2018-8-14关霖杨老师《六神类方解伤寒》第十九课

sunjianchen

大家好，今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。
第一个方剂：
【栀子甘草豉汤】
3 N( G! e1 G: |" h1 `+ ]5 ~栀子（擘，十四个） 甘草（炙，二两） 香豉（绵裹，四合）
! ^. H2 Y: S3 p" f. l1 l- f# [上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
在上一章的阳旦汤类方中讲到，栀子豉汤对治的病机是寒热错杂，寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦，或是寒多热少的心烦，使用栀子豉汤都会显效。
9 a& Y+ @- B4 x% y. ?在这种“模棱两可”的情况下，我们守着“阴阳平而不和，寒热近乎均等。或有寒热，或无寒热”、“法当护其阳，决其邪，病乃治。此当属厥阴病也”的原则，将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。
2 c5 N7 A: j+ ?那么，下面就来讨论一下，加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。
汉传经方解析法
三才解析法
% A6 U& p  l" }$ V$ m( W阳性药：香豉
' v. _, D  h2 @# }5 a4 u1 U平性药：炙甘草
阴性药：栀子
* U2 ]8 E; A5 P; [. ~由三才解析法可知，栀子甘草豉汤，只相比栀子豉汤多一味炙甘草，药物组成一寒一温一平，寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言，其甘滋补津液而助阴，可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和，相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此，栀子甘草豉汤对治的病机，则以寒热错杂、热多寒少，津液偏伤的阳痞证为主，其类方归属，便可归为阴旦汤类方。
1 N; n6 l+ v  x& q4 ]四象解析法
君药：栀子14个（约1.5两）
! p9 c+ l$ h5 r臣药：无
+ R' ?% V' g" W& ]1 M& c3 ]; _; b佐药：炙甘草2两
" L+ g+ k, `6 O, E1 Y" R2 v使药：豆豉4合（约3两）
相关条文：
# b% O3 A# R  U# G  M$ F( U发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
  D0 F; O1 K. \/ V+ I/ e7 ^“若少气，栀子甘草豉汤”，少气，是指患外感证后，经汗吐下而伤及津液，以及病情传变入里化热，出现栀子豉汤证，且热邪进一步伤津，引起胃中津液亏虚，导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草，加以养胃气、补津液、益气补中而强体力，便可解决。
+ v0 n2 s+ \5 {4 F/ o/ h2 H! u虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方，但其寒热偏性仍相对很小，寒热近乎均等，临床中可根据实际情况调整药量，在二旦汤之间随证变换。
看下一个方剂：
【枳实栀子豉汤】
, w$ Y$ f! K' K2 @% d9 `* W6 m2 |枳实（炙，三枚） 栀子（擘，十四个） 豉（绵裹，一升）
* q, X) n3 [( X+ D5 _. K3 L0 c上三味，以清浆水七升，空煮取四升；内枳实、栀子，煮取二升；下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。
& q# \2 w8 f% j0 A* ?9 ~. d! X7 v汉传经方解析法
三才解析法
* q! u: i! W/ B& S4 O8 {阳性药：香豉
. u" @" f4 n8 o0 k8 a3 z平性药：无
3 m- {# [$ U+ J( q; c0 Q! G' R9 F+ ~阴性药：栀子、豆豉
- ]1 a6 a8 E( i- N7 t四象解析法
君药：枳壳3枚
臣药：栀子14个
2 X( N) y/ u( H* B* Q  N佐药：无
使药：豆豉1升
# r! U/ ~: {! b8 ]  [药症：
枳壳 凉 酸微辛苦
《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏。益气轻身。
《别录》除胸胁痰癖，逐停水破结实，消胀满心下急，痞痛逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。
栀子 微寒 微酸苦
《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
  Q# l, j9 R9 P% r$ d《别录》主治目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷。
豆豉 温 辛微咸酸甘滋
《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
枳实栀子豉汤，用药一寒一凉一温，寒凉药多于温热药，属阴旦汤类方。
( ^( w% t6 @% I, Q. G9 v其中枳壳用量偏多，清热理气力度更强，更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满，外能清表热而止痒，下能止溏泄，故为君药。栀子微寒，用量相对偏少，以清热除烦为主，而为臣药。豆豉为使，性温而祛凉滞，与君臣沟通阴阳，解寒热错杂之痞，并能加强除“烦躁满闷”之功效，还能止凉滞咳喘喘息。
综合全方药症主治，能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证，对治病理产物以气滞、痰饮为主。
4 K0 @: G5 G% V: d8 D" l再看相关条文：
大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》
《金匮要略》中条文之意为，病后好转而不注意养护，胃气尚未彻底恢复，便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知，这条说的是阳明里热证为主的劳复。
由于劳复更伤胃气，导致机体津液不足，胃肠不得充分濡养而生热，又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂，热多寒少。
" R5 g& B' v4 v7 G0 A. q3 h条文描述症状过少，但由分析可知，劳复后胃气不足，会引起阳明中上焦烦温证，但热势不重，未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状，会有发热，胸中烦闷，心胸结痛或胸中窒，心烦易怒失眠等上焦证，还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满，大便干等中焦证，以及舌苔多黄等。
9 W1 J$ X/ ~$ D( n, L' ~为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷，因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。
. n. G7 r$ s9 N0 ?0 V/ a属少阳病，烦热，足冷，郁怒,懊憹不眠，胸中窒而结痛，腹胀便干，饥不能食，但头汗出者，枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》
其中，内外发热而头汗，心烦郁怒，失眠懊憹，腹胀便干为主要症状表现，其余皆属“或然症”。有“或然症”者，一般使用原方即可治疗。
出现了如上证候表现时，便可用枳实栀子豉汤治疗，清热除烦、散寒补虚，温清并用以治痞，并以枳壳为君除烦导滞除胀满，通泄阳明里热，并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。
9 z7 S" s) u' s$ G/ l& V方后言：“若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚”。
: k4 v' P4 d6 M8 N. h即，内有宿食积聚者，或腹胀痛而食积下利，或食积而大便干硬，皆可加用大黄，泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征，方为对证。
; l/ r& l* U# A3 }0 C' Y% B, t/ O0 n再看另一方剂：
【栀子厚朴汤】
栀子（擘，十四个） 厚朴（四两） 枳实（四枚）
$ u" ]8 M# _7 C% W4 T6 S上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
1 J) C9 `1 E3 g$ q6 V" Q; Y, M2 X汉传经方解析法
三才解析法
8 W6 B1 w) Z( Z  e* A- N& `阳性药：厚朴
% `  W  g+ p" ]平性药：无
. _4 `! M6 O6 g, y: m3 i- ?$ D阴性药：栀子、枳壳
) h, O5 A- P- {四象解析法
9 O2 l$ p$ f+ W. c$ t5 h/ O/ K君药：枳壳4枚
臣药：栀子14个
5 G2 q7 i$ B+ L; A0 f3 G3 X佐药：无
使药：厚朴4两
' [# U& F8 n+ m0 A1 w0 z4 q药症：
厚朴 温 辛苦涩
! e) j) _) W6 b4 h& f) J《神农》主中风伤寒头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。
《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。
2 f0 |/ }$ P9 b栀子厚朴汤，两味寒凉药，一味温性药，寒凉之性大于温性，故为阴旦汤类方。枳壳4枚，量大为君。
$ K. l2 L/ n3 @9 y栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比，仅使药不同。厚朴性温，《名医别录》中记载其能“温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止”，证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常，能行血破气祛痰，与枳壳搭配，更增强了消胸腹中痞满气胀的效果，并以两药味皆辛苦，而体现出辛苦除“痞结”之配伍，且又为温清并用之治法，对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。
相比栀子豉汤，本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴，有解表解郁作用，而厚朴更善对治里证之气滞结聚，栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴，说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒，能清烦温燥热，具有清泄作用，这便有趋向小承气汤之方义，对治的证候，亦是接近了小承气汤证。
: ^6 U1 m, \% e5 G# P栀子与大黄相比，并无峻下热结之功，但有清热除烦之效，故栀子厚朴汤与小承气汤相比，针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻，以气滞不通为主要特征，寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展，则可转为小承气汤证。
6 p3 z. h. i4 F9 ?$ l下面看看相关条文的记载：
' h/ S( ]* ?( }. \3 ^% B( ?+ D: c伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤，若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。（《脉经》）
. O& H, A: r- I: a伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（宋79）
“若腹满者，栀子厚朴汤”，为《脉经》中所保留，而宋本未载。条文之意在于，如果已具备栀子汤证，又出现明显腹中胀满不适，单没有明显大便干难之症的，说明气机积聚不通愈见加重，但内里食积尚轻，此时要用栀子厚朴汤对治。
而宋本第79条记载的条文中，“心烦，卧起不安”便是指栀子豉汤证，同时又出现了腹满腹胀，则用栀子厚朴治疗。
3 \/ I& _- J. T, M, `' S) D但在临床实际应用中，栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实，能够表里双解，疗效亦佳，大家可以在临床逐渐验证。
- B. L; ?4 I* G, ~下面看一则医案分析。
【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
1、搜集全部症状和舌脉体征
王某，男，60岁。
初诊：2010.4.25
- N  D9 M) Z" D- k& S7 L主诉：胃脘痞痛半年。
" R5 P" P* h) _  j6 k刻诊：心下痞痛，口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安，睡眠欠佳，便溏。
$ [2 L  _* u( g, B既往：慢性胃肠炎、胃息肉病史，腰间盘突出病史（右侧）。胆囊炎，胆汁返流。
) P( ]  Y1 t- Q* B% Z" f舌象：舌质红，苔白腻。
- k: R- t: x. ^* r脉象：左脉弦，右脉寸沉弦，关动偏浮，尺浮弦。
该病案虽然症状数量不多，似乎不好分析，但将症状参合舌脉，仍然可以进行较为精确的辨证。
其中，“口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮，说明在里之中上焦存在阳明实热；而“心下痞痛、便溏”，以及苔白腻，整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦，证明内有太阴-水饮，为里虚寒证的典型表现。
: w8 n; ]. E- h- B2 U再参考患者病史，“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”，这类现代医学当中的息肉肿瘤，多归属为在里之癥瘕积聚的范畴，也为该患者出现心下痞痛的主要原因，病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。
同时，脉象中又存在关脉独显，邪阻中焦之故，证实有气滞痰饮与热交结，水热互结于心下，导致出现心下痞痛，成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病，属厥阴。
那么，患者整体证候偏寒，夹杂热象，寒热近乎均等，因此在治疗时，也应守着温阳淡渗利饮，辅以清热的原则。由此，我们便可以向下继续分析。
2、辨六纲，求病位和病理
/ A/ I6 u- i+ `& _; D" t- Z+ V' e病位：里证为主；
6 G2 A. Y8 L/ V; X, h病理：寒热夹杂，寒多热少，以寒为主；
7 A0 o) F; w# F! @- {六纲：阳明太阴同病，属厥阴病。
! R# ~( H* n' |5 h' O( c3、定五证，求寒热轻重
病理：寒饮凉滞多，烦温热燥少；
五证：阴痞证。
, F, `2 R' u1 p6 y' g0 ^$ N4、明病本，求病理产物
以气滞、痰饮为主。
8 }& l( I; u: q! K5、知类方，确定选方范畴
阴痞证、属厥阴病——阳旦类方
) O- ?6 t! I7 I; _" Q1 v+ Z6、遴选对治方，求方证基本相应
患者“心下痞痛、反酸、便溏”，而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症，故为典型的寒热错杂，水热结于心下的半夏泻心汤证，同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。
' p+ {% q3 L  S0 g发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。（《伤寒论》）
9 o7 l  M- j- T3 l呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（《金匮要略》）
虽然又有条文言：“凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之”。
/ P$ m$ F5 x$ q2 k但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。”
$ [; c5 w) Q; i& X9 `( N% Q半夏泻心汤合用栀子豉汤，方中便包含了栀子干姜汤之组成，因此无需顾虑。
7、抓主症，求君药
主症：心下痞痛——半夏对治
半夏  大温  辛甘淡
《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
8 i! ]! U# y: Q7 F+ V8、立兼症，求臣药
* o* v' Q" i- Y* V# `, y呃逆，反酸，睡眠欠佳，便溏等——干姜、豆豉对治
干姜  热  辛
* s$ H  |, z9 F  M9 H《别录》寒冷腹痛，中恶霍乱，胀满，风邪诸毒，皮肤间结气，止唾血。
& i8 O3 C! E4 X: t豆豉  温  辛微咸酸甘滋
- V" z9 b: }- u  G0 i6 {4 R《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
9、固中气，求佐药
, v$ ]+ v6 C: P  @佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草、大枣
炙甘草  平  甘滋
《本经》主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
6 B/ g' G2 a$ ~& e大枣  平  甘滋
- T8 C: R. l/ c: d4 \! e《本经》主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
( W) g. Q6 R. l8 R10、夹杂症，求使药
9 p0 c* I0 x. N口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子
黄连  大寒  咸苦
《神农》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄芩  寒  苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参  凉  甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
; G" q/ E0 }0 {+ b栀子  微寒  微酸苦
- R9 V. O, N+ ^8 a8 _" @% L& q《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
" G( n9 c/ _% g) q9 E& g4 D11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
药症相对，无需化裁。
12、确定处方，完成辨治
处方如下：
半夏60  干姜30   豆豉40   炙甘草30   大枣12个
* b& L$ I# O' ?" x黄连15  黄芩30   栀子15   人参30  
四副，水煎服。
处方中虽然寒凉药数量偏多，但药量并不大，而半夏、干姜温渗之力更强，两方药物合用，整体寒热近乎均等，偏于温热，与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对，药症对治相当，达到了方证相应的目的。
1 K& V) d  f# V! [9 d- c反馈：患者服用四付药后，称病症已好，未再继续服药。恩师称：“真是见好就收，我还想继续治疗，观察一下他胃中息肉的疗效，可惜了。”
今天的课程就到这里，谢谢大家。

derogba

拜读
5 o9 y) ~& @) W" x2 c$ m

张小医

整理老师：辛苦你了

风儿吹吹

学习了
( _% t0 c: Q3 C0 ]( D

84539

读了，学了，多谢了。

wangrongjian

努力了
& L  Y& q) g$ s/ z" q7 v0 |

wangjizhi

感恩汉传

wangjizhi

谢谢，谢谢，再次复习了。