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发表于 2008-11-18 13:43:40
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体质的思考
李小荣
说明：本文为08年《全国经方临床提高班暨学术交流会》提交论文。
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=3102
体质的思考
李小荣
一、体质的概念与构成
体质的概念是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，是人类在生长发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征，表现为结构、功能、代谢以及对外界刺激反应等方面的个体差异性，对某些病因和疾病的易感性，以及疾病传变转归中的某种倾向性。它具有个体差异性、群类趋同性、相对稳定性和动态可变性等特点。这种体质特点或隐或现地体现于健康和疾病过程之中。（1）
体质的构成有形态结构、生理功能、心理状态三部分。（2）体质的形成决定因素包括：先天禀赋、生活工作环境、生活状态（含生活习惯、饮食起居、营养锻炼）、年龄、性别、情感、地域及气候、病史及治疗、社会地位及社会环境等等。
二、中医体质学的文献复习
《管子·水地篇》：“越之水浊重而泊,故其民愚疾而垢”。
《吕氏春秋·月令》： “轻水所多秃与瘿人”，“重水所多尰与躄人”，“甘水所多好与美人”，“辛水所多疽与痤人”，“苦水所多尪与伛人”。
《灵枢·阴阳二十五人》篇：简略。
《灵枢·寿天刚柔篇》：“形有缓急，气有盛衰，骨有大小，肉有坚脆，皮有厚簿”。
《素问·徵四失论》指出：“不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明。”
《素问·经脉别论》说：”诊病之道,观人勇怯、骨肉、皮肤。能知其情，以为诊法也。”
《素问·疏五过论》说：“圣人之治病也，。。。。。。从容 人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理。审于分部，知病本始。”
《素问·通评虚实论》指出：“消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人则高梁之疾也。”
《素问·风论》：“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风，或为偏枯，或为风也，其病各异，其名不同。”
《素问·六元正纪大论》曰：“太阴湿化”，“太阳寒化”，“少阴热化”，“阳明燥化”，“厥阴风化”。
《灵枢·五变篇》说。“一时遇风，同时受病，其病各异。”
《诸病源候论·疮病诸候·漆疮候》：“漆有毒，人有禀性畏漆，但见漆，便中其毒。喜面痒，然后胸、臂、胫、腨皆悉瘙痒，面为起肿，绕眼微赤。若火烧漆，其毒气则厉，著有性自耐者，终日烧煮，竟不为害也”。
三、医圣仲景的体质观
1、《伤寒杂病论》中有“强人”、“盛人”、“羸人”、“尊容人”、“失精家”、“亡血家”、“冒家”、 “喘家”、“呕家”、“淋家”、“疮家”、“汗家”、“黄家”、“衄家”、“支饮家”、“湿家”、“风家”、“中寒家”、“酒客”等体质状态的描述。
2、《伤寒论》第7条中“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。第131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸”。
读匡调元先生的《中医体质病理学》很受教益和启发。第7条是六经病的总纲，阴阳即是指人体体质之阴阳。“发于阳”抗病力强，邪从阳化，故发热恶寒；“发于阴”抗病力弱，邪从阴化，故无热而恶寒。131条述结胸与痞都因太阳病误下而致，但同属误下，其坏病缘何不同？系因人之体质不同所致。“病发于阳”指胃阳素盛之体；“病发于阴”指胃阳素来不足者。“实则阳明，虚则太阴”！所以阳者治当用硝黄的大陷胸丸、阴者救当用泻心汤的参草枣。这两条聚讼千年的条文如从体质角度来解析则顺理成章！《伤寒杂病论》中记载了大量的误治救逆的条文方案，从体质来理解其失治误治后的变证坏病则更清晰明了。
3、《金匮要略》中，“主之、亦主之”式的条文均可从体质差异的角度来理解。
“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人汤亦主之”。
“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。
“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”。
“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。
“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之”。
4、太阳病有表虚、表实之分；阳明病有阳热的白虎承气系列证与虚寒的吴茱萸汤证；少阴病有寒化热化之别；少阳病中有兼夹阳明实热的大柴胡汤证与兼夹太阴虚寒的柴胡桂枝干姜汤证； 396条的“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”。与397条的“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”。等等，均与体质有异相关。
四、后世重体质而昌“从化”学说（质化）
1、刘完素的“六气皆从火化论”、“五志过极皆为热甚论”皆为重体质之论。
2、《格致余论》说:“凡人之形,长不及短,大不及小,肥不及瘦,人之色,白不及黑,嫩不及苍,薄不及厚;而况肥人湿多,瘦人火多;白者肺气虚,黑者肾气足,形色既殊,脏腑亦异,外证虽同,治法迥别也.”
3、明薛己对内科病症多用四物、四君子、六味、八味等补养脏腑气血阴阳之方，可能就是从调理体质入手治疗的。
4、《医宗金鉴》云：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然?推其形脏原非一，因从类化故多端，明诸水火相胜义，化寒变热理何难，漫言变化千般状，不外阴阳表里间。”
5、清石寿棠：“六气伤人，因人而化，阴虚体质最易化燥，燥固为燥，即湿亦化为燥；阳虚体质最易化湿，湿固为湿，即燥亦必夹湿。”
6、《外感温热篇》“吾吴湿邪害人最广,如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也,治应清凉,然到十分之六七,即不可过于寒凉,恐成功反弃,何以故也?湿热一去,阳亦衰微也;面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可就云虚寒而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也.须细察精详,方少少与之,慎不可直率而往也.”
7、华岫云论及湿病之辨证论治时提出:”治法总宜辨体质阴阳,斯可知寒热虚实之治.若其人色苍赤而瘦,肌肉坚结者,其体属阳,此外感湿邪必易于化热;若内生湿热,多因膏梁酒醴,必患湿热湿火之证;若其人色白而肥,肌肉柔软者,其体属阴,若外感湿邪不易化热,若内生之湿,多因茶汤生冷太过,必患 寒湿之证.”
8、清代钱潢说：“受本难知、发则可辨、因发知受。”其病发者，必是由内外因结合而发且是以内因为主导的。临证有“同病异治”和“异病同治”，何由如此，体质之故。
五、体质辨析与方证辨治
体质辨析，我觉得这是中医诊疗的核心技能！体质的判断界定因素包括：先天禀赋、体型体貌特征、心理行为特征（含对各种刺激的反应、性情、气质）、生活工作环境、生活状态（含生活习惯、饮食起居、营养锻炼）、舌像脉像及腹证特点、年龄、性别、病史和治疗及疾病易感性、疾病传变转归的倾向性、家族史等等。“病之阴阳因人而变”、“邪气因人而化”的着眼点是人、是强调病证由这个人的体质状态所决定的！不同体质在同一疾病中的表现、治疗和预后是不同的。例如黄疸有热重于湿的茵陈蒿汤证、有湿重于热的茵陈五苓散证、还有寒湿无热的茵陈术附/理中汤证。感冒因体质差异，临床上可碰到适合麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、葛根汤、麻黄附子细辛汤、藿香正气散、新加香薷饮、银翘散的。所以说个体体质差异决定了中医的个体化治疗方案。再比如食物忌口，同一食物各地有多种认识，其实还得看具体的病人：阳气不足湿停者宜鸡而忌鸭；阴津亏虚火旺者宜鸭而忌鸡；不必争论鸡是否为发物，曾有一老妪手臂疡疮久不愈合嘱食黄芪炖鸡得痊。病因是作用于人体方得于发病；方药治疗亦是作用于人体方得康复；病情发展与抗病修复亦是由人体状态左右的！所以，我们必须紧紧抓住体质状态这一关键，调整、改变当前状态，顺应人体态势充分调动人体自然疗能。记得是97年吧，有一在浙江温州务工的男性青年，诊为肺结核慢纤空洞型化疗半月人更难受而返家来诊：消瘦身倦乏力、纳差便频稀溏、胸闷咳嗽痰少、精神萎顿气短、身高体瘦、脸色黄黯少泽、舌淡苔薄白而润、脉细而软。当即嘱停抗结核化疗药，与小剂参苓白术散用生晒参7剂就改善症状，后守方共进3个月得愈。个人体会到慢性病、衰弱性疾病当从中焦入手，以人为本认病为标弱态体质健壮则病自去。辨证论治之道是发现并助长人的生生之气，“有胃气者生、无胃气者死”卓具慧眼！深感东垣确为临床高手、《内经》专家，学习李杲脾胃学说临证获益良多。把握好了体质状态，即可对该态疾病倾向进行预估，临病辨证时对把握方证、指导忌口、实施调体等一以贯之，能提高辩证的准确性、诊病断证的速度以及临床疗效！现代中医药研究中常提到某方某药有双向调节作用，这种认识个人认为是错误的，因为这种结论它离开了机体，抛开了体质状态而论，其实方与药是作用于人体，作用于某种体质状态下才得出相应观察结果的。这种误论在中医学中很普遍，成为了“中医没有可重复性”的诟炳。
体质辨析是临床辨证之基础，是前提，更是总抓手！传统的辨证候只是从当前的横断面上截取诊断依据的，如果从纵向体质这个大范围深背景来看待，则获取的诊断依据就很丰富而且证据更客观、具体、直接，这样能准确无误地把握病症及其方证。方证辨治之证，是高效、安全使用方药的证据之义。胡老有“辨方证是辩证的尖端”之论。而体质就是最重要、最全面、最可靠、最直接的客观之证！苏南伤寒名家朱莘农先生有句名言对黄煌教授影响至深：“医道之难也，难于辩证，辩证之难也，难于验体，体质验明矣，阴阳可别，虚实可分，病症之或浅或深，在脏在腑，亦可明悉，而后可以施治，此医家不易之准绳”！我非常赞同黄煌教授所倡导的紧扣方、人、病将体质辨析与方证相结合的高超技艺！近来学习这种思路并运用于临床取得了一些疗效，略举两例如下：
案一为痛风性关节炎：李l，男，46岁，干部，2008.5.22初诊。右内踝关节肿痛渐剧2天。近5年来尿短，大便日行4-5次，质稀舒畅。睡眠偶有心悸，盗汗。体壮形胖，酒渣鼻，颜面黄暗有光泽。舌质红苔厚腻浊黄而润，脉细沉弦有力。腹膨园隆而软，按之尚有底力。素嗜烟酒及辛辣炙烤。其父有痛风史。去年体检有高血脂，今晨查尿酸高达3413、3umol\L。选五苓散合四妙散。处方：茯苓20g 生白术10g 猪苓15g 炒泽泻24g 桂枝6g 黄柏10g 生米仁30g苍术9g川牛夕30g X5剂代煎。另服秋水仙碱2天再接服2天新癀片。5.27 二诊：右踝关节已不痛、右踝稍肿。大便一日3次转坚，尿长，天热汗多。舌质偏红苔厚腻淡黄而润，脉沉弦有力。肋下及心下压之不适。与大柴胡汤合五苓散。处方：柴胡15g黄芩12g 法半夏12g 炒只实10g赤芍18 g 大黄12g 桂枝6 g 茯苓12g 炒苍术10g 猪苓12g 泽泻18 g生姜3片大枣3枚 X5剂代煎。6．3．三诊，右踝关节未再痛、关节肿全消。大便质稀日2-4次，尿短。右肋下及心下按之稍感不适。自诉肚子软了、小了。脉右略弦、左沉取无力；舌淡红苔薄黄腻。大柴胡汤合四妙散加滑石。处方：柴胡12g黄芩9 g法半夏9g炒只实9g 赤芍12 g大黄6g 黄柏9 g炒苍术6g川牛膝18g 生薏苡仁30g滑石15g 生姜6片大枣3枚 X6剂代煎。6、11复查血尿酸已正常。嘱咐节欲慎食！（按：黄煌教授总结的五苓散方证表述为：“平时食欲旺盛，但多吃常腹泻，或大便不成形，容易疲乏，大多缺少运动，且多见于中年男子，高脂血症和高尿酸血症患者多见五苓散方证。”并提出临床只要出现口渴、小便不利、舌体胖大、边见齿痕者均可考虑使用五苓散。对于此类体质状态的脂肪肝和脂肪瘤我用散剂装胶囊获得过很好的疗效！）
案二为大柴胡汤治慢性胆囊炎、胆囊积液：李xz，48岁，某单位副职，08.5.12初诊。反复脘胀不适数年，再发一周，二便平。形体壮实偏胖,腹园饱满，腹肌稍紧。右肋下及心下按之不适。舌质红苔黄腻润。有右肾结石及绞痛史和急性阑尾炎阑尾切除术史。B超示：胆囊积液。与大柴胡汤。处方：柴胡15g 姜旱半夏9g 炒只实9g 黄芩9g 赤芍18g 酒大黄9g 生姜3片 大枣3枚 X6剂。之后两次电话复诊，共进19剂。其中酒大黄因大便性状变动剂量9g、6g、9g。6月3日复查B超示：胆囊积液消退，胆囊壁稍毛糙；肝脾胰超声未见明显异常。大肝功能、血糖、血脂四项均在正常范围。脘胀不适消失。腹诊：腹肌较初诊松、右肋下及心下按之无不适、左肋下按住吸气时有不适感。舌淡红苔中略厚白腻；脉左弦稍滑右小弦。与小剂量大柴胡汤8剂。服完后服大柴胡打粉装胶囊调理体质。
六、感悟：临证治病当因人而宜、相病而定、随证治之！
1、因人而宜主要是判定体质状态，就是先思量该处方是否适合这种体质状态的人。如上案中的大柴胡汤就是根据黄煌教授应用大柴胡汤的经验：“体格壮实；多有胰胆病史；多诉上腹部胀痛不适；按压上腹部及肋下有肌紧张，有的有明显压痛，有的仅为抵抗感或不适感；舌质多坚老，舌苔厚；可伴见抑郁、焦虑、失眠”。判为大柴胡汤体质而取效的。
2、相病而定就是强调辩证要与辨病想结合才能提高疗效。请看下案：曾JH，女，60岁。胸胁满胀连及两肋下5月余，伴见背酸痛、腹胀、哎气、口苦夜甚。口干饮温，大便稀溏日2－3行，乏力、耳鸣、眼黑发朦。纳眠尚可。形体中等偏胖、肤色黯黄少泽。心下及两肋下压之疼痛拒按。舌淡润苔白略厚，脉略弦稍细。考虑为柴胡桂枝干姜汤证，开6剂。二诊：诉口苦失、口干减，余症同前。追诉询知有胃炎病史，偶有哎气返酸、恶心及胸骨后微灼感。舌暗淡质偏嫩苔薄，脉同前。心下及两肋下仍压之疼痛拒按。改半夏泻心汤合小陷胸加味，4剂药后其症若失。初诊据 “口苦、便溏、胸脘胁肋或胀或痛”而投柴胡桂枝干姜汤。 按刘渡舟老经验用柴胡桂枝干姜汤三大主症即口苦、便溏、胸脘胁肋或胀或痛，但不效，后查资料复习见还有一句话：“遇肝胆疾病或慢性结肠炎或糖尿病患者”。原来刘老早就摸准了疾病谱！
3、随证治之即方随证变，一是强调病证是动态的；二是说明体质是相对性的稳态，但也是会变的！
这篇思考是粗浅的，不当之处，欢迎商讨！意在抛砖引玉。
参考文献：
【1】：靳琦编著，《王琦辨体-辨病-辩证诊疗模式》。北京：中国中医药出版社，2006
【2】：同上
说明：本文为08年《全国经方临床提高班暨学术交流会》提交论文。 |
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