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3 D; z0 ]. x3 C4 W2 p7 H大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。4 x9 h8 z6 R5 R2 X& b6 e% R
【白通汤】 H' i- g& p% ?4 `* n
干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎）
" z# t) q7 W) v9 {+ A/ Q上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。( e" `; N" @, c9 M% g+ E z& Z
可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。
/ L, j+ a# M, X8 \【干姜附子汤】
9 Y/ W/ y3 c8 F9 Y/ P5 z% [1 c" G干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）( a) b; L7 F7 K# o6 |7 P( `" \
附子 热 苦辛+ e4 }% ~2 k. d6 K/ }9 M# `
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。6 ] n1 }" m! n- p& D
干姜 热 辛0 t6 S7 n3 n/ {( ^% T$ ]: \
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。3 o$ C* H1 o) C1 Y o d1 O
干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。
* E! z9 Y: ~; }% g- F$ f汉传经方解析法
" V2 p# `' _1 ]: ~三才解析法
9 w% u- @: \2 M阳性药：附子（热 苦辛）1枚) ?! K" ]/ S o' z: k6 K9 Q
干姜（热 辛）1两( m5 E: F. I0 U7 d% m- q
葱白（热 辛）4茎5 f" r# d3 L) I1 l
平性药：无+ Z$ c, u P1 u; W" j
阴性药：无+ E4 s, G& n* m. R5 J2 M
四象解析法
% N' k2 q/ m1 C8 g君药：附子（热 苦辛）1枚
8 D+ i- d9 t, |5 [9 ]6 l6 C0 ~6 _- k臣药：干姜（热 辛）1两
2 A: @" Q, Q( P/ V- u% Q# d葱白（热 辛）4茎
$ e. k, j# K) E佐药：无. o% S9 \+ ^3 q8 u6 K
使药：无/ z" W( ]4 }% V$ V% e, `( [2 j
三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。+ k5 M# z S4 t0 X( J* A! @0 @
来看葱白。
7 d( u6 @3 v8 E葱白 热 辛" g, C: E3 b0 I$ \) p1 {; u
《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。
9 t" S8 n/ V% _% C葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。; C2 R8 w. R* N1 \# h2 p
干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。- j% y9 V6 ]: K8 x
下面来看条文。, F: g6 L) t# _* Y- D: w; G
少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）
( \; ]( u! r0 P8 G0 U9 T少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。& x! c' D6 ~* p6 V7 Y# q
所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。! h% _* h5 q' \+ s+ }' N; ^
水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。) \0 z; m8 j6 I
干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。) X9 H* y! Z' u$ y8 g" n3 R
【茯苓四逆汤】
! T; ^! z4 C. U( c+ D茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）
" ?) i2 w! g( y w. ~& W `* h汉传经方解析法
. ^( C& _; g [% B& ?9 h+ k三才解析法4 a% I- e- j- Z4 @' `
阳性药：附子（热 苦辛）1枚
6 d$ n& V2 [6 ^) L 干姜（热 辛）1.5两
% Q6 e0 r$ q# _+ G$ Z) h平性药：炙甘草（平 甘滋）2两
" ^8 }6 g6 x' y1 T; ]1 g 茯苓（平 甘淡）4两# N3 ^/ z" m9 Y
阴性药：人参（凉 甘滋）1两, y! j/ @0 J$ R3 m" e1 c9 s3 W
四象解析法
# z7 [8 R, ^! y& Y; D* A6 D君药：附子（热 苦辛）1枚6 Y: a2 Z; Z+ N: A4 S; C
臣药：干姜（热 辛）1.5两4 h5 }9 V) w2 X% a4 ]+ w
佐药：炙甘草（平 甘滋）2两* d0 ?! w6 U) c" E( v! B$ x4 T6 q9 v- ?
茯苓（平 甘淡）4两+ u+ [( I" J* u( Q8 }5 K/ v0 T
使药：人参（凉 甘滋）1两$ K' w5 u! m U% f) |
由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。( `0 |% ~! M! J
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）
8 P8 |/ W9 i% W7 u% J“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。
2 U1 o+ i5 S% M) C医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。
[; k* u \: K茯苓 平 甘淡 w0 i9 m- D; N' ]6 X
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
' E1 d. T8 e" s2 K" J8 J茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。" H8 \ A0 `/ z7 w4 ~6 _, G
【甘草干姜茯苓白术汤】
1 Y) h, n, B$ I% L( m甘草干姜茯苓白术汤- n7 ~" Z1 i5 l, i. T
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
- [3 K# C# v4 T$ q上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。/ S! P7 ?# E: S, N" G2 J, }
汉传经方解析法
" O0 c$ R t0 \7 _5 A f三才解析法& Z" @4 a. t' x/ @
阳性药：干姜4两、白术2两
! n$ M" `5 c8 O5 H7 `, C平性药：茯苓4两、炙甘草2两3 ]% T0 C. j% \ \: M7 s8 D
阴性药：无' |+ M) V: i+ E4 n6 v- U( @/ T
四象解析法. b5 r# j2 X7 L H' F
君药：干姜4两 p$ K4 A/ v" w) K+ C% A
臣药：白术2两2 a) w& r* [4 Q) n
佐药：茯苓4两、炙甘草2两
2 k0 i+ \ e# Z: X$ \6 p6 x6 M使药：无
a) p: a: w5 z0 y肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》
3 R2 @3 `0 C, d: ~“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。 U7 ^" N/ S! N# |3 P
白术 温 辛甘滋微苦& | q4 |6 d& C! Y# z( `; `
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
5 a. C! R" u' `- Y% D: `1 s干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。
* }. D* L; I9 d8 D* b5 m【白术附子汤】' T' K$ T& \: G" s; @2 u3 w Z
白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚）
& G& h; J8 F% E, Y上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
% B2 P! n0 T) Q3 u汉传经方解析法
8 i9 p7 ^# c7 D' B三才解析法" C6 p/ y W8 E3 I6 y8 k
阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两) F% B# b. v" O7 \* ^( e2 z
平性药：炙甘草1两、大枣6枚% I- y5 j# M2 x
阴性药：无
5 ~' y' K- A- b# k四象解析法9 M% q3 t2 h) u) L+ x, G3 t0 g+ m
君药：附子1.5枚
5 F4 R. M0 O7 Q* ~2 p5 H臣药：生姜1.5两、白术2两( v+ ^6 o6 X/ Z3 x- y
佐药：炙甘草1两、大枣6枚
( P- d$ m, D6 O1 e+ p( F9 L使药：无
5 ~9 r R' q0 c; S来看条文：
2 ?6 P6 N" K7 i* [0 Z" r伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）
2 A: l0 e5 j2 w+ @9 [% w; i* Z少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。8 I; N/ g/ ]# e) d6 e; L
“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。' v8 s4 k7 y2 i. H0 P
附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。( R9 y# j b m4 g* L
既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用
/ k V i; T" m/ ~" `: ^0 c煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。
3 n4 P8 F2 z, u! H临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。
; ~; H8 ~3 ]8 L, h到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。
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* e/ P; N6 O% W+ e7 p' X( A | 
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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