请大家讨论关于28条条文中去桂的问题

独活寄生汤

28  服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利,桂枝去桂加白术茯苓汤主之.

到底是去桂还是去芍,想听大家的高见.

独活寄生汤

个人见解放在后面,以示后学无狂妄自大之意.不一定正确,如错的请高手斧正.

头项强痛,翕翕发热,无汗,虽像表证,实非表证,太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒.此处的症状没有恶寒,重点的着眼处在于无汗,为何无汗?既然没有恶寒,他就不是太阳伤寒.他由于心下满,微痛,小便不利,胃中有停饮,津液不输表所致.体表津液不足,组织干枯,不能滋润体表而致头项强痛,翕翕发热,无汗.虽无汗,但不能发汗,就连桂枝都不能用,所以我认为应该是去桂为是.但胡老讲解中以去桂为误,这一点我不敢认同了.

飞龙在天

经过一年多的学习，可以肯定的说：是去芍药。

一年前我们对这个问题曾经进行过讨论，有兴趣的可以看看这个帖子：
http://www.zhongyi999.com.cn/bbs ... age%3D11&page=2

飞龙在天

胡老的原文：
28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。
这个桂枝去桂呀，这个桂也可疑，在《医宗金鉴》他改芍药了，我认为这是对的。因为他这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该桂枝去芍药，我们经常用也是桂枝去芍药。我认为《医宗金鉴》还是对的，这个书错字有的是。象头前那个脉洪大，那肯定是错的。这段书主要注重这个仍字，他这个病呀，根本就不是桂枝汤证。他根本就是头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，根本就有这个病，就有这个征候。这个大夫呀看到仍头项强痛，翕翕发热，这个象表征，就给吃了桂枝汤了。这个就是药不对证了，所以这个病不会解的。他又看到心下满，微痛，心下指着胃说的。又满胀又疼，象里实，他又给吃泻药了。也不对头，所以他这个服桂枝汤，或又吃了泻药了，他这个症状一点变，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，他才用这个方剂。这个我们在临床上常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利呀，影响表不解，那么里头胀满呢，你泻下也行，非利小尿不可。这一段就说明这个问题，他由于小便不利，水不下行，他这个里边呀，他这个古人临床经验看出来，里气闭塞，他表不会通透的。所以非利小便不可，你无论是发汗，你越发汗越坏，发汗激动里边的水，那辩证多端呀，那么下也不行。所以发汗呀或者下之呀，他这个病是永远不变的。那么怎么办呢，有表征是有表征，你要兼利小便。他仍头项强痛，翕翕发热，他肯定这是表征。所以他用这个桂枝汤去芍药。
这个芍药这个药呀，我们头前讲这个桂枝去芍药，他脉促胸满，他气上冲的厉害，这个芍药不对头的，他要去芍药。那么这个小便不利呀，常由气上冲造成的。这个气往上冲，它诱导这个小便不往下行，随意利尿药里常搁桂枝。你要把桂枝去了，这个五苓散都有桂枝，什么苓桂术甘汤呀。那么去芍药是对的，因为他这个还有表征，所以还用桂枝汤。本来是个中风证，所以不汗出，就是因为要通小便，是小便不利的关系。如果这个人小便要是利，肯定他上边这个不会心下满，微痛，他就是桂枝汤证，由于小便不利，影响汗，不出，那么他气上冲的厉害，所以心下满，微痛，他这个水往上不往下，那么表证亦然存在仍头项强痛，翕翕发热，主要原因就是小便不利。所以他把芍药去了加白术茯苓已利小便。小便一利，这个桂枝汤就发生作用了，这个表就解了，他是这么一个情形。我们在临床上要注意这一点，比如说一个感冒，那随便吃点发汗药就可以，但是他要是明显的小便不利，身上发烧等等的，你要不利小便，他这个表绝对不会解的。那么他该用那个解表药还要用，但是非加利尿药不可，治愈小便不利才行，这个很重要很重要的。这个书里头后头有的是，就由于里有停饮，不兼去饮，这个表是解不了。下更不行了，后头很多，我们随时解释这个例子。那么这个方子呢，就是桂枝汤去芍药加白术茯苓，白术茯苓这两个药都是利小便，利小便，这个利尿药呀也不都是一样。你象这个白术呀、苍术也是一样的，这个药他是温性药，偏于治胃停水，所以心下满，微痛。这个茯苓这个药呀性最平，那么他这个也是胃有停水，但是他是利小便的，很有力量。胃要是没有停水，这个术要少用。

独活寄生汤

我晕,太多了,没耐心看

飞龙在天

你要注意一个“或下之”。
如果去了桂枝，方剂恐怕就失衡了。“下了”之后容易引起阳气不足（入阴了或者内虚了，可以用桂枝，再用芍药恐怕就有问题了吧？），你把桂枝去掉了，更难以化津液和利小便了。
按你说的，津液不足了，那还把调和营卫的桂枝去掉，怎么滋润补充体表呢？

我把两个方剂列一下（见后面）：

桂枝去芍药加茯苓白术汤
桂枝（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切） 白术 茯苓（各三两） 大枣（擘，十二枚）
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

桂枝去桂枝加茯苓白术汤
芍药（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切） 白术 茯苓（各三两） 大枣（擘，十二枚）
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。


重读胡老这段解说，我还是赞同他的看法，主要是由于表证还在，胃中有停饮再加上小便不利，单纯用桂枝汤解决不了，所以要用桂枝汤去芍药加茯苓白术，用利小便的方法解决问题。
我个人认为：去芍药可以理解为去掉对桂枝汤中的约束，把桂枝汤调整为偏阳一些。

许家栋

“去芍药可以理解为去掉对桂枝汤中的约束，把桂枝汤调整为偏阳一些。”龙哥，你理解的太好了！

许家栋

我有几点不成熟的思考，请师父和诸师兄指正。
       加茯苓白术，这个配伍是仲景治停饮的药对；
       关于这个28条的症状，到底是去桂还是去芍，我们可以从仲景对药物配伍的观点来思考一下；
        经方的治饮的方子，一般是要用茯苓白术打底的，再“观其脉证，随证治之”，
在饮病系列方中，有配伍桂枝的，如苓桂术甘汤，五苓散等；也有配伍芍药的，如真武汤，当归芍药散等；
       芍药这个药，我理解在经方中是养营血，除血痹的；饮是阴邪，伤阳是肯定的了，但是也有除了伤阳之外，人体的营血也跟着伤了的症候存在啊；就像那个真武汤证的筋惕肉膶，振振欲辟地；还有当归芍药散的那个水盛血亏的腹痛，也是个广义的“血痹”的；所以，我们可以认为，芍药在饮病应用中的特殊性就是“饮而伴有营血不利”的问题，芍药是通过内达营血来滋养除痹的，相当于阳表来说，这个营血的症候当然是偏于阴里的；
      再来分析一下桂枝，桂枝是扶阳，通阳，温中，温降，达表，行瘀，补虚等多效合于一身的，要用它哪一点，全靠配伍；但是相比较于芍药来说，是个偏阳，偏卫阳的药，向上向外可以达表，向下向内可以通降；
     我们来看看28条的症候，“头项强痛,翕翕发热,无汗,”——表证很明显的；
“心下满,微痛,小便不利,”——里面的停饮导致的症状；这个28条的症候，我习惯把它理解成一个装满水的紫砂壶，要想把里面的水倒出来，需要两个条件：1，上面的进气孔和下面的出水口畅通无阻；2，拿起茶壶倒水啊，呵呵，脑筋急转弯都搞出来了。。。。
     28条呢，有表证，外在空窍堵了，表束紧了，就要发表攻表啊，所以不敢再用芍药了，上面分析过了，芍药是个内敛内达到营血的药嘛，所以，就要用桂枝汤去芍药，使这个方子能无有挂碍的发表攻表；这样那个紫砂壶出水的第一个条件就具备了；
    紫砂壶的出水的第二个条件是要倒水啊，也就是利水饮，那就要加上茯苓白术这个仲景的经验药对了。

     个人理解，请师父和诸师兄指正。

许家栋

还有就是这个28条再重一点我觉得会是那个苓桂术甘汤证，即桂枝去桂加茯苓白术汤减去生姜大枣，那个发表太过了，水激的上逆张扬了，所以减去了达表的生姜，和缓治的大枣，加重茯苓来镇水逆；苓桂术甘汤再进一步，就是真武汤证了，伤阳也伤到营血了，所以用上了附子白芍的药症。
    以此思路分析，经方的水饮方诸如什么时候加减生姜，大枣等等也会很有搞头的，呵呵。

独活寄生汤

表证虽有,那为何没有恶寒啊?27条讨论的是表证欲去,微传入里,就以热多寒少来分析.这条是接下来的,难道说仲景没有暗示什么吗?

独活寄生汤

还有的是29条,伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚痉挛,与桂枝汤欲攻其表,此误也.
此条没有发热,与28条又相与说明了什么问题,你们从水饮方面解释,没有错误,使我学到不少东西,但这个疑问还没有得到冰释

独活寄生汤

你要注意一个“或下之”。
如果去了桂枝，方剂恐怕就失衡了。“下了”之后容易引起阳气不足,

请你注意一个"仍字"引胡老"这段书主要注重这个仍字，他这个病呀，根本就不是桂枝汤证。他根本就是头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，根本就有这个病，就有这个征候。"在未服桂和下之前已经是这个症状了.再说下之伤阳气，你的意思是指病经过下就会阴化了吗？伤寒论里头经过下之后传里化热的条文好像是不少

[ 本帖最后由 独活寄生汤 于 2008-11-15 11:00 编辑 ]

地平线

15．太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。

22．太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之，若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。

28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。

牡桂  味辛温。主治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。生山谷。

勺药  味苦。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。生川谷。

独活寄生汤

我手上有陈慎吾用桂村去桂加茯芩白术汤的医案，等有空我打上来让大家欣赏．

地平线

独活说没有表证，我们看看下面几条，对比一下：

1．太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。

2．太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。

12．太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅
恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

仲景描述的都是特征症状，简洁、抓主要的，不要以为没写恶寒，就认为没有表证。这28条多多少少都会有点恶风恶寒的，只是不明显而已。

许家栋

27条是表未解而生里热，伤了津液（阳气)了；用桂枝二越婢一汤主之；
28条是表未解而里有停饮，用桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

独活寄生汤

好像大家都避开恶寒而不谈，仲景的书是非常严格的，并不是光凭大脑想出来的．特别是不能大原则上看问题，就像地平线所发的几条条文那条没冠有太阳病？

[ 本帖最后由 独活寄生汤 于 2008-11-15 15:09 编辑 ]

飞龙在天

很赞赏你的严谨精神！

现在我们的分歧好像在于有没有表证。
如果你非得要在这个条文上加上“恶寒”两个字才认为是有表证，那恐怕我们是无法最终达成一致意见的。
诚然，仲景的书是很严谨的，但也是很灵活的，不是所有的东西都得写出来的。他本身就是借伤寒给我们作治病的范例。如果有些东西太过于计较的话，恐怕就犯了“死于句下”的毛病了。

关于条文的排序问题，我其实也是有想法的。现在的条文排序，只能算是宋朝人整理出来的一种。从汉代到宋代，其中难免会有错简漏简，他们看到的也未必是原貌，何况现在的我们？
因此，我的看法是现在的排序方法也仅仅是一种参考，或许就看作是宋朝林乙的学习整理版。

严谨和灵活这个度要怎么掌握，或许只能靠个人的学识和智慧。
我的看法仅供参考。

至于28条的意见，前面已经说了，8楼许家栋的帖子也讲得很详细，我也就不再重复了。

很高兴能跟你做这样的讨论，不管最终能否达成一致意见，希望大家都可以在讨论中得到提高。

彰机堂主

28条关键在于有没有太阳证。
28条的太阳病可以说，很明显。
若是去掉桂枝，还能解表吗？就单凭生姜？
从仲景治疗太阳病来看，不是麻黄就是桂枝！没有单凭生姜的。
为何去芍药？
自己思考

独活寄生汤

刘渡舟<伤寒挈要>:陈慎吾老大夫生前治一发热患者,屡经医治而发热不退.问其小便不利,胃脘胀满不适,脉沉而弦,舌苔水滑.陈老辨为水饮内停,阳气外郁之发热,乃不治热而治水,用本方(桂枝去桂加苓术汤)三剂而热退而安.