中医传承论坛病案讨论修整集(26)食不下

袁超明

食不下

091214

经方学子：患者男,42, 身高：170cm，体重：55kg,

主诉：食不下，疲乏无力，怕冷10年。每与冬季加重。
个人史：平素有慢性胃病（胃溃疡），嗜好烟酒。
药物过敏史、服用激素史、手术史：无。
问诊所得、舌象、脉诊：
神志清醒。精神呆钝。精神疲惫。面色黄。面色枯涩。恶寒。畏寒:近火、加衣被可缓其寒。冬天特别怕冷。平时不出汗。中上腹部疼痛。中上腹部疼痛。小腹胀痛。食欲不振。饮食喜温、热。食后头晕，口淡乏味。口酸。口粘腻。口干。大便二天一次。大便偏干。小便数，但不畅。小便时涩痛或余沥不尽。少梦（偶而做梦、醒后记不清楚）。早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。困倦易睡。饭后神疲困倦易睡。身体消瘦。困倦乏力。腰膝酸软。动则气喘（上楼或跑步时）。平时不爱活动。喜欢坐着或躺着。自制力差，遇事冲动、易怒。舌体湿润。舌质淡。舌苔白。舌苔腐腻。脉玄细涩，两尺无力。
我辩为少阴 太阴里虚寒方用四逆汤+真武汤+猪苓汤。各位老师给说说吧。

龙__潜：为什么用猪苓汤？
经方学子：小便时涩痛或余沥不尽吗？
医者仁术：有呕吐 手足冷么？
经方学子：没有呕吐，手足时冷时热。
医者仁术：小便颜色？
经方学子：微黄，喝水后是白的，但他不喜欢喝水。这个病人是不是不能用猪苓汤？
脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）
医者仁术：用肾着汤替代猪苓汤好些。
燕子：用五苓散，或苓桂术甘汤。
医者仁术：患者没有渴证。
燕子：有呀，口干。
燕子：五苓散加肾着汤加当归芍药散加四逆汤怎么样，请师兄们指点。
经方学子：他不喜欢喝水。
医者仁术：真武汤+肾着汤 +当归四逆汤。
龙__潜：我认为热象不是很明显，可能改为肾着汤比猪苓汤好。
.学生.：我猜乌梅丸+吴茱萸汤+苓桂术甘汤。
经方学子：肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜苓朮汤主之。

医者仁术：患者已经一派阴寒，再发展会出现厥阴证了。当归芍药散有些寒凉了。
九天：此乃少阴太阴同病。
燕子：面色黄，枯涩，有血亏不养肌腠。
医者仁术：患者已经出现手忽冷忽热，太阴少阴虚寒很盛，再发展就会是厥阴病。
经方学子：用四逆汤+真武汤行吗？
燕子：有四逆汤呀？
医者仁术：肾着汤也可以治疗小便的问题。
九天：小腹胀痛，食欲不振，口淡乏味怎么办？中焦运化不开，如何运药？
经方学子：患者应该是饮盛津亏血亏的表现。
燕子：当归芍药散治小腹胀痛，食欲不振，口淡乏味怎样？
九天：中上腹部疼痛。小腹胀痛。食欲不振。---太阴之为病，腹满而痛，食不下.......
困倦易睡，小便数，但不畅，脉弦细涩，两尺无力。--少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
抓主证。重纲领。
医者仁术：当归四逆汤+真武汤+肾着汤（已含四逆汤）。
九天：上贴合方对太阴病的治疗未妥帖。理中汤与真武汤肯定少不了。困倦易睡。饭后神疲困倦易睡。身体消瘦。困倦乏力。腰膝酸软。动则气喘（上楼或跑步时）。饭后神疲困倦易睡，动则气喘（上楼或跑步时）。
医者仁术：虚寒而且不渴，未吐下，人参似乎不合证。
旷野：我也赞同附子理中汤加真武汤。
医者仁术：手足忽冷忽热。再用寒凉会真寒假热，逼阳外出了。内虚寒不渴未吐下，人参不该用。这里虚寒很重了。手忽冷忽热可以算厥了。再发展可以是属厥阴病了。
超明溯源：手足时冷时热有规律吗?
经方学子：没规律  。
燕子：这里有饮盛血亏。
超明溯源：真武汤证有,四逆汤证也有。猪苓汤不适合.。里虚寒,是对的.，胃气更虚.。但也有里实,血脉不通,大便二日一行,而干。
经方学子：小便时涩痛或余沥不尽，这是津血不足造成的吗？
超明溯源：小便时涩痛或余沥不尽，可以是水饮不化气。主要还是以虚寒为主。
经方学子：应该怎么辩证用药？
超明溯源：真武汤是个蒸化机,可以使这个水饮化开。胃气很虚,少不了人参。腹痛,还少了芍药。里有实，虚实都有。
超明溯源：真武汤+四逆汤,用得很好。但还是不足。加上个附子汤就好多了。胃气虚了,要用人参来补.里有血脉不通,大便微有实,要用芍药来通。
经方学子：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）是这条吗？
医者仁术：学习了。
超明溯源：要看方剂的组成,是否适合那个症状。三个方子加起来,再看看.再分析一下,是否对证就知道了。
经方学子：我现在方证意识提不高，有什么办法吗？
超明溯源：伤寒的方子,不是专为每条条文的证候而设的,比如桂枝汤,他不是专为太阳中风证而设。其它纲的中风证都有用到桂枝汤的机会。具体还是要辨病位,病性,病态,更要对每个方剂的组成了解,再加上对神农药症的熟悉,灵活的运用。
经方学子：谢谢超明老师。看来我还要好好看书啊，懂得太少那。
超明溯源：（医者仁术：再发展可以是属厥阴病了。）仁术兄说得很对。有向厥阴发展的趋向。大便要是再干硬,加上冲动,易怒,手足时冷时热.很有可能就会传变为属厥阴病。现在已经是趋向于了。
经方学子：是不是柴胡桂枝干姜汤证？
超明溯源：要看传变后的症状表现才能定。
医者仁术：总结：单纯里虚寒不用人参，但在里虚寒的基础上津液伤的多了，或由于伤津液而影响到了津血的生化胃气虚重可以在四逆汤基础上加人参。又长知识了。

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(袁超明)修整.
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wei.xu

是否有麻细附证? 少阴寒太阴饮. 请老师开示.

袁超明

2# wei.xu

少阴寒,太阴饮是对的.
麻细附证,是少阴伤寒比较重,比较突出时就要考虑选用了.
如果这个病人,恶寒严重,近火也觉得冷得历害,还全身骨节疼痛,腰背痛,头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，咳喘，脉微细，或微浮细紧。但欲寐.上面症状具体百分之七十了.麻细附证就成立了.

此病人,所表现的虽然是少阴寒证,但同时也有太阴寒饮.方证上四逆汤和真武汤就可以解决了.这个病人不但有少阴太阴病,还有一点阳明的参与.看它大便二日一行,大便偏干,冲动,易怒.这也是津液不足,里有实,腹痛也是经脉不通而痛.胃气也虚得历害.是个虚实都有的病证.
要是单纯的里虚寒得严重的病人,芍药则宜去之.

心心

老师们分析的很精彩啊

qwerty231

学习了。。。。

guodaifu

学习了

刘守峰

师兄分析的太好了，学习了。