痰证漫谈

坤鹤百草堂

痰证漫谈
张梦侬
痰证又称痰饮证。痰与饮均为水液潴留体内形成的病理产物，二者无明显界限，仅有粘稠清稀之差异，但所致疾病却相同。前人有"百病兼痰"，"百病多由痰作祟"，"痰饮为患，十人居八九"之说。故此证为临床常见病、多发病之一。
痰有狭义、广义之分。狭义之痰，一指肺失宣降，津聚于肺及肺系所生之痰，多咳咯而出；二为脾胃运化失职，水液停聚于中焦而生之痰，多呕恶而出。此类痰症，视之可见，闻之有声，触之可及，亦称之为有形之痰。广义之痰，多因阳气衰微，或气机阻滞，水液不化不运而留驻某一局部，久蕴而成。此类痰症视而不见，闻之无声，触之不及，故又称为无形之痰。亦有将前者称为外痰，后者称为内痰者。
痰证一病，古早有之。《内经》中载有"积饮"、"饮发于中"。张仲景首创"痰饮"病名，并列专篇论"痰饮"证治。
《诸病源候论》将痰与饮分述，将痰分为热痰、冷痰、鬲痰、痰结等类；饮又分为流饮、留饮、癖饮、支饮、溢饮、悬饮六饮。《千金方》有留饮、咽饮、淡饮、溢饮、流饮之说。
元.张从政在《儒门事案》中将痰证分为五种，即风痰、热痰、湿痰、酒痰、沫痰(即食痰)。严用和与戴思恭均将饮证分为六种，即悬饮、溢饮、支饮、痰饮、留饮、伏饮。并指出，饮停既久，"未有不为痰"。李中梓将痰饮各分为五种：即风痰、湿痰、燥痰、热痰、寒痰；痰饮、悬饮、支饮、溢饮、伏饮。
历代医家论痰证者众多，虽渊源于《内经》《金匮要略》等典籍，但又从不同角度，充实发展了痰证学说。其所述皆详，故不一一列举。
痰证的病因，《古今医鉴》云："痰乃津液所化，或因风寒湿热之感，或七情饮食所伤，以至气逆液浊，变为痰饮。"《儒们事亲》谓："此论饮之所得，其来有五：有愤郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而得之者，有热时伤冷而得之者。"朱丹溪亦云："痰之源不一，有因痰而生热者，有因热而生痰者，有因气而生者，有因风而生者，有因惊而生者，有积饮而生者，有多食而成者，有因暑而生者，有因伤冷物而成者，有脾虚而成者，有饮酒而成者。"
综上所述：本病多因外感内伤，致津液停聚而化为痰饮。导致津停的外因，多为六淫之邪侵袭，或为邪阻致津聚化生痰饮；或为火热煎熬津液成痰；或为寒凝津停为痰。至于内因：一为七情过激，化火灼津为痰；二为饮食偏嗜，过食肥甘厚味，酒酪粘腻，痛饮茶水等，聚而生痰；三为过逸少劳，阳气不行，水亦不行，聚水化痰；四为过劳伤气，或脏气亏损，不能行津，致津著化痰。
痰证的临床表现，涉及到呼吸、消化、神经、泌尿等各个系统的多种疾病。故前贤有"痰之为变，变幻百端"，"怪病多痰"之说。王隐君曰"痰证古今未详，方书虽有悬饮留饮支饮痰饮诸饮之异，而莫知其为病之源，或头风目昏，眩晕耳鸣，或口眼蠕动，眉棱耳轮瘙痒，或嗳气吞酸，嘈杂呕哕，或咽嗌不利，咯之不出，噎之不下，......形如破絮桃胶蚬肉之类，或心下如停冰雪，心头冷痛时作，或梦寐奇怪鬼魅之状，或足腕酸软腰背卒痛，或四肢骨节烦疼并无常所，乃至手麻臂痛，状若挫闪，或脊中有掌大一块，如冰之寒痛者，......或眼沿涩痒，口糜舌烂，甚为喉闭等证，又或绕项结核似疬非疬，或胸腹间如有二气交纽，噎塞烦闷，有如烟气上冲，头面烘热，或为失志癫狂中风瘫痪，或为劳瘵风痹脚气之候，或心下怔忡惊悸，如畏人将捕，或喘嗽呕吐，或呕冷涎绿水黑水，甚为肺痈肠毒便脓挛跛，其为内外疾病百端，皆痰之所致也。盖津液既凝为痰饮，而汹涌上焦，故口燥嗌干，大小便闭塞，面如枯骨，毛发焦干，妇人则经闭不通，小儿则惊痫搐搦。"前贤论述痰之病证繁多，实难掌握，但就痰证一般表现而言，其所停脏腑组织不同，表现亦不一。如痰阻于肺，宣降失司，肺气上逆，多现咳喘、痰多、胸闷；痰滞脾胃，多脘腹痞胀，胃纳呆滞，胃脘有振水音；胃气上逆，则恶心呕吐，甚则呕吐痰涎；清阳不升，浊阴不降，则头晕目眩，首如裹，目如蒙；若痰迷心窍，心神被蒙，则神昏痰鸣，或见癫、狂、痫、痴诸证；或见失眠、嗜睡、昏厥、肢体拘急等证；痰饮停于胸胁，则成咳唾引痛之悬饮证；痰饮走于肠间，则肠鸣漉漉；痰结皮下、肌肉，与气血凝结成块，则生瘰疬、气瘿、乳癖、痰核、肿块等；结于咽喉，则成咽中喋喋，如有炙脔，吞之不进，咯之不出的梅核气证；痰停经络，气血运行不畅，则生肢体麻木、半身不遂，或局部肢体发热或发凉；痰阻胞宫，则月经不调、闭经、不孕；痰停下焦，则二便不通或便溏带痰涎，男子阳痿、不育；痰饮泛溢于肌肤，则形体肥胖。另有某些老年病症，亦都与痰有关。如中风、心血管病等等。尤其是久治不愈的奇难怪证，从痰论治，往往能收到较满意疗效。如曾治一女患者许某，5年不能食油盐，食入即呕，咽喉口舌生疮。经用礞石滚痰丸及导痰汤等，治疗月余而痊愈。另一张姓男子视物为二，头晕目眩不能行走，欲向前直行，却向左前方斜走。西医疑为脊髓高位肿瘤。经用蠲饮六神汤及礞石滚痰丸治疗二月而瘥。
痰证的治则。张仲景有"病痰饮者，当以温药和之"。前人也有"善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣"。前者仅适宜于阳气虚衰、寒痰留伏的痰证，后者也多适用于气滞痰凝所致的痰证，不能作为治广义痰证的普遍治则。治痰大法，仍应根据痰之寒、热、燥、火、虚、实、气郁、血瘀等病因之不同，以及痰浊停留的部位、病人体质强弱而立法选方遣药。可根据其临床表现选用：燥湿化痰、温阳化痰、清热化痰、泻火逐痰、理气化痰、降气化痰、解郁化痰、开窍化痰、消解顽痰、熄风化痰、逐瘀化痰、软坚化痰、润燥化痰、健脾化痰、补肾化痰、补气化痰等法。
其代表方剂：燥湿化痰可选用二陈汤(《和剂局方》)等；温阳化痰可用苓桂术甘汤(《伤寒论》)、苓甘五味姜辛汤(《金匮要略》)等；清热化痰可用清气化痰丸(《医方考》)、小陷胸汤(《伤寒论》)；泻火逐痰可用滚痰丸(《丹溪心法》)；理气化痰可选用温胆汤(《千金方》)；降气化痰可用三子养亲汤(《韩氏医通》)；解郁化痰可用半夏厚朴汤(《金匮要略》)、越鞠丸(《丹溪心法》)；牙窍化痰可用涤痰汤(《济生方》)；消解顽痰可用指迷茯苓丸(《指迷方》)、导痰汤(《济生方》)；熄风化痰可选半夏白术天麻汤(《医学心悟》)；逐瘀化痰，可用二陈汤加土鳖、蝼蛄、水蛭等；软坚化痰可用二陈汤加昆布、牡蛎等；润燥化痰、润肺化痰可选用贝母瓜蒌散(《医学心悟》)；补气化痰、健脾化痰，可选二陈汤(见上)加人参、白术等；补肾化痰可选金水六君煎(《景岳全书》)等等。
如遇上述病因错杂者，除选一作主法主方外，亦可根据临证所需加用相应方、药。现仅将化痰之药录下，以供参考选用。
若有寒痰：可酌加干姜、白芥子、肉桂。热痰、火痰：酌加黄芩、黄连、山栀、青黛、花粉。湿痰：加苍术、白术。风痰：加天麻、白附子、胆南星、竹沥、僵蚕。燥痰：加瓜蒌仁、杏仁、川贝。老痰：加枳实、浮海石、芒硝、海蛤粉。食痰：加山楂、麦芽、神曲。气痰：加香附、枳壳。虚痰：加党参、黄芪。酒痰：加砂仁、葛花、枳棋子、花粉。胶痰：加旋覆花、皂角。四肢痰：加竹沥。胁下痰：加白芥子、姜汁、竹沥。
总之，治痰之方药甚众，各有所主，可随证选而治之。