姜汤证了.
谢谢!

张界锋

辨证一定要仔细，看书一定要思考，并结合临床，才有所得。很精辟，学习了。

医者仁术

如果首诊确为太阳少阳并病或单纯少阳病，用小柴胡汤应该可以对证的。用小柴胡汤后出现热不退表未解反而下利的症状，说明首诊该是少阳太阴（中风）证。这也证明了刘师所以阐释柴胡桂枝汤为太阴（中风）少阳合病方证的正确性。
一诊后患者出现腹泻脉浮紧而数，似乎已是太阳(表)阳明太阴（里）合病。脉浮紧而数，如果是无汗恶寒热利，可以是太阳阳明合病的葛根汤证。但患者有汗出，且下利无里急后重，该是太阴的寒性下利。可以是太阳阳明太阴合病的黄连汤证么？与师兄及同学探讨。

鸡屎白

学习了！

zhongyi999

姜宗瑞先生的医案如下：
患者，男，58岁，本村人，1993年3月13日，不慎风寒、感冒发热，服西药汗出热不退，迁延八九天，证见：体温37.5，头痛头晕，苦口，欲呕吐，舌尖红，脉弦，用小柴胡汤1剂，服后汗不出，热不退，体温38，腹泻每日3-4次，无里急后重，脉浮紧而数。

评：
1、症状搜集不全，很不严谨，更不负责。难以明确辨证。
2、方证不相应，因此出现了问题。
3、无法评论。

彰机堂主

感谢堂主的开示, 启迪后学, 受教了. 拜读学习中, 有一点疑问, 请老师前辈解难.
1. 本病初诊是否兼有太阳证? 由于四诊信息不全, 诸如有无恶寒, 脉弦是否兼浮等? 没有症侯群的支持.
2. 本病初诊六纲是否为少阳太阴( ...
wei.xu 发表于 2010-2-7 06:26

你的第一个问题，我在上面已经将过了。
你好好看看。
非典型证候比典型的多的。

第二个问题，就是对于一诊的时候是否存在“饮”。
这个是比较关键的。因为临床中，不少太阳纲的患者或多或少都存在着水饮。也有很多热不退的病人也是因为存在水饮。
至于这个病案，按照当前的四诊资料，是看不出水饮的存在的。至于一诊的“弦脉”，我表示怀疑有误，
很大的可能是“紧脉”，很多人是“弦脉”和“紧脉”都是分不清的，从二诊的“浮紧而数”的来看，
除了可以看出患者还存在发热之外，还可以看出患者一诊的极有可能是“紧脉”。当然只能是个推断了。
那一诊是不是少阳太阴（中风）合病？这个不能成立的。
不能看到柴胡桂枝汤就说是太阳少阳或者是少阳太阴，因为桂枝汤非为太阳中风独设，也不是为太阴中风独设。一定要辨证。
首先看看太阴中风，其提纲：
太阴中风，四肢烦疼，恶风重而汗出，身重。或微发热，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。 或欲嚏不能，脉浮弱。甚则风水血痹，脉微。桂枝黄芪五物汤类为主。
这个太阴中风证，分为几个要点：
1、四肢烦疼；2、汗出，身重；3、脉浮弱
以上三者，见到2点就可以判断。就需要使用桂枝汤。
如果出现风水血痹，脉微。就要使用桂枝黄芪五物汤类。
这个是典型的太阴中风的判断法，当然临床还有不典型的，在这一则医案不管典型还是不典型的太阴中风都是不存在的。
所以一诊只是太阳少阴（中风），之所以出现二诊的情况，是因为误诊为单纯的少阳病，这就误了。


关于太阴外证的论述与诊断，可以参考这一帖子：http://www.zhongyi999.com.cn/bbs/viewthread.php?tid=7400&extra=page%3D1
http://www.zhongyi999.com.cn/bbs/viewthread.php?tid=5775&extra=page%3D1


至于二诊问题，就是一个葛根汤证。
经过一诊的误治之后，形成葛根汤证。

医者仁术

谢谢师父和堂主师兄分析。继续深入学习。

温针灸

柴胡桂枝汤
学习，理解了。多谢分享。

wei.xu

感谢老师前辈的解难, 把后学带到六纲辨证更深更细微处，再次受教了， 谢谢老师!
冒昧，还有一点疑问，提出讨论，请老师解难。
（1）一诊最大的可能是不是太阳伤寒少阳中风，葛根汤合小柴胡汤证，而不是柴胡桂枝汤证吗？ 证据是：服小柴胡汤后发热无汗，反证一诊时就无汗或汗出不彻（症状搜集不全，只能推断了）。小柴胡汤可使上焦得通，津液得下，胃气以和，ji然汗出而解。即使不解表，也不至闭表。而且服小柴胡汤后不能汗出而解，反使津液得下成为下利，更反证聚（闭）在表位的卫气津液不能通过汗出排邪，胃气津液只能借着药力下走使聚在上焦的津液下行，并通过下利来排邪。二诊的脉浮紧而数， 一诊的脉弦（老师也推测应为紧之误，或浮紧弦兼有），也支持是太阳伤寒，合用桂枝汤有无犯实实之戒？
（2）一点建议，一点期盼：老师前辈能佛开设一个专栏，从历代，尤其近现代医案中选出六纲辨证失误，或不准确，方证不相应的经方个案，评析归正，还原仲师手段，不仅启迪后学，而且拨乱返正，弘扬经方一脉！
错误之处，请老师前辈批评指正！

彰机堂主

这个病人本来一诊之前就已经有汗出了，你怎说是太阳伤寒？

还有，这个病人之所以服用小柴胡汤病不除，是因为辨证错误。

冷建波

此贴很好 慢慢体会中····

田皓云

学习了，精准的辩证，也要有完善的理论框架支撑

ljcsss

辨得真好！

mac100

拨云见日！真是解惑授业者也！

eukijohn

精彩！学习了！

psq

谢谢，学习了！

小处学医

慢慢的了解中,成长中

小处学医

再看....
柴胡桂枝汤证中的太阳纲表现要比少阳中风证的要明显...GOOD...

太阳  柴胡桂枝汤证   少阳中风   少阳本纲...            

谢谢堂主






有太阳了...也有

小处学医

三看....更明白了....再次感谢...