2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
) W# x$ u! i' o# h$ k* W    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
* M2 u  }5 I; V, b0 S/ ?& D臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
8 [% S4 `4 W# V$ s6 o9 Y使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
$ Y2 S' A9 T2 V2 p; O看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
* [3 e' E6 g+ q) {- h4 q“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
& s% i9 z0 n' S" r* l- S4 L这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
, ]8 F1 @  t- u前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
* K( G9 q. O& h  {1 E, U/ C为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
+ l8 j" ~, {& J$ S" p2 p极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
0 W$ q& j, T8 O9 [$ x# o可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
0 t3 x$ z  l+ S# n小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
" ~! p% X" M7 T6 J, \' R由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
( Z& x3 Q. e4 U. J* j: |经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
2 X6 R1 b( O( h! E% Q: h  `少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
5 D9 J3 B+ N2 v. B《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
0 ]* F& Q& h( L    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
, b1 p+ w  M2 @3 E; A大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
3 m9 ?; X/ Z3 }  _( _阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
8 G  N5 X7 g* r9 z这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
+ n2 e& t" c, n/ D5 O经方解析法之四象解析法：
: [( f7 Q3 y( R# k, o君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
3 y7 W4 X) x2 F; U9 K使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
% E5 ]/ |# W5 V246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
# m6 b/ z4 r3 I伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
) @* S" b8 _5 e5 ~. m+ y- j* H& Y太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
2 e$ |, q# V5 x! y7 i如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
( R2 k/ h" |) j5 {7 z# `心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
( Z- S+ @+ {1 {) [2 ?  _* [+ A从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
6 l7 ]3 p) e$ P# X, Q/ C君：
前胡，凉，辛苦。
8 `& B1 I4 u- Z' ]8 i9 w6 j; {" t. e《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
! f! j/ ?7 v5 q2 n1 {: A, |前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
黄芩，寒，苦。
9 z. r' ~' \" u《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
! q" e' t+ q7 L6 p黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
5 E1 y8 p0 i6 X. e芍药，苦酸而凉。
% n) G' f) Q3 l2 p* O《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
  V8 v+ C- B& {赤芍，清热止腹痛。
. ~* D, R. G6 F# d4 Z大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
* \. r7 M6 g# U, q+ k& V# G大黄清热，泻下积滞。
+ Y& A* L( i. a- {枳实，凉 酸微辛苦。
4 `* Z, S5 R# e9 _) y7 W《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
. O0 A, W3 Q9 z: n枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
* u5 g% k) a0 B8 [  U6 ]大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
3 M+ ?2 r4 Y* K" |- \+ e大枣固护胃气，调和诸药。
% x) W) X9 E! z. T' o4 \1 Z使
, I7 E: c" A0 ]7 H) B半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
5 U" `+ l+ C8 |半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
: u5 }; b! d- N  @- \" a2 S生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
. \) u6 q$ {" A3 {& F此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
% O, \7 ^/ J. z该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
4 [$ @7 N, T- e5 |+ [* e- ~& ]$ v上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
$ l& U8 W: ]+ a& A8 x阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
: i+ y. A, S& L1 F! u! X平性药：茯苓 大枣
, g1 w6 {8 z+ d, x阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
6 |3 }7 Y7 I1 j" `: k, I& w- J总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
, E2 {$ F1 A: `+ s" f  C( m5 I/ H四象解析法：
; i6 A  k& x: A# R4 O6 N君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
: V6 s8 @1 R1 @2 C" x+ F我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
7 ?+ D# p' J' C! U出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
. }9 c$ e! Y* b0 \常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
  m7 Y" o+ U6 d0 X9 j7 ^分析一下方子的配伍。
! a6 M/ Y' P; X' w, d, `% c君药：
: U8 Y7 t/ J- X: A前胡 凉 辛苦
2 `* G. A1 F8 |9 d. |《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
# x' |  T, y9 u4 ~7 L$ A' F( q前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
/ I; p! {0 g% w1 d0 ]6 }% v臣药：
. G* I2 y& w8 [1 {大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
5 N9 S6 m  C$ v& t2 E. y病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
; {' f. B5 @. j0 b7 t, }8 p《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
" \. h5 @; F2 O3 v; J1 }6 `& M铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
+ x, x9 t/ R  I3 h2 r( m, m这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
6 D1 o1 [8 R" n+ e* I- B2 Q这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
. L/ j$ C5 O. N0 S+ d* r) a9 P. N代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
$ C+ r8 s3 X: j赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
# ^* K9 |- ?# g$ L0 p8 Z茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
5 K* a( O) U% Y/ _. ~- p0 o《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
0 U' \5 N+ y. `+ N, U" v# Z6 M0 E生姜 大温 辛
, z4 R; s$ {5 Q9 G  b+ ~7 \/ k+ ]《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
7 ~$ R, P! r+ \& p* Y; a: Y  f生姜温化水饮，解表祛寒湿。
* U2 I- |+ J* I' @& F  S0 O桂枝 温 辛甘滋
5 h$ o+ w$ X+ R2 R4 \刘志杰：治伤寒中风。
# B$ c, w: `/ j+ D" Q: K《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
# a! d( w: x& M《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
: R/ `1 @$ X# o* C* M半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
; r- w( G* s5 \% E( m《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
3 b1 m) _- y: R1 I加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
; c' S" @* j7 |# Y) k总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
* y9 Y# C, f3 R$ [( }& i* O; P! d3 S1 搜集全部症状和舌脉体征
5 t* T" }1 @4 v4 g主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
# {  M0 V8 X8 S% z; a+ f# O刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
+ ]$ [" T' ?0 l+ N4 H舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
  I# p! d4 y) o病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
  s/ r9 k* [5 h2 Z. w" G六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
- t) w* l" O2 x' X病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
" _- _* U- N9 l: d气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
& a! V4 {& q* V0 f5 J" h5 知类方，确定选方范畴
  q8 x; L/ U7 ]  i阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
& g( o# J- R( ?. _$ G: B9 e! ^1 b% W大前胡汤
5 k' D  N1 D. q前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
3 {# A7 }3 I/ w  O2 s. K1 T" n上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
% E  u: h3 K  I& i8 O& m% z. V大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
' i7 e6 ~& `! J& a' V5 `* Z半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
( w. X$ Z/ T1 f4 s: J. [上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
: d$ \% b; e4 b, ~7 抓主症，求君药
+ F$ b) f5 N7 t9 l1 o% S* U3 |* I主症：
7 M) o; R5 [5 t/ }$ v咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
- C; {8 C9 o, }: ]. H1 m7 b; R9 |《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
% r: i& j# k" _7 c大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
2 d; v' O  o+ J2 I# C' [《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
: S, G+ k% U5 }; p; Y; P" O枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
; _3 q1 D/ ^: P& j: O佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
% b: v) n$ e- f7 P. g5 b7 R4 D1 ?大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
: P& G3 Y+ @1 H8 {- V1 j+ f1 s茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
! H/ f  D9 Y) G9 L0 G! W10 夹杂症，求使药
$ D" }# E" f0 Y9 ^& n/ c; m左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
" g. J) Z( g5 ]5 v( |& G《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
# x+ B; X2 @0 }0 J附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
1 p) L) B3 q# o; G3 w《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
: c6 R' V3 W1 I' G6 G, r: K2 c桂枝
5 ~, O/ B/ r# z9 D3 X刘志杰：治伤寒中风。
1 }6 _6 S7 o3 Z- Z) [; Y0 a《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
5 \. \6 f( N' z桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
* g7 {4 ^& _) v处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
6 D* R9 K3 F$ Z& d/ U# O3 U, t刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
4 q" h- L: _3 _4 j上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
! c$ E( e# X' z2 A+ y& n处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
  H$ U/ V6 y0 j) |6 l14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
; W; A& }( S5 n( D: [# U5 O去苦杏仁，加木香
$ b9 e9 r* ?8 q. s  Y3 M处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
. C% v1 K/ T& Z$ M8 h# |3 L14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
+ C3 c" c1 I: L# c刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
! I6 X1 Q# c2 y1 l去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
. H5 ~6 b' Z( f& g0 f" f' L+ K, i* T处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
, N* F2 W+ P# T( Z  T0 `处方：上方14付，水煎服。
5 Z* L9 l4 x, Y; k7 Z症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
; w* k" y) l" j8 Q: ?6 H1 p第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
) `6 l% }1 E, Q/ A% o5 ]6 B王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
" c; f* f7 M% r) ~: d$ e7 I) |现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
5 u3 x  N( q- f刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
. ]; G' E6 K* Q8 G* y; x6 u六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
4 E2 t; B8 b2 V. y+ k0 H* g# n3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
4 m2 t% _! T1 Z# v5 o% p  [8 Q五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
8 h) `1 u, i. s: x9 O5 知类方，确定选方范畴
  @" F& V( k# O5 G0 z/ T. `- P. D阳痞证、属少阳病——阴旦类方
, u, D/ C0 T3 Z$ Q  ^6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
: O6 N6 C$ n' ^: b' D0 |  _( r+ {) l7 抓主症，求君药
# G: w: B$ L" M2 Y7 g& j( S主症：头痛，胸闷——前胡
& d: z6 S" y' w" l: u- m: B前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
. ~5 @& @* M  ~. O- U( b0 ~口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
* S  ?# i6 k1 {; O1 j) U% L) O1 b黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
8 N9 n' v5 k  P* F( H《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
% g+ ~) @& \& X2 T赤芍 凉 酸苦
5 O8 h$ [( }1 M8 ?" x3 x" A) k! I《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
( K; B  ]0 t0 i; ]牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
1 n0 @- C, {4 k9 t( G# E9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
6 K# |/ s* d, n大枣 平 甘滋
; H$ O0 {6 q) |" i《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
6 _2 j0 U% |( [《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
& A/ e5 ~4 z* R心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
) Z/ q0 a: ^( w; ]. v" S《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
- b& d  j4 i- j  {* D6 L6 f《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
/ D& w8 w3 o; o: J) D$ T" r% h$ E桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
5 c" @/ f# v1 P) O龙骨 温 甘淡
$ u: @' N( s2 K《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
# c9 E( b) _2 x2 J) d8 Y5 d11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
# P% `/ S9 k8 H( c因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
- J. A2 c( w: E; A! c舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
, l2 B) V% l7 q, S& {后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
& h6 M" r4 o* [# j

4 `6 `0 q7 p/ y# I0 Z

derogba

拜读！
: j7 e( q4 z/ X. }' J! P

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
6 m5 a& a% Q+ H第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
+ h4 d1 V0 h3 D1 Z8 `4 z% W" z: R属少阳，证据确凿