【学习总结】《金匮要略》方证鉴别

wei.xu

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小水

胸痹短气心痛

胸痹概念：1、论曰∶胸痹之病，令人心中坚满痞急痛，肌中苦痹绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛 ，手不得犯，胸中愊愊而满，短气咳唾引痛，咽塞不利，习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐， 烦闷，自汗出，或彻引背痛，不治之，数日杀人。（千金）

脉象病机：2、师曰∶夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。

方证		病机		辩证要点		治法			组成
瓜蒌薤白白酒汤证（轻）		寒饮凝滞中下，上焦阳气不通，心脉痹阻		脉：寸口脉沉迟，关上细紧弦 主症：喘息咳唾，胸背疼痛，短气		开通寒痹，清胸中郁热			栝蒌实（一枚，捣） 薤白（半升） 白酒（七升）
瓜蒌薤白半夏汤证（重）		寒饮上逆，痰浊雍塞较盛，胸中痹阻		瓜蒌薤白白酒汤脉证+更表现出喘息不得平卧，心痛撤背表现明显		通痹降逆，清胸中热，宽敞胸膈			栝蒌实（一枚，捣） 薤白（三两） 半夏（半斤） 白酒（一斗）
瓜蒌薤白桂枝汤方证		寒饮实邪雍滞上逆，胸中气血运行不畅		瓜蒌薤白白酒汤脉证+心中痞（胸中及胃脘部痞塞不通感），胁下气逆上冲心胸		通滞宽胸，降逆除满			枳实（四枚） 厚朴（四两） 薤白（半斤） 桂枝（一两） 栝蒌实（一枚，捣）
人参汤方证		胸痹病情稳定后的善后之方							人参 甘草 干姜 白术（各三两）
胸痹轻证（短气为主）	茯苓杏仁甘草汤方证	饮阻中上。气滞不畅	偏于饮阻		胸中不通，而以胸中气塞短气为主要特点		降逆除饮，散郁降气	茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）
	桔枳姜汤方证		偏于气滞				通气降逆，化饮泻气	桔皮（一斤） 枳实（三两） 生姜（半斤）
胸痹急证	薏苡附子散证	阴寒凝滞不散，胸中痹阻不通			胸痛突然呈现阵发性发作	温阳通滞，宣散水气		薏苡仁（十五两） 大附子（十枚，炮）
心痛	桂枝生姜枳实汤方证（轻）	寒饮冲逆，心不得养			心胸痞满憋闷不舒。心中虚闷发慌，疼痛绵绵	发散降逆，消痞和中		桂枝 生姜（各三两） 枳实（五枚）
	乌头赤石脂丸（重）	阳气衰微，阴寒痼结			心痛撤背，背痛撤心，痛势急剧无休止，甚者伴有四肢厥冷。冷汗出，面色白，舌淡胖紫暗脉沉紧甚至微细欲绝等阳微阴盛的危侯	温阳逐寒，止痛救逆		蜀椒（一两） 乌头（一分，炮） 附子（半两） 干姜（一两）赤石脂（一两）

4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。

6、胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。
7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。

8、胸痹，缓急者，薏苡附子散主之。
9、心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。
13、心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。

小水

奔豚气病

奔豚气病：1、师曰∶奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。

方证	病机	辩证要点	治法	组成
奔豚汤证	冲气上逆，气血不和	气上冲胸，腹中疼痛，寒热往来	养血利水降逆，清热散气和中	甘草 川芎 当归（各二两） 半夏（四两） 黄芩（二两） 生葛（五两） 芍药（二两） 生姜（四两）甘李根白皮（一升）
桂枝加桂汤证	误汗上焦空虚，下焦冲气上逆	气从少腹部上冲，直至心下	散表以通气降逆，补津以调和阴阳	桂枝（五两） 芍药（三两） 甘草（二两，炙） 生姜（三两） 大枣（十二枚）
茯苓桂枝甘草大枣汤证	误汗上焦空虚，下焦水饮内动	肚脐下筑筑动悸，欲做奔豚	和中治水，散表平冲	茯苓（半斤）甘草（二两，炙）大枣（十五枚）桂枝（四两）

2、奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。
3、发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。
4、发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

小水

腹满

虚寒腹满：1、趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必（下部闭塞，大）便难。两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。

实热腹满：3、病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。

鉴别点	虚寒腹满证	实热腹满证
主证	腹部胀满时减，复如故	腹部胀满无已时
舌诊	舌质淡，多齿痕，苔薄白	舌质红，苔黄厚
脉诊	脉细虚，弦迟	脉滑数
腹诊	按之不拒，喜温喜按	按之通，拒按
病机	里虚寒，水饮内生，气机阻滞	实邪积滞于内，气机闭塞不通
治法	温通	寒下

小水

       腹满里实四证

方证	病机	辩证要点	治法	组成
厚朴七物汤	表证未罢，邪热入里，壅滞于肠道	腹满发热，饮食如故，脉浮数	双解表里	厚朴（半斤） 甘草 大黄（各三两） 大枣（十枚） 枳实（五枚） 桂枝（二两） 生姜（五两）
厚朴三物汤	实热内积肠腹，气机壅滞，胀重于积	脐腹部痞满胀痛，便秘为主要表现	行气除满，泄热通腹	厚朴（八两） 大黄（四两） 枳实（五枚）
大柴胡汤	病邪在里，并及少阳	心下满痛，往来寒热，心烦喜呕，脉弦有力	和解少阳，通下里实	柴胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（半升，洗） 枳实（四枚，炙） 大黄（二两） 大枣（十二枚） 生姜（五两）
大承气汤	燥屎内结，阳明热实。	腹满不减，痞满燥实俱全	峻下热实，荡涤燥结	大黄（酒洗，四两） 厚朴（炙，去皮，半斤） 枳实（炙，五枚） 芒硝（三合）

8、病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
9、痛而闭者，厚朴三物汤主之。
10、按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
11、腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。

小水

          虚寒腹满


治疗总原则：6、腹满时减，复如故，此为寒，当与温药

方证	病机	辩证要点	治法	组成
附子粳米汤证	真阳不足，寒饮内盛（冲逆或者下利）	腹部胀冷痛，痛如刀割状，腹胀得温则减，胸胁逆满，呕吐腹泻，苔白腻脉沉迟。	温阳化饮，和中缓急	附子（一枚，炮） 半夏（半升） 甘草（一两） 大枣（十枚） 粳米（半升）
大半夏汤证（千金）	阳虚寒饮内生，气血凝滞不通	腹中胀满疼痛，得温则减，可伴有呕恶，眩晕心悸等饮逆之象，严重者出现四逆，口干不欲饮水等	温阳化饮，行气除满，温通血脉	半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
吴茱萸汤方证（千金）	胃气虚寒，寒饮上逆	腹中冷胀，逆满胸胁，恶心呕吐不欲饮食，舌淡苔白腻。脉象沉弱或弦	温中下气，降逆除满，养胃和中	吴茱萸 半夏 小麦（各一升） 甘草 人参 桂心（各二两） 生姜（八两） 大枣（二十枚）
大桂汤方证（千金）	虚劳，中焦胃气不足，水饮上逆胸膈	胸膈腹部满闷虚胀不舒，恶心眩晕，心悸呕吐等	温补中焦。鼓动正气，降逆除满	桂心 生姜（各一斤） 半夏（一升） 黄芪（四两）

12、腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
14、治久寒胸胁逆满，不得食。吴茱萸汤方。（千金）
15、治虚羸胸膈满。大桂汤方。（千金）

小水

寒疝腹痛

方证	病机	辩证要点	治法	组成
大建中汤方证	寒实结聚，弥漫三焦	呕吐不能饮食，由腹部至心胸阵发性痉挛性疼痛，不可触近，可兼有手足逆冷，下利等，舌质淡有齿痕，苔薄白，脉沉伏等	温阳建中，驱寒止痛	蜀椒（二合，去汗） 干姜（四两） 人参（二两）胶饴一升
赤丸	阳虚寒饮结聚，血脉阻滞不通，阴阳不相顺接	腹满痛，肢体厥冷，伴有寒饮上逆之恶心呕吐心下悸动，舌淡齿痕。苔白腻，脉沉细而迟	回阳散寒，温通降逆	茯苓（四两） 半夏（四两，洗，一方用桂） 乌头（二两，炮） 细辛（一两）上四味，末之，纳真朱为色，炼蜜丸如麻子大，
当归生姜羊肉汤方证	虚弱体质，内里虚寒，血脉不通	正虚失养，腹中冷痛，绵绵不休息，引及胁肋部，并伴有经脉拘急，手足冰凉	补虚驱寒，温通养血	当归（三两） 生姜（五两） 羊肉（一斤）
大乌头煎方证	阳虚阴盛，阴寒结聚，气机闭塞	发作性的绕脐剧痛，伴有四肢逆冷，冷汗淋漓，，发作时脉象由弦紧变为沉紧	破沉寒痼冷，温通经脉，缓急止痛	大乌头，五枚，蜂蜜煎
乌头桂枝汤方证	阳虚失展，血分滞涩，表里俱寒	大乌头汤证得基础上出现身痛，而且肢体麻木不仁	破沉寒痼冷，温通表里	大乌头，五枚，蜂蜜煎，合桂枝汤
大黄附子汤方证	寒饮内盛，水不化津。实邪雍滞	胁下偏疼，便秘腹痛，发热，脉象紧弦，手足不温，舌淡，苔厚腻	温里散寒，通滞止痛	大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
温脾汤方证	阳气不足，寒邪中阻，血脉不通	便秘腹痛，绕脐不止，肚脐下绞痛，手足欠温，脉弦沉迟，苔白	温阳通脉，和中缓急，攻下冷积	甘草 附子 人参 芒硝（各一两） 当归 干姜（各三两） 大黄（五两）

10、心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
11、寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。
12、胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
13、寒气厥逆，赤丸主之。
14、腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。
15、寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺、诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
20、治腹痛，脐下绞结，绕脐不止，温脾汤方。（千金）

小水

宿食

脉证：

1、脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。
2、脉紧如转索无常者，有宿食也。

方证	病机	辩证要点	治法	组成
大承气汤证	饮食不节，食积化热，雍塞不通	症：腹满，烦热，恶心呕吐，食欲不振，可兼有下利。舌：舌淡红或红，苔黄厚垢腻。脉：滑数，寸口脉浮大有力，重按虚，尺脉无力	荡涤宿食	大黄（酒洗，四两） 厚朴（炙，去皮，半斤） 枳实（炙，五枚） 芒硝（三合）
瓜蒂散	饮食不节，宿食初停胃脘	胸部胃脘痞闷不舒，温温欲吐，恶心嗳腐吞酸，脉紧	涌吐实邪，和胃开结	瓜蒂（一分，熬黄） 赤小豆（一分，煮）

5、脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
6、下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。大承气汤方。
7、宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。

冷建波

谢谢 很实用 很好

ljcsss

好帖，学习中，感谢

漫步

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yadi

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乡村中医

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psx3095

《<伤寒论>师承课堂实录》出版了！
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合气道

收藏了，谢谢

eukijohn

好东西，谢谢分享，学习了！

asd96

非常好，如果再配以相关鉴别的医案就更完美了。