2018-10-11邓泽成老师《六神类方解伤寒》第二十五课

sunjianchen

大家好！这节课我们继续学习青龙汤类方中的方剂：麻黄加术汤、桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。
【麻黄加术汤】
麻黄（三两，去节） 桂技（二两，去皮） 甘草（一两，炙） 杏仁（七十个，去皮尖） 白术（四两）
& a9 b5 ?9 `5 m$ j# C上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗。
汉传经方解析法
" E8 S  D4 W* T三才解析法
阳性药：麻黄3两、白术4两、杏仁70枚、桂枝2两
  U1 K& z% q! S平性药：炙甘草1两
阴性药：无
. k/ ]+ q& }, J- z1 a; G- R) [四象解析法：
$ n9 a* a1 v3 t  j君：麻黄3两
臣：杏仁70枚、桂枝2两、白术4两
佐：炙甘草1两
: S$ d) |, |1 c$ P% p使：无
药症：
+ Q: A, L4 ~2 k8 s) v2 l/ n麻黄  温  辛苦涩
《本经》主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。
4 J4 o# h* A7 i( u* _! G白术 温 辛甘滋微苦
《本经》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
桂枝  温  辛甘滋
《本经》治上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
杏仁  温  微辛苦
) S8 _8 p1 A4 X2 v$ O《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
甘草 平 甘滋
《本经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
, C8 i6 s! _# ~" _: |上节课咱们学习了麻黄汤，麻黄加术汤即是在麻黄汤的基础上加入4两白术。麻黄汤为青龙汤类方，加入白术后，共有4味温性药，1味平性药，无使药，故仍归属于青龙汤类方。其中白术虽然用量大于麻黄，但不敌麻黄的药力猛烈，仍为君药。
7 K( _1 Q6 w' B+ ?, H新加入的白术，辛温能除治凉滞证，外可祛“风寒湿痹”。依其味苦能涌泄表里的水湿痰饮，是经方当中常用的祛外感风湿及内有水饮的有力药物。
9 r6 N; B. \+ p4 i% I5 r即使大量用，也没有副作用。祛风湿而言，白术都是大量使用，一般用到四两以上，效果才好。
有人喜欢用苍术，但苍术过于燥烈，易伤津液，需要用的时候，注意配合使用养津液的药，如大枣等。
- w9 a) t2 m7 K9 x) q麻黄汤善祛外感风寒，加白术而能祛风湿，说明麻黄加术汤能对治外感风寒湿夹杂证。
方药以治表为主，兼以白术能温里，且又无寒凉性使药，故本方可针对符合麻黄汤证及白术药症的少阴病机证，少阴外感风寒湿夹杂证，或少阴太阴合病又见风寒湿外感证。
3 ]* M6 F% h1 M0 H下面我们来看下《金匮要略》中的条文：
. V' v$ B0 g0 g, Z  M2 P9 P湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤。发其汗为宜，慎不可以火攻之。
这里的“湿家”指的是患有外感中湿证。再来看看《金匮要略》中对“湿家”的描述：
“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而缓者，此名中湿。”
7 N. E- u4 j# b  R: g: o  v在汉传经方理论体系中，表证有本病和外感病之分。太阳本病以白虎汤证为代表，主要的症状为脉浮洪大有力，身热而烦渴。
1 W- {8 ~. T5 L/ i5 C而条文描述的明显不是太阳本病，因为它有“关节疼痛而烦”这个明显的外感表证症状。由于有了水湿之邪，脉象也是沉而缓。
《金匮要略》则将以上证候表现称为“中湿”。外感证有伤寒、中风、中湿、中暑、温疟、霍乱等，中湿证便属于外感证的范畴。
0 L5 ^7 A# a8 l. ?6 W由于患者体质等因素，外感病会表现为单纯的表证，或与里病合病而成表里同病。
中湿证也是一样，有表里同病，也有单纯的表证中湿。这里“湿家”的脉象为沉缓，沉缓是水湿浸渍涣散，不能化生津液的表象。
关节疼痛而烦是表证津亏失养的表现，所以条文所述为：太阴病合并少阴外感中湿证。内有水饮，外有风湿困于肌表。
因此，用麻黄汤治疗少阴外感证的同时，用一味白术，既能对治在表的水湿，也能对治太阴里证的水饮。
古人治外感风寒湿邪，除了用药发汗，还喜欢用火攻法解表发汗，比如火熏、热蒸、熨法、火针等。由于夹有太阴，水饮，水饮不化，津液固然是不足，所以不能用火攻发汗。火攻发汗是很伤津液的，用不好极易变生它证。
- }0 c( t( e7 L8 P/ M综上可知，方药与对治证候大致相符，符合方证相应的标准。而“关节烦而疼”的主症，便在于首以君药麻黄配合白术解决外感风湿及在里之水饮，又以桂枝温宣通利周身关节，杏仁配合降逆，以炙甘草补津液之不足，从而得以解除相应病苦。
接下来看桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。
【桂枝麻黄各半汤】
" l( h0 U9 x- }8 q% u8 j  z! N桂枝（一两十六铢） 芍药 生姜（切） 甘草（炙） 麻黄（去节，各一两） 大枣（擘，四枚） 杏仁（二十四枚）
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫。内诸药，煮取一升八合，去滓，温服**。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为**，顿服，将息如上法。
7 T" ~9 p* {+ [从方名和煎服法的前半部分来看，该方是桂枝汤和麻黄汤药量各取一半的合方，然后进行煎煮。但是在后半部分又说道“本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为**，顿服”，这时先分别煎煮桂枝汤和麻黄汤，然后各取三合汤液，将其混合服用。
0 |) @! @# b: f  _& ]这种也在提示我们，不同的煎煮服用方法，或许药效确有不同。对此，恩师刘志杰先生也称，大家不妨在实际使用中进行对比试验，毕竟现在也没有足量的数据去分析二者的不同。
2 a9 d4 x% z8 }& B3 T而对于本方所载药量及煎服法在临床使用中也有所不便，故我们依据药量比例及合方形式，按比例将调整调整为常规用量，供大家参考。
8 j  _9 O" s$ J1 \7 a7 ]7 J5 V汉传经方解析法
# l% H; t* [( E& }三才解析法
: r- R5 S& z7 y6 B# h5 s4 v# B阳性药：麻黄3两、杏仁2两、桂枝3两、生姜3两
: c8 l; X3 k: j2 X平性药：炙甘草2两、大枣12枚
8 v# N5 _1 V# \1 D阴性药：芍药3两
" G; d1 h# n: J  v( J1 N四象解析法
君：麻黄3两
臣：桂枝3两、杏仁2两、生姜3两
佐：甘草2两、大枣12枚
8 ]2 \; K$ Q6 t0 b& }+ M使：赤芍3两
全方七味药，属大方，四味温性药，一味凉性使药，故仍为青龙汤类方。本方既然为桂枝汤与麻黄汤的合方，可知本方既能治疗太阳外感中风证，也可治疗太阳外感伤寒证，我们称之为可对治太阳“风寒两感”证。
我们来看原文：
“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”
太阳病，到了八九天后没好，出现了类似疟疾的症状，寒热往来，一天发作两三次，发热与恶寒共同存在。
“其人不呕，清便欲自可”，指出患者无呕吐以及大小便的问题，也就是说无里证。如果脉象是和缓的，说明正盛邪退，往痊愈方向发展。若脉象细微，伴有恶寒，就是病邪入里了。
% V3 s% p! L8 b  F3 s“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”如出现面色红，为阳气**在体表，抗邪外出，欲汗不得汗，出现了身痒的症状，为阳气不足，不能抗邪外出之故。这时用桂枝麻黄各半汤，在发散风寒之邪的同时兼调营卫。
临床主治便以同见桂枝汤证与麻黄汤证为证候表现。
再看下一个方剂。
# e0 r. S9 u" \9 |5 I1 @【桂枝二麻黄一汤】
" k3 F6 P! s% i% n! m! [, E( o( H桂枝（一两十七铢） 芍药（一两六铢） 麻黄（去节，十六铢） 生姜（切，一两六铢） 杏仁（去皮尖，十六个） 甘草（炙，一两二铢） 大枣（擘，五枚）
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。
. _6 D9 n% Z) V5 k, |/ B1 o本方同为桂枝汤与麻黄汤的合方，但合方比例与麻桂各半汤不同，即按二比一的比例合方。本方药量同样不便量取，因此我们按大枣五枚为参考标准，列出其他各药的药量比例，临床中可根据实际情况，灵活调整药量。
汉传经方解析法
1 \' J1 P  X4 s2 D0 R三才解析法
+ E/ U7 S4 U; E阳性药：麻黄、杏仁、桂枝、生姜
' B$ E' B$ t7 c5 {- K7 X0 L平性药：炙甘草、大枣
* S; E' D5 k$ J  B阴性药：芍药
6 o+ X/ W& `4 W5 U四象解析法：
君：麻黄（温 辛苦涩） 0.5
臣：桂枝（温 辛甘滋）   1
    生姜（大温 辛）     1
; [( k- R8 s3 {, W$ N    杏仁（温 微辛苦） 0.5
. z$ r+ R9 B$ _! v# \佐：炙甘草（平 甘滋）  1
    大枣（平 甘滋）     5枚
使：赤芍（凉 酸苦）    1
! o8 u& }$ T2 Z9 m# A3 ~7 h/ _$ C该方与麻桂各半汤类似，同样能治疗外感风寒两感证，而本方桂枝汤比例大于麻黄汤，故对治的风寒两感证以外感中风证为主，兼见外感伤寒。此时便以桂枝汤法度祛风散热，以麻黄汤外解伤寒。
方中虽然桂枝用量稍大于麻黄，但仍不敌麻黄药力，故麻黄仍为君药。
/ w  X+ x& ?* c& c下面看条文：
服桂枝汤，大汗出，脉浮，者与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（宋25）
, L5 n; o3 L1 g. k# |2 @. w$ S服桂枝汤后，大汗出了，表不解，脉仍然是浮脉，说明病仍在表。这条也说明了表证要用汗法的话，一定是微汗，切记不可大汗！汗出过多，伤及津液，易导致疾病传变。
0 h  D5 c0 N$ n) l% n7 }“若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”这一句是接上文桂枝麻黄各半汤的，症状类似，却没有了身痒的症状。
“汗出必解”，指出患者是无汗的。由于服桂枝汤大汗，又受了些寒邪，造成肌表轻度阳气郁闭，所以用麻黄汤微汗便可。
% g$ o8 [- ?/ R9 j1 K$ O, p% q该方取法桂枝汤与麻黄汤的比例为二比一。桂枝汤在发散风寒的同时还能补充津液，解决之前大汗伤津的问题。
这三个方剂在临床中还是比较常用的。后面两个方剂的药量不便于取用，造成临床多有不便，对此按合方形式和药量比例做了调整，以供大家参考。
今天讲课就到这了

  m$ {2 U) F/ H8 ?2 r+ g7 z: f/ L0 _: X

derogba

拜读！

悠悠书香

学习经典，拜读中。

wangjizhi

麻黄加术汤是很好的方子

wangjizhi

麻黄桂枝各半汤，青龙类方。
治疗凉滞证
4 q1 Y! R2 F' r2 A1 \$ {条文说，发热恶寒，热多而寒少，面色有热色。提示的是表证风寒郁闭，阴痞证（凉滞多烦温少）。
方剂组成，温药也不少
1 w5 Y! p1 c7 Z* I' I4 B是否可以用麻杏石甘汤+桂枝汤？

wangjizhi

再次学习，希望临床广用