2018-12-12李昱昊老师《六神类方解伤寒》第三十四课

sunjianchen

大家好，今天我们开始学习《六神类方解伤寒》之白虎汤类方。
在本轮课程里，我们已经学习了对治痞证的二旦类方、对治凉滞证的青龙类方、对治寒饮证的玄武类方。
前面学了，寒饮证和凉滞证对“病理性质偏寒”的程度进行了细分，偏寒的程度较轻为凉滞证，较重则为寒饮证。
上周课后，有同学提问关于“除燥和除烦”的问题。
这里需要注意，本轮课中反复提及的“烦温、燥热”，是根据五证的寒热病理量化标准把“病理性质偏热”的程度进行细分成的，偏热的程度较轻为烦温证，较重则为燥热证。
# ?3 k+ E( L- T- N这就需要把它们与“烦躁”、“烦热”、“口燥渴（口干舌燥）”等症状名词区别开来。
见到“烦热”症状，不见得能辨为烦温证，要参合四诊综合衡量病理寒热的偏重，才能辨之。
若偏热程度较重，则“烦热”症状亦能见于燥热证；若偏热程度较轻，则“口燥渴”症状亦能见于烦温证。
# f, A' @3 k- B  Y, Q0 {更有甚者，虚寒或阴痞病理导致津液不能上呈的“口干舌燥”症状，还能见于寒饮证、凉滞证、阴痞证等，例如前面讲过的五苓散证。
7 ~5 h7 \& l6 {7 X“烦躁”症状亦能见于寒饮证或阳痞证，如前面讲的茯苓四逆汤证（本对治阳痞证，可被借用于治寒饮证）。
$ ~9 d) s* ]- d4 e6 Z许多症状都是可以在多种病理下出现的，待会讲到方证条文的时候也会提到，大家亦可自行推衍。
论及对治，烦温证我们要用白虎类方对治，用寒药则太过，应以凉药为主；
2 v$ ~! n8 F9 b4 I( Q( K* D& U/ l若对治燥热证，则需朱雀类方对治，用白虎类方则力度不及。
以五行而言，白虎为西方金神，先天本温而后天反用凉。
- `) y7 v8 F( V3 `- r" n) J为对治烦温证，白虎类方反用凉药，正合此义，冠名“白虎”名副其实。
白虎类方可以有使药吗？白虎类的“小方”无使药，“大方”则至多有一味使药。（六味药以内的方剂属“小方”，七味药及以上的属“大方”。）
“白虎”之名，以及这里的“小”、“大”之数，都源自古代天文学的四神七宿，这些内容在前面的课里已经详细讲述过了，故此不赘述。
2 F; c1 F! K+ C+ Q2 i接下来看第一个方剂：
【白虎汤】
知母（六两） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（**）
2 ^/ p, b; v$ [; W7 O4 a上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
此方以白虎为名，有四味药故属小方，我们来解析一下。
【白虎汤】
汉传经方解析法
" D+ Q! [) C7 l9 K7 b三才解析法
阳性药：无
* A' B9 {; R: W0 \$ b- o平性药：炙甘草（平）、粳米（平）
+ F, J3 N' d0 `& z- J3 o7 e阴性药：石膏（凉）16、知母（凉）6
3 b+ [& X7 _; e' x; w5 X2 P! D' W凉性药与平性药各2味，方剂整体为凉性，属白虎类方。
7 C" s8 T9 [- x8 X2 V四象解析法
) @' C7 g0 R3 V" Q" L+ X! v君：石膏（凉 酸）16两
臣：知母（凉 甘滋苦）6两
佐：炙甘草（平 甘滋）2两
% ?/ D) Q# G/ Q3 C2 G: d粳米（平 甘滋）**
使：无
* G0 w# D9 b5 J) d3 n石膏性凉，正是对治烦温证的典型药，本方用16两为君。
2味平性的甘滋药能固护胃气，滋养津液而助阴。
( t0 _; V( @8 Q接下来看看具体药症：
; |7 V* ]. }! W- }石膏  凉  酸
4 r5 P7 g* u7 Y3 V; G《本经》：主治中风，寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。
知母  凉  甘滋苦
- L/ v0 [+ j# }3 H  _5 ^《本经》：主消渴热中，除邪热，肢体浮肿，下水，补不足，益气。
甘草  平  甘滋
' b, u0 b) W/ e% w/ g《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
! a0 ?6 s7 y0 q9 w. M粳米  平  甘滋。
5 i) @& k% [  ]《别录》：益气，止烦，止泄。
石膏能除热，适用于烦温证，它的药力能清里也能达表，《名医别录》说它能治“身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中鬲热”。
石膏主要针对气病，能降逆气、对治热性的喘咳以及惊厥。
8 X- s7 F6 N& `% M$ a& J: U4 q烦温气滞造成的腹中坚痛，它也善于对治。
9 c& J6 ]% K$ n* `% T+ Z需要注意的是，若热的程度重到了燥热证的地步，仅用石膏这类的凉药是力度不足的，此时需加用寒性药。
知母也性凉，此方中它能协助君药解热、止渴，亦能利水消肿，能对治君药照顾不周的饮病。
阳明病或太阳病烦渴引饮，容易导致胃肠水饮不化，即“水渍入胃”，
1 m5 p" B& K2 g, u6 c水饮内停而与热互结，津液不化，更导致烦渴加剧。
水热互结程度不重的，知母能对治；
8 R! G! _3 R/ M若热甚，到燥热证的情况的需要加用寒性药；
: V) [( u' W, `. Q5 V: B若水饮甚，则需要配伍具有甘淡之味的药物。
5 b1 `9 @. `( l% b" X佐药炙甘草和粳米，都能甘滋津液。
' s* a8 H! S1 e$ S1 q% y7 o$ B甘草人称国老，配伍在方中能起到“和事佬”一般的作用；
4 v0 I* }# [, u3 C7 W+ [( a粳米更是日常食物，很容易吸收而发挥养胃、生津液之功。
+ g$ x0 B; ?4 r* H成都老官山汉墓，出土了西汉时期随葬的《六十病方》，其所载医方用甘草较为罕见，而用黍米类较多。
- C- h" X) O2 A用甘草也好黍米类也罢，皆能侧面反映当时对使用佐药固护胃气的重视。
**粳米有多重呢？
" `( X1 d% @3 `& L《汉书·律历志》记载的一两是一龠黑黍米重量的2倍，而2龠的体积正是1合，
" u+ L5 b5 m( b7 J& _; q由此可知**黑黍米重量为6两，
; t4 ^/ I: b* p2 w# j而**粳米的重量亦与6两相差不远，约95g。
如今不少学者的研究与测量也证实了这点。
, \: U* G( r) a5 e# P8 t% s现代研究表明，在白虎汤煎煮过程中，粳米还能增大药液浓度使之质地更黏稠，
& L; l' @8 Z; Q! O8 f6 y这利于方中石膏、知母微细颗粒的悬浮，能增加其有效成分的实际服入量。
( N, S8 A4 ~' C7 N接下来说说白虎汤的相关条文。
* U# x1 @; v: y65、阳明外证中风，若自汗出者，白虎汤主之。（拟补）
阳明外证，是里病的外在表现，
本质上是表里实热同病，即太阳阳明合病。
/ a& j3 s* a, _  w1 a白虎汤整体性凉，能清里也能达表，能对治此证吗？
& a' H9 Z7 n' h9 v/ T刚刚学过，烦温证它能对治。此证有自汗出，提示其津液很可能还未伤，其热很可能还未至燥热证的地步。
临床处之，则仍需详查形候以明辨之。
& N: u/ K2 l2 g5 J“自汗出”的症状，方中石膏能对治，其味酸以敛化，适宜对治烦温导致的汗泄不收。
188、伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。（宋176）
; N. _6 _9 T9 V+ `( A6 E* T7 i1 B0 ?188、修正：伤寒脉浮涩，此表有热、里有寒，白通汤主之。
此条宋本有错简，《伤寒论类编补遗》参考唐本等进行了修正，应该以白通汤为主去对治。
临床遇到表热里寒的情形，我们要警惕，注意是不是阴阳格拒导致的虚阳外越，
+ ]+ e. I- g2 C; r! y我们关联下这个条文看看：
7 Q5 R2 R& y* a+ j  A$ q+ G$ X2 H5 t5 ~2、病患身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（宋11）
看前半条，“骨髓”在此指人体的里病位，并非具体指骨内之髓。
这种情况俗称“真寒假热”，会出现阴阳格拒导致的身热面赤、颧红、口渴等热象；
+ D/ F2 B8 S- d! g2 k4 t# v+ _+ R身热却反而想要添衣、盖被，口渴却想喝热水，喝的往往不多，脉大而无力，
且还能见到腹冷痛、四肢厥冷、小便清长、舌淡苔白等寒象。
所谓“真寒假热”，其实此证表病位的热症也不见得是虚假的，只是较里虚寒的主病机而言相对次要。
服白通汤后部分此证患者会反应剧烈的，则考虑加用沟通阴阳的使药，
大家可以参考白通加猪胆汁汤证去理解。
7 ~$ y8 l1 F8 c7 z/ P& p若里虚寒见“下利清谷”症状的，考虑四逆汤证。
# v7 ?3 O) C! |# q1 Q$ L- j/ Y: h若并非阴阳格拒导致虚阳外越的表热里寒呢？
6 E5 J, G3 U" L* i- e9 K7 x$ ^6 y我们反复强调，还需辨表热的程度、里寒的程度。
若表烦温里寒饮证，可考虑用白虎类方与玄武类方合方对治；
# I7 U; k$ c2 M3 ~$ M9 i. l/ J; r3 t) f若表烦温里凉滞证，则用白虎类方与青龙类方合方对治。
, r$ h; ^; P, }4 m- H若表为燥热证呢？大伙请以此类推。
189、伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（宋350）
. g! J3 G) L' S3 g1 U这条则是里病位有热，表病位有寒象。
+ x2 H) r  W, e2 X" [% |“厥”字的意思很多，在《伤寒论》中主要有2层意思，
一个是就病机而言，指阴阳之“屰”；另一个是就症状而言，指手足逆冷。
/ C& w) @4 ]4 R$ U1 l" o《说文·干部》“屰，不顺也，从干下屮，屰之也。”
. o( A' n8 {- z  t2 x$ _; V「屰」字，甲骨文象颠倒的人形，经过金文、篆文、隶文的演变写作「屰」，本义是倒逆不顺，是「逆」的本字。
1 @4 T+ U6 i6 v7 f4 ^! M8 F8 x. j2 N先温习下《伤寒》专论「厥」字的相关条文：
171、凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。（宋337）
「厥」字在汉代已经产生了多种意思，其中有不少缘自借用而非引申。与医学、病症相关的几个意思，据考证可能缘于「瘚」、「蹶」二字。
: x5 w$ p; y/ _; c9 x, b6 _, u汉字六书所谓“假借”，虽不能产生新的文字构型，却能使文字产生新的意思，亦能使其中原本不表义的字符发挥表义的作用。六书“假借”本指“本无其字”的借用，故后人称“本有其字”的借用为“通假”。
若按「厥」字本义，「欮」仅作声符而不表义。
# {' H- V. N1 O7 K3 G* m1 H: Q「瘚」则不然，作为亦声字，它的「欮」既表音又表义。
而「蹶」字，亦作「蹷」，是以「厥」为声符、以「足」为义符的形声字（此字引申义也不少）。
在使用过程中，「厥」字频繁地被借作「瘚」、「蹶」二字，久而久之获得了此二字构形中「疒」、「屰」、「欠」、「足」四个义符的用意；
而「蹶」的本义及部分引申义也被「厥」字“借”得。
《伤寒》一书用“厥”字，主要与「屰」字符义合；言手足，可看作从「足」字符引申而至的四肢义；言阴阳气，则可看作「欠」字符的引申。
而唐代王冰补入《素问》的篇幅中那句“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”，
6 K, Y7 l& Q; L) a& g9 [则可能是从「蹶」字的引申义“竭尽、穷尽”处借用而得，亦可能与「绝」字有关。
恩师在《伤寒论类编补遗》里还讲了营卫气血不相接续造成的“厥”（晕厥甚至短暂的昏迷），
) o' K; H  B1 D% k5 I) q6 ?, _) H/ O前文则讲了石膏能对治烦温性的惊厥，
此二义则主要与「瘚」有关。
5 N5 ?' {/ I( y汉代刘熙《释名·释疾病》“厥，逆气从下厥起，上行入心胁也”之说，
+ v% K3 f* Y0 S" r% H  f- T! q7 s亦明显是缘自「瘚」——《说文·疒部》“瘚，屰气也。从疒从屰从欠。”可见在刘熙著书之时，「厥」作此义已然是常态。
7 U+ X. ~& f1 z* L晕厥，有「瘚」的气上逆义，也有「蹶」引申的跌倒、昏仆义。
关于《伤寒》中“厥”字的用意，恩师还讲了个很重要的要点，在《伤寒论类编补遗》第165条前后，感兴趣的同学可以再翻书温习一番。
回到第189条“伤寒脉滑而厥”，
: `) Z0 C6 ?7 E0 c+ c此处「厥」指手足逆冷的症状，也提示我们需辨别是否有阴阳乖逆、寒热错杂的痞证病机。
3 O; `8 z0 C. l- p8 _“里有热”，需要辨热的程度轻重，
) b6 `9 _% j/ ^! S7 J. j% s$ y轻的可以考虑白虎类方化裁对治；重的，到燥热证了，就需要用寒性药，得用朱雀类方。
表里同病，寒热错杂的，得加用温热药，或合用青龙类甚至玄武类的方证化裁对治。
  e) k) m7 c$ m( k此条若仅考虑套用白虎汤原方，则难以吻合寒热病理，
0 a5 i( A: y' q7 W0 n  z$ E临证尚需审慎。再看下一条：
242、三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。（宋219）
: @) D8 R$ m8 x1 F& u5 E此条讲三阳合病。
其太阳纲病症“身重，难以转侧”很可能是由于太阳病合并外感伤寒，饮停于表而导致的，病理本质上要考虑寒热错杂；
' D3 ^0 B8 t% ~) y) g少阳纲病症的病理更是寒热错杂、以热为主；
5 _( l' c- z3 T: p" ~$ X阳明里实热，需要辨轻重，这个反复讲过多次了。
1 q9 U4 R. W& A4 @0 j4 O“下之，则额上生汗、手足逆冷”，是设举一例，推论误下可能导致的不良症状，
可以参考第427条（宋6）的温病误治来理解。
8 z# X; E6 q# x( S; o/ ^此句推论的是亡阳汗出而逆冷的后果，提示有里虚寒的病理。
“若自汗出者，白虎汤主之”，与这节课最先讲的第65条类似，
' h' O3 m+ B" f8 B4 b( @. O1 M1 G' w* F有“自汗出”，提示其津液还未严重受损，其热很可能还未至燥热证的地步。
+ V, g% _! p$ o) I0 \: k2 s7 p病理上有表里的烦温，亦有里虚寒，
考虑用白虎类方加用温热药对治，或合方论治，皆本寒热偏胜、轻重尔。
( \  z4 q$ q" [5 s$ Q% |8 A# U6 V综合相关条文，白虎汤主要对治身热，自汗出，不恶寒反恶热等症。
# C3 x5 ]* Z9 b从药症看它的效用远不止于此，但终归为烦温证所致。
' x$ X0 k  E& n2 w若临床遇到热重至燥热证，则需加用寒药；
若夹杂有虚寒证，则需加用温热药。
接下来讲第二个方剂：
, ^9 J/ |( B0 }2 I( i! N【白虎加人参汤】
知母（六两） 石膏（碎，绵裹，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（**） 人参（三两）
上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
汉传经方解析法
# u/ X0 C3 |6 R" f( S. Q7 X三才解析法
阳性药：无
) d- F# b! T) g, ]2 d: k' P' Q  a平性药：炙甘草2、粳米**
7 x3 v: |8 c3 e' f8 _+ u阴性药：石膏16、知母6、人参3
2 N8 F2 |5 x+ X' ]0 F# s9 s6 u四象解析法
君：石膏（凉 酸）16两
臣：知母（凉 甘滋苦）6两
人参（凉 甘滋）3两
佐：炙甘草（平 甘滋）2两
粳米（平 甘滋）**
使：无
& X" T) g$ d! Z& E; F本方是在白虎汤的基础上，加了3两人参，仍归属对治烦温证的白虎类方。
人参性凉，在此方中作臣药，来看下这味药的药症：
1 g' P# J; ]5 }人参  凉  甘滋
《本经》：补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。
+ A7 a4 ^: D% |& w! U  h人参味甘滋，能益津液，适宜对治烦温证导致的伤津口渴，能养护胃气。《别录》说它能“调中，止消渴”。
& m5 M# _4 ]6 M, c  d# J" J在本方中它主要协助君药石膏对治惊厥抽搐及烦渴引饮，也能加强对胃气的固护作用。
看下相关条文：
66、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（宋222）
; A4 E, D5 B& j5 o  H# i2 w67、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（宋168）
68、伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（宋169）
69、伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（宋170）
331、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（宋26）
7 C8 `2 x* H4 b0 D) w太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（《金匮》）
统言之，共同点就是烦温证所导致的口干口渴。
8 e9 g% `, \% U, R6 T, w1 f# q津液损伤的程度比白虎汤证厉害，但热邪的程度亦是还未到燥热证，不需要加用寒性药物。

注意第68条的“无大热、口燥渴”，并不意味着燥热证哦，这节课开头专门讲过这个问题的。
总结下，其主要对治的症状为：口干舌燥、大烦渴不解、欲饮水数升，发热或无大热，汗出，恶热，心烦，脉洪大等。
, l+ q' K6 X! A6 f6 N今天就讲到这儿，谢谢大家！

2 l: b4 d: J( u( X3 O/ m
- z* t! \0 Y) }

84539

学习了，多谢！

wangrongjian

背恶寒的机理是什么

wangrongjian

背恶寒的机理

wangjizhi

学习了，谢谢

wangjizhi

wangrongjian 发表于 2018-12-15 13:25
* a3 p) O! f( `# ^6 o% \- Q背恶寒的机理是什么

# \+ j9 j+ V1 C! u2 q5 I背恶寒，是中焦有水饮停积
+ m7 @3 J5 ^$ P& b$ R' z观察患者有无寒象，有的话，轻者加茯苓白术，重的加一味干姜
$ S/ _( L% `6 |+ F. q无寒象，属于水热，知母药症符合，不需要加药

wangjizhi

再次学习，感恩。
寒热病理的区分，还需仔细研读汉传新作《经方基础理论》《经方辨治学》