大家好,今天我们把白虎类方讲完。' N, q3 ~1 p: }
上节课我们讲芍药甘草汤的时候,提到了“设当行大黄、芍药者,宜减之”的要点。
% ]1 ~9 j2 ] E/ n9 n& ?. ^, S& H这轮课讲到如今,我们已经学了不少方证,它们中有没有可能出现里虚寒(太阴)下利,需要慎用芍药的呢?
7 I T9 ]3 o- S4 ]: w6 l稍作回顾,我们会发现这类情况并不少见。在此我们以真武汤和仲景小青龙汤为例简单探讨下。. U+ E& `' {& x4 C8 q% [
真武汤,属阳旦类方,条文说:“280、少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(宋316)”# f: ?! |1 `9 x! }
这条所述,有“自下利”,且有太阴里虚寒的病机。
5 ~$ [0 X i4 V3 j, R N仲景小青龙汤,属玄武类方,条文讲:“251、伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(宋40)”7 R/ M* q1 Z! T% d" x. Y
这条所述,有“或利”的或然症表述(在此就按出现下利的情况讲),且有太阴里虚寒的病机。
+ c" q% h' U, s6 z8 L( {7 U按“137、太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。(宋280)”来讲,即使方药中本有芍药,此时也不适合使用。
9 j- p/ h. @) x3 T: v2 t那么怎么办呢,直接去掉芍药可以吗?9 I9 s. C# a, o/ \% d w
真武汤若去掉芍药,就会变成一个没有使药的玄武类方,不再适宜对治阴痞证,六神方归属以及方义就会大幅改变;
" c9 L2 I6 s: ]" V2 p- X仲景小青龙汤若去掉芍药,则仍属玄武类方,但失去制约君臣的使药,方义也会改变。
0 c x1 w+ @" f9 d这类化裁后导致的变化,有时会使所用方药更契合临床实际病机,有时则不然。
! O& x5 G' U ]% t, J5 T' s是否需要在去掉芍药后选用另一味凉性药进行替代呢?这需要根据患者的实际寒热轻重和具体症状表现来斟酌。
+ S0 O H0 d, b, X接下来学习柴胡芍药枳实甘草汤:
7 {& W5 F+ C) J' x$ ^【柴胡芍药枳实甘草汤】% D4 Y* i0 P; P
柴胡(八两) 芍药(三两) 枳实(炙,四枚) 甘草(炙,三两)* y7 i! |- r3 C7 _1 i+ L0 W
上四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
+ W6 y0 X5 L% w6 Z这个方出自《桂林古本伤寒杂病论》,剂型为汤剂。
; P0 c% k3 |: H9 L1 p$ J无独有偶,宋本记载的“四逆散”也由这四味药组成,但剂型为散剂,药量则用“各十分”。; l" c( D& C0 ^$ `) r
事实上,四逆散另有其方,桂本记载的四逆散由附子、干姜、炙甘草、人参组成,属阳旦类;
1 d* N: O9 @ |而从四逆散证条文“281、少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。(宋318)”看,应辨为寒饮证,当用玄武类方对治。& L0 Y7 x3 `' X6 C9 g
桂本用阳旦类的方并不契合病机,故可考虑去掉使药人参、加用臣药白术,《补遗》里讲得很明晰。
A: k; S. [5 |) G e/ V说回柴胡芍药枳实甘草汤,先进行解析:$ n/ H! S- S- @% s. w+ P! k/ S$ l
【柴胡芍药枳实甘草汤】
3 y- o9 x y' g/ q3 ~& ?& [4 Y汉传经方解析法) Q9 b8 X: `' H" H5 D
三才解析法 v& W) s' F5 ?
阳性药:无
( l* |; E$ H1 e5 y平性药:炙甘草(平)3
- w5 X! S/ x, b6 G4 o2 X阴性药:前胡(凉)8,赤芍(凉)3,枳壳(凉)4枚( c% G; Y4 Y$ ~/ r
四象解析法
+ R$ I& w8 ~6 \+ a0 O君:前胡(凉 辛苦)8两
; Z# {0 B8 t; B- u' P臣:赤芍(凉 酸苦)3两
) P: Q4 P. c S: K5 L x2 k( ?枳壳(凉 酸微辛苦)4枚
/ t/ m6 w4 Y( x2 p佐:炙甘草(平 甘滋)3两
. F6 I, R3 j3 |5 X" e使:无6 f, n) e" u+ ]
无疑,这又是个白虎类的小方,它也可以看作芍药甘草汤的加味。方用前胡8两为君,赤芍、枳壳为臣,君臣皆为凉性,能对治烦温证。
, M* ]" ]" D+ o2 Y8 z$ z, \1 h3 d, |湖北-李昱昊-汉传讲师 2018/12/25 20:17:35
) }5 ~( ]2 W! y0 b- Y' ?6 H有趣的是,此方的君臣三味凉药,如今常用处方名比之古方记载都发生了变化:
, G" S @8 T# ~5 q9 S芍药上节课讲过,如今临床建议用赤芍,此不赘述。
+ a% A) O, [1 v; N枳实,《补遗》里讲过,应当用如今的“枳壳”。
2 s# K0 k0 L& P: e$ W# Q《中国药典2015》规定如今枳壳与枳实的药物基原都以芸香科植物酸橙(Citrus aurantium L.)为主,不同的是,枳壳在7月果皮尚绿时采收其干燥未成熟果实,枳实则在5〜6月收集其自落的干燥幼果。
% R' |6 y5 O& a* }- Y7 S3 D. I依据《名医别录》记载的“枳实……九月、十月采,阴干”,不应当用5〜6月采的幼果(今所谓的“枳实”),而应当用“枳壳”。6 |$ a1 i" U8 r/ v! V
柴胡,宋本《伤寒论》是写作“柴胡”的,但据明代《本草纲目》记载,那时李时珍所知的“古本张仲景《伤寒论》”尚作“茈”字。) {9 k3 o) w M* ~! U
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《本草纲目》还记载了柴胡的3种叶形——“叶似竹叶而稍紧小,亦有似斜蒿者,亦有似麦门冬叶而短者”,此说法沿用了宋代《本草图经》的记载。
8 ]$ ~& e7 ?4 _' ]" l: Q
& \( F8 N7 m8 E O: o: d且李时珍认为“以竹叶者为胜,其如邪蒿者最下也”——这个说法并不可取,叶似邪蒿的茈胡才是古本草记载的茈胡,叶似竹叶者则是后世才见于本草记载的其它物种。
5 `5 V2 n" J: a* F从如今药典规定的南柴胡、北柴胡叶形来看,它们并非古本草所用的茈胡。
& K! e" |1 v+ l0 c1 Z8 T* h古本《伤寒论》用的“茈胡”,如今为何用前胡呢?恩师对此有专门的考证文章,本轮课讲阴旦类方的第一课也讲过,感兴趣的同学可以去论坛温习。
0 `$ r# q {8 M2 Y* B/ n) }讲到这,大家会发现,不少药材虽然古今都有其名,它们实际指代的药物基原可能已经发生了大幅变化。
9 C8 i, z1 ]- n用着今天叫“柴胡”“枳实”“淡竹叶”“通草”“阿胶”等名字的药去治病,期盼达到古书所载的效果,是不合理的。
l5 T0 h1 B% ]7 g8 I2 I! {' w而如今的药物炮制与汉代古法也有很大差别,这里就不展开了。8 a" V5 t: @2 J' t/ h
接下来讲柴胡芍药枳实甘草汤的药症:% v q6 N; C! h& W! G
前胡 凉 辛苦6 t- R; k3 R: P4 P: t2 w
《本经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
( p5 R- E2 ]: d) F) p y( c赤芍 凉 酸苦
H0 O7 _0 A: O2 _0 G1 _* q1 g《本经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
! F5 I/ @. q4 X) ~1 E枳壳 凉 酸微辛苦8 t4 G* T7 Q$ n4 p
《本经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
b& B: z1 k$ c- M* D/ S( o甘草 平 甘滋
$ h9 C! q' _' V! q! B1 N《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
/ e. h6 l% y+ U% x本方用前胡八两为君,之前的课里讲过,这味药的常用量为60-120克,主对烦温之邪,能解表清里,去食积,通上焦邪气。
6 `# ?% h. L' T# j4 f' M! K" {! K枳壳能对治肌表腠理的病症,还可以消胸中痞满气胀,也是表里皆入,能辅助君药解表清里,祛除气滞。& _- z) H* q$ Z4 ^" Q" l/ i
赤芍则善于对治腹部病位的病邪,能辅助君药去推陈致新,祛除食积。$ G9 J+ c% J# U% L ]
炙甘草为佐药,甘滋津液固护胃气。2 D9 e C3 n3 J0 }( ]
全方适合对治烦温导致的表里不适,如发热恶风、咳痰、胸腹胀满、腹痛、便秘等。# ?/ F1 I: H1 ?! ^
看看相关条文:
8 T3 R3 h" R4 n# _: l8 I241、阳明中风,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也。(拟补:柴胡芍药枳实甘草汤主之)。(宋189)
( F; Y* C; x' G9 W' L, @8 z修正:三阳合病,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也,柴胡芍药枳实甘草汤主之。
9 m. F+ t0 x$ w( K) m1 v: x这条出现了仲景讲的太阳病症状“发热、恶寒、脉浮而紧”,也有“腹满、微喘”的阳明病症状,还有“口苦、咽干”的少阳病症状,应当辨为三阳合病。3 }7 g ~# q- i% R
用柴胡芍药枳实甘草汤对治的情况,其热证的程度还不重,否则要加用寒性药的。6 l# Q/ a5 r% ?& a" t
另外还需注意,“发热、恶寒、脉浮而紧”是太阳病外感伤寒常出现的症状,实质上是有寒热错杂的,若寒象明显的,则需加用温热药作使药去对治。+ k( d5 a; A% U5 @) N/ n
接下来讲猪苓汤:* ?/ b& Z- r% h3 l
【猪苓汤】3 S; i4 l6 h( e3 p B8 J
猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎)各一两
0 p \; C/ ?- F& u% C! _$ w1 @上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;内阿胶烊消。温服七合,日三服。 * ^3 Z5 W. ?; x8 C D3 _' `) w! e# ~7 N
注意下,煎服法里的“内阿胶烊消”,指的是将阿胶放入已煎好的药液中溶化。为何不同煎呢?同煎的话胶类药物会黏附于其他药物或药罐,且可能烧焦,会影响疗效。
/ a' b3 p# X* Y: k$ h2 {这个方我在上一轮课讲过,可以视作五苓散的加减化裁。不同于五苓散的是,它没有用温热药。; x$ S9 X1 {5 p* e' l+ O7 y
【猪苓汤】' g/ Q4 o- q, _
汉传经方解析法
/ S! \! G0 H: q% Y9 L8 Y三才解析法
" b( Y! E! _% ]5 W: @" M阳性药:无
# y/ i; y( V5 h平性药:猪苓(平)1,茯苓(平)1,阿胶(平)1
5 K- U8 u% \7 K/ I阴性药:泽泻(凉)1,滑石(凉)13 S. O% S- L% N+ C' u: B+ ?
四象解析法
- O. n+ y; ~3 d2 T! w* V君:泽泻(凉 咸)1两
' S9 M$ F! ^6 K! m# k臣:滑石(凉 苦)1两5 [7 ?# Y0 B* k
佐:猪苓(平 甘淡)1两
& w+ o7 a( @; v$ Z茯苓(平 甘淡)1两+ s; j9 G3 X4 T) M2 L, O
阿胶(平 甘滋咸)1两0 ]- s& E$ C2 Q, Q6 H$ T1 J
使:无
: ~7 ?9 p0 J! k( ^本方用五味药,属白虎类的小方。方中既用了甘滋津液的阿胶,也用了甘淡渗利水饮的猪苓、茯苓,这三味佐药共同固护胃气。$ W4 e6 i! q# _0 d
再看药症:2 t% o& y3 H. A4 ~
泽泻 凉 咸' h4 c% Z( a! m7 ~/ p( F
《本经》:主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。+ i; `& L( i; g( q3 L2 E5 N
滑石 凉 苦. D! `, f5 _0 k2 W' c7 q* O* j
《本经》:治身热泄澼,女子乳难,癃闭。利小便,荡胃中积聚,寒热,益精气。久服轻身、耐饥,长年。
- `+ A* r: K& M; ? a ~( z0 p& {猪苓 平 甘淡/ p+ e# o8 }& A& s* t# q
《本经》:主痃疟,解毒,蛊疰不祥,利水道。久服轻身耐老。& r3 f v7 D9 m: [# L) F5 T
茯苓 平 甘淡3 c; P2 t0 x E) K0 H
《本经》:主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。& m' n) @) X( [+ E z
阿胶 平 甘滋咸
0 p! P8 m8 n) H5 k n9 N《本经》:主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血安胎,久服轻身益气。
) i7 M# g* r, ^, B; B9 q1 o泽泻要生用,它作君药,咸能破下,适宜破除里病位的水热互结,也能入表排除水湿和外感病邪。
3 X1 g5 K5 p1 o/ v0 w0 Y滑石为臣,与君药同为凉性之品,也善于对治烦温和水饮,能辅助君药使水饮从小便排出,还能止泻。
) Y& M! f) _$ r* C4 E4 C猪苓、茯苓、阿胶为佐药。; h" }' G' P3 G1 m+ `6 c
阿胶,即如今的黄明胶,是牛皮制成的,后世改用驴皮制的阿胶,药性变了。牛皮胶性平,能滋津养血,活血止血。阳明下焦水热互结伤及血分导致的尿血,可以用它。 I" n* ]4 w& W$ w, ~7 t
茯苓,经方用赤茯苓,能利小便去水饮,能降饮逆、安神,也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。7 w1 n) n5 J6 J2 j
猪苓能辅佐君臣去破除水热不化的结聚,并使其从小便排出,它散结聚而利水道的作用不容小觑,还能排尿路结石。猪苓还有发散表邪的功效,能把水饮从小便、汗液清除,能辅助君药泽泻进行表里分消。
! ~6 i* f6 Y9 C) k整个方子来看,猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症,能清表里烦温之邪,利水、养血、去积滞,化津液止渴,还能排除表病位的水湿。
v& T4 |$ X) r! J接下看相关条文:
' F$ V D: j# y* i258、若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223)
0 h- ?' S; V2 C脉浮一般提示表病位的病症,在此条则不然。《补遗》讲得很明晰,这条要和以下两条互参。3 {+ P- [8 H! k4 i/ \ L2 o; c! W
“256、阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。(宋192)”: j0 @8 g0 u* Y5 b. ?
“257、脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(宋232)”/ y- _) `+ L% O! b; j1 E( J! R" g9 G
脉浮,没其它症状的,以表病位为主,可以考虑用麻黄汤;脉浮,伴发热、渴欲饮水、小便不利的,则考虑有里病位水热互结,用猪苓汤。- D# A! f- D5 `- K/ `
若热的程度更重,到燥热证了,则还要加用寒性药。
# b/ k8 }2 K* d b: P2 ^259、阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(宋224)5 R7 a; U5 f( j2 I6 ?: g4 ]6 S
按这条的表述,汗出多胃家干燥的,适合用前面讲的那个白虎加人参汤去对治,而不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子。
* {1 E0 T1 b2 _$ x. N293、少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。(宋319)
2 b1 ?' e0 U/ c1 c8 l这条讲的是少阴病合并传变后的证治,“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了,需结合其他症状及舌脉体征判断寒热轻重。
( Y, A/ |- o( `6 b- L8 v* @“咳而呕、渴,心烦、不得眠”也是如此,我们反复强调过,这些症状,寒证、热证都可能出现,需辨寒热轻重才能论治。
6 F3 C+ R% w4 S+ T0 C9 w猪苓汤作为白虎类方,适宜对治的是其中证属烦温的情况,若病机不符,则需加减化裁。
' u- T( w8 b: ]; l% r6 H9 w这三节课,我们学了白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、赤石脂禹余粮汤、芍药甘草汤、柴胡芍药枳实甘草汤、猪苓汤这7个白虎类的方子。临床使用时,可以根据实际需要进行合方加减,并用最终得到的方药去对治辨出的寒热轻重。
; S% A1 n4 u, j4 S; k辨证论治首重寒热,反复强调也不为过,大家一定要重视。 在此基础上,我们还需明辨病位、病理产物,衡量体势、病势等,选拟方药切中病机,更需不断在临证中提高。
3 f. u5 W5 C# f' a本轮课的白虎类方就学到这里,下周起由李峰老师为大家讲解《六神类方解伤寒》之朱雀类方。
9 F3 X& Z4 b% x) L, Y9 o$ o感恩师父的悉心教导!* C8 }$ m5 @5 s5 D
也感恩大家的积极参与,再会
+ H/ ^$ V2 R1 n9 {4 E4 n; l4 W' u% m6 L$ W$ e; {3 H" ^4 A ]" B
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