仲景黄疸学说刍议——谈麻黄连翘赤小豆汤治黄疸

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仲景黄疸学说刍议——谈麻黄连翘赤小豆汤治黄疸


作者：李汝良

  
说到黄疸,医者无人不知,个个皆晓。但是,溯本求源,中医对黄疸的认识,却有一个较长的发展过程。黄疸一病,首载于《内经》,称之为“黄瘅”。自《内经》之后直至宋代,这一漫长的历史长河中,历代医家在《内经》的基础上不断总结临床实践经验,逐步加深了对黄疸的认识,在理论上和临床上不断求得发展,逐渐日臻完善。这当中,研究至深,学有成就的,不乏其人。自汉唐以来,就有很多医家,先后提出了“五疸”、“二十八候”、“九疸”、“三十六疸”等学说。至宋代罗天益氏则概括地将其归纳为“阳黄”、“阴黄”两种。诸如上述学说,不下数十家。论说种种,各呈其端。而其中以张仲景氏领悟独多,论述最为详细深刻。张氏从理、法、方、药四个方面,对黄疸做了深入、全面的论述,形成了一套完整的辨证论治体系。他所创建的治疗法则和“茵陈蒿汤”等方药,一直为历代医家所采用,传至今日,久验不忒。仲师关于黄疸的理论和学术思想,无不被古今医者奉为圭臬,从而确立了他在临床上的指导地位。迄今,凡是中医,尽皆知道,治疗黄疸,热重于湿者用栀子柏皮汤,湿重于热者用茵陈五苓散;湿热并重者用茵陈蒿汤。对号入座,随手拈来,这已成为无可非议的传统。而以上这些方药,退黄的效果,的确是非常好的。自仲景创方以来,历代医家无不视为治黄之经方,承袭沿用,代代相传,起到了不可估量的作用。可是,值得提出的是,麻黄连翘赤小豆汤,同样是仲景先师所创,用以治疗黄疸的主要方剂之一,而很大一部分中医,却对此不熟悉。极少有人使用麻黄连翘赤小豆汤治疗黄疸,将其弃之一旁。笔者认为,这是对仲景黄疸学说学习不够,领悟不深,导致认识上的一种缺失。影响了仲景黄疸学说的完整性。使仲景的学术思想不能得到充分的发扬和继承。这不是非常可惜吗?
        

笔者在深入学习和研究仲景关于黄疸的学术思想,并经过多年的临床实践验证,认识到,麻黄连翘赤小豆汤是仲景治疗黄疸的主要方剂之一。它跟茵陈蒿汤和栀子柏皮汤形成有机的联系,共同构成一个完整的辨证论治体系。仲景创立麻黄连翘赤小豆汤、栀子柏皮汤和茵陈蒿汤,立意十分精当。目的是通过散、清、泻三个法则,祛除郁积在里的湿热,以达到退黄的效果。三方是有机联系,相辅相成的。充分体现了仲景的思想方法和学术成就。对待仲景治疗黄疸的这三个具有代表性的主要方子,我们不应失之偏颇,使仲景先师的理论体系造成缺陷。而应该全面地学习和继承他的学术思想和宝贵经验,用以指导临床,提高疗效。下面就麻黄连翘赤小豆汤与黄疸的关系,谈谈笔者的认识,跟同道共同讨论。


1 《麻》方的来源
   

麻黄连翘赤小豆汤,乃汉代张仲景所创,见于《伤寒论》阳明病篇。据宋本《伤寒论》第262条云:“伤寒,瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之”。可知,麻黄连翘赤小豆汤,是仲景专为治疗黄疸而设的。此方与茵陈蒿汤和栀子柏皮汤相提并论,同载于阳明病篇,是仲景治疗阳明发黄的三个具有代表性的方子。也是治疗一切黄疸的三个基础方。这三个方子,为治疗黄疸奠定了一条立方用药的大道,至今,我们所用的治疗黄疸(包括阴黄在内)的诸多方子都是由这三个基础方衍化而来的。


2 《麻》方的组成和用法
   

据宋本《伤寒论》第262条记载,麻黄连翘赤小豆汤由以下药物组成:麻黄二两(现用9g),连翘二两(现用9g),杏仁四十个(现用15g),生梓白皮一升(现用9g),赤小豆一升(现用15g),大枣十二枚(现用15g),生姜二两(现用9g),甘草二两(现用6g)。上八味,以潦水一斗,先煮麻黄,再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,半日服尽。
   

其中,生梓白皮这味药,因药源不太清楚,现今药房都未备有此药,常以桑白皮代之。而此药究属何物呢?据《说文》谓:“楸也”。《通志》云:“梓与楸相似”。《陆玑草本疏》云:“楸之疏理白色而生子者为梓”。《本草纲目》亦认为“木理白色者为梓”。因此,生梓白皮,应该是籽楸树的第二层白皮(今江南地区直称为“白梓树”),今后勿须再用桑白皮代替,可直接使用生梓白皮。


3 《麻》方治疗黄疸的机理
   

细观近代,中医治疗黄疸,习惯多使用茵陈、黄柏、子等清热利湿之药,开始便选用茵陈蒿汤。至于麻黄连翘赤小豆汤,则极少有人问津。岂知,麻黄连翘赤小豆汤实为发表通里,散热泻湿,治疗黄疸的首选方。仲景所以用它治疗黄疸,立方寓意深奥,道理十分贴切。这得从黄疸产生的病因病机说起。
   

关于黄疸的产生,《素问•六元正纪大论》说:“湿热相薄……民病黄瘅”。首次提出黄疸产生的根源是湿热搏结。而张仲景较之《内经》则有了更深刻的认识。他比较详尽和具体地阐述了发黄的病因病机。宋本《伤寒论》第199条说:“阳明病,无汗,小便不利,心中懊者,身必发黄”。第236条又说:“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄”。以上两条经文指出了:“无汗,小便不利,湿热瘀郁不解,是产生黄疸的根本原因。因为无汗则热不得外越,小便不利则湿不得下泄。湿热合邪,郁积不化,便要产生黄疸。要点是“瘀热在里”。针对无汗,小便不利,瘀热在里这三个产生黄疸的根本原因,仲景创立了麻黄连翘赤小豆汤、茵陈蒿汤和子柏皮汤三方,分别通过汗、下、清三大法则,以求得湿热的出路,从根本上消除发黄的致病因素。而麻黄连翘赤小豆汤便是通过发散的办法,使热得外越,则“不能发黄也”。从以上三方,可以看出仲景立法用方之精细入微,真可谓匠心独具,充分体现了中医审证求因,治疗求本的法则。体现了仲景严谨的治学精神。也是仲景黄疸学说的核心和精髓部分,确实值得我们学习。
   

对于以上三方的微妙作用,后世医家曾有不少精辟的注释。清代尤在泾说:“茵陈蒿汤是下热之剂,栀子柏皮汤是清热之剂,麻黄连翘赤小豆是散热之剂”。这一评注,真可谓得其要领,画龙点睛,再明白不过了。而对麻黄连翘赤小豆汤治疗黄疸的机理,《医宗金鉴》更是做了十分具体的剖析和阐述:“用麻黄汤以开其表,使黄从外散;去桂枝者,避其热也;佐姜枣者,和营卫也;加连翘、梓皮以泻其热,赤小豆以利其湿;共成治表实发黄之效也。”至此,麻黄连翘赤小豆汤治疗黄疸的机理,已经十分清楚了。


4 适应证和临床效果
   

《医宗金鉴》对麻黄连翘赤小豆汤的评注“共成治表实发黄之效也”,一语中的,道出了该方的主要作用。仲景立方之意,本在于“使黄从外散”。所以凡黄疸初起,症见目黄,全身皮肤发黄,发热无汗或恶寒身痛,肌肤发痒,脉浮等症状,最宜采用本方治疗。此外,凡经过多方治疗,退黄效果仍不明显者,均可采用本方治疗,往往能够收到意外的效果。
   

笔者在长期的临床工作中,治疗过许多黄疸型肝炎患者,常常首选麻黄连翘赤小豆汤治疗,均收到良好的退黄效果。深深体会到本方“使黄从外散”的微妙作用。在临床观察中,笔者还发现这样两种情况。
   

一种情况是,经使用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等方治疗,黄疸无明显减轻,改用麻黄连翘赤小豆汤治疗后,黄疸在短短的几天时间内即消失,表现出明显的差异性。究其原因,主要是失于表散之故也。因为邪郁肌表,肺气失宣,里气不降,故非清利湿热所能奏效。此时应本着“先解表,后清里”、“外疏通,内畅遂”的道理,使用麻黄连翘赤小豆汤以疏其外而遂其内,则“瘀热以行,黄自退矣”。这便是中医的“提壶揭盖”法。
   

另一种情况是,在使用茵陈蒿汤清利湿热,治疗黄疸型肝炎的过程中,肝功能检验,黄疸指数和胆红素,均已明显下降,而肉眼观察皮肤黄疸无明显变化,改用麻黄连翘赤小豆汤治疗后,黄疸得到较快的消退。由此可见,郁于肌表之邪,还得通过表散这条路子得到解决。足见仲景立法用方之妙,同时也显示了中医的辨证施治,有其深刻的道理和客观的效果。


5 结语
   

多年来,笔者在临床工作中,治疗了较多的黄疸型肝炎患者,就消除黄疸而言,有了一定的实践体会。尤其对麻黄连翘赤小豆汤治疗黄疸的体会较为深刻。由此总结出一条经验:治疗阳明发黄,不论有无表病症状,均宜先用麻黄连翘赤小豆汤治疗,“使黄从外散”。此为上策。然后根据需要,再使用茵陈蒿汤等清里泻热。这样,收效迅速。如果未经发表散热,一来便直清里热,则往往收效不佳,有时效果甚微。这对于治疗阳明发黄来说,是提高疗效,缩短疗程的关键所在。而往往一经使用麻黄连翘赤小豆汤治疗,黄疸即可较快地消失,达到痊愈的效果。所以,笔者认为,麻黄连翘赤小豆汤,是仲景先师创立的一个治疗黄疸的卓效良方,应该充分发挥其应有的作用,为临床治疗黄疸建立功勋。故不揣浅陋,以此文与同道共学习。由于本人水平有限,错误之处难免,请同道斧正。


来源：光明中医杂志，1996（6）：1

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