《伤寒论》证候辨析

独活寄生汤

《伤寒论》证候辨析


辨证论治的前提是辨证，只有正确的辨证，才会有针对性的治疗。汉代以前，人们对疾病的认识还没有安全上升到理论阶段，多是头痛医头、脚痛医脚，这从《伤寒论·序》中可以看出。
　　
      怎样对证候进行分析？张仲景在古代哲学———阴阳学说指导下，将伤寒证候分为两纲，即三阴三阳。然后在两纲之内辨其六目，即表里之位、寒热之性、虚实之体。这就是后世人们所概括的“六经辨证”，实为八纲辨证的渊源。这种分析方法是古代医学认识论的飞跃。有了这个纲目，就使后人如同“饮了上池之水”，“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”。
　　
      在具体分析方法上，张仲景用比较分类法、考论虚实法、假喻达旨法、对偶举证法等，对397条进行了交叉印证、反复推论。使得这些条文井然有序，病证分明。
　　
      比较分类法
　　
      是最基本的逻辑方法。这种方法是在比较的基础上，根据事物之间的异同，探索他们的内在联系与运动规律。此法有两种。一是异中求同法，即在不同病证中找出他们质的相同点，以便合而治之。《伤寒论》中每篇的第一条就是对千变万化的疾病的高度归纳，每一个方剂的代表证候就是对诸多疾病横断面相同部分的集中概括。例如54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”如果我们把“脏无他病”解释无内脏疾病，那么这里所说的“卫气不和”就是外感疾病的共有证候。又如101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”这里所说的“柴胡证”实为半表半里证。我们可以把这种“柴胡证”看成是广义的证候，它并不需要脉症俱现，也就是说在不同疾病、不同体质、不同性别上见到一症即可。晋代以后在对《伤寒论》条文重新排序时，有人就采用桂枝汤类、柴胡汤类等去组合，这其实是对伤寒病证的异中求同法。二是同中求异法，六经病各篇的脉症并治，就是对同病的辨证与同证的辨治。例如同是太阳病，就有中风表虚、伤寒表实之分。同是中风表虚证，就有桂枝汤证、桂枝加葛根汤证、桂枝加厚朴杏子汤证等。又如24、25条，服桂枝汤后，大汗出、脉洪大均相同，不同的是后者有大烦渴不解，为热伤气阴所致，故用白虎加人参汤清热益气养阴；而前者仍为表虚不解，故继续用桂枝汤治疗。
　　
      考论虚实法
　　
      就是试探法，也叫验证法。这里所说的虚实是逻辑学上的名词，指客观事物的存在与否。东汉哲学家王充说：“事有证验，以效实然。”张仲景不凭主观臆断去处理疾病，对于似是而非的病证，多用试探法以求虚实，在获得确凿证据后，再对证治疗。如209条：“若不大便六七日，恐有燥屎。故知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，不可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。”论中还有若干以药测证的条文，如159条关于下利的辨析，先予理中法，利更甚者，知病在下焦，改用赤石脂禹余粮汤。还有332条恐为除中，食以索饼法；75条教试令咳以测耳聋法等。这种胆大心细的诊断方法，对于病情复杂或疑似多端的病证无疑是很需要的。
　　
      设喻达旨法
　　
      古称“连珠法”，是中国古代逻辑学的一种表述形式，与亚里士多德的“三段论式”相似。不过中国古代多以“二段式”表述，即“前提”与“结论”。《伤寒论》中关于证候性质的分析运用这种方法较多。如条文中“若……此为……”“但……此为……”“反……此为……”“何谓……名曰……”“……者，属……也。”“所以然者……故也。”“……者，必……”等。最有代表性的条文是236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”其他还如125、149、185、201、237等条。虽然有的条文不若上边所说明那样一定格式，但其分析的方法仍属“二段式”的范畴。
　　
     对偶举证法
　　
      就是把一组相反的证候或具有代表性的症状并列行文，从而明确显示他们的性质、关系及其治法。如7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”这是区别阴证阳证的总纲，发热恶寒与无热恶寒的对偶举出，泾渭分明，利于鉴别，便于掌握。又如11条的寒热在皮肤与骨髓的对举；131条结胸与痞证的对举；大青龙汤证（38、39条）与小青龙汤证（40条）的对举；103条小柴胡汤证与大柴胡汤证的对举；327条脉浮与不浮的对举；279条桂枝加芍药汤证与桂枝加大黄汤证的对举；327条攻表与温里法的对举；378条寒呕与329条热呕的对举等。这种在条文与条文之间和条文内部的证候对举、汤证对举、脉象对举，对于理解证候必须与选择适当方药是十分有利的。
　　
      伤寒证候分析方法还有反证法、淘汰法等。张仲景在运用这些方法时，虽然还没有达到十分圆满的程序，而且对于病、证、症三者之间的关系还没有严格的划清内涵与外延的界限，但他已经掌握了当时自然科学的辨证方法，并且依据这种科学方法，总结出了中医辨证论治的基本规律。如果我们能用历史唯物主义的思路去探讨张仲景的学术成就，就不会被所谓深奥及其神圣所迷惑而畏惧不前，对《伤寒论》所遗留下来的种种疑点就会得到正确的解答。

飞龙在天

原帖由 独活寄生汤 于 2008-8-21 15:09 发表
《伤寒论》证候辨析


...汉代以前，人们对疾病的认识还没有安全上升到理论阶段，多是头痛医头、脚痛医脚，这从《伤寒论·序》中可以看出。
　　
     ...

楼主的文章，不知道是从哪里看得出汉代以前，人们对疾病的认识还没有完全上升到理论阶段？
难道说“观今之医，不念思求经旨，以演其所知；各承家技，终始顺旧；省疾问病，务在口给；相对斯须，便处汤药；按寸不及尺，握手不及足；人迎趺阳，三部不参；动数发息，不满五十；短期未知决诊，九候曾无仿佛；明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。”
就是指头痛医头，脚痛医脚？
上面的内容只是仲景在批医者不思进取，而非说汉代之前没有理论。
要是按楼主这样说来，序文中的“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。”就可以去掉不看了。

读书当细致，最好不要把自己的意思乱加到古人身上。

另外再纠正一个错误：“将伤寒证候分为两纲，即三阴三阳”。既然说是“两”纲了，怎么又跑出一个三阴三阳了？三阴三阳恐怕就不是“两”而是“六”了。是否该改为“将伤寒证候分为阴阳两纲”？

对于文章所列举的证侯辨析的方法，有一定的新意，但恐怕对于具体学习应用《伤寒论》并没有什么实际意义。


附上《伤寒杂病论》原序：

论曰：余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生，但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本，华其外，而悴其内，皮之不存，毛将安附焉。卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败，賫百年之寿命，持至贵之重器，委付凡医，恣其所措，咄嗟嗚呼！厥身已毙，神明消灭，变为异物，幽潜重泉，徒为啼泣，痛夫！
　　举世昏迷，莫能觉悟，不惜其命，若是轻生，彼何荣势之云哉！而进不能爱人知人，退不能爱身知己，遇灾值祸，身居厄地，蒙蒙昧昧，蠢若游魂。哀乎！趋世之士，驰竞浮华，不固根本，忘躯徇物，危若冰谷，至于是也。余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十年，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大論》、《胎臚药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。
　　夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉！上古有神农、黄帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文，中世有长桑、扁鹊，汉有公乘阳庆及仓公，下此以往，未之闻也。观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂闕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。孔子云：生而知之者上，学则亚之，多闻博识，知之次也。余宿尚方术，请事斯语。

许家栋

慎独

飞龙评论的好

飞龙在天

谢谢认可。

garolee

独活先生的论述，个人认为还是有一定道理的，此书不可不信，亦不可全信。从历史源流来看，仲景之书乃后人编织之物，而仲景写书亦据前人成就，非其一人之力。其中增减无从而知，其中是否时过境迁用文不同亦不得而知。如自序中提及“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大論》、《胎臚药录》”，《素问》是否当今之素问？若是，为何仲景不见五行，不见脏腑？若不是，当今之《素问》实为杜撰。反之，若素问为真，此序即非仲景之原文。
然则仲景之方奇妙之在于一剂知二剂已，此书之能，能于分类之法，将辩证论治与临床实效的完美结合。后学者学其精神，帅为己用。至于如何安排伤寒各个条目即为学习之法。若学阴阳表里寒热虚实八纲，“发于阳、发于阴”当属头条！

心心

谢谢了。

hillning

学习了

ttekuo

感谢老师的讲解