2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
- F: W( H/ O+ A/ h9 `" s8 K 【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
! k7 t0 K5 Y6 {5 }" ]: D汉传经方解析法
/ B  P0 Y# S' K8 s3 a" `2 {三才解析法：
1 d6 F& C/ D3 V- M( Q  \阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
/ H0 ~4 ?& r% C& ]* ^平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
& Z( r, v6 g- {! N6 e四象解析法：
9 H( U. L# L: {3 V/ i& J君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
) k9 I9 K7 f) p+ D3 X8 W佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
" S2 N2 e# [7 X0 j6 V9 W使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
  ]/ _$ \2 Q. C3 `前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
; I1 ?# z) _! A* @& f, T/ \看一下相关条文，帮助理解：
0 D2 V; P1 f8 D- }337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
5 Q' A8 z; l; s, }6 T$ b日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
1 `+ d$ O+ t$ N+ i* W- l这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
/ c8 l3 ~4 P) G6 H这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
9 A! B  d1 n  _( Q- t: V# B前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
* T4 E; ]9 F& Q  a# d, a6 \5 k仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
3 {7 f) b$ b# O6 s% y极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
! F' L% O) ^6 d! V0 c9 w可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
% j8 v  u( i( ?; s- q2 A小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
* h% k+ R5 t: T- l是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
8 c' H% m1 _8 s& [3 w" a/ F& c7 w少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
. T, k8 P2 \& f7 d- w芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
* X) N0 B; M/ F/ b) R& A芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
1 d" [. A$ ?( `2 R% D" R1 |【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
4 D- F7 o$ {: @- m0 P1 s. Y    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
4 X' n/ ]2 W5 E  b" x) f经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
5 g5 y$ \/ N) ~# i- W佐：大枣12枚
: |4 m) z3 S7 [) Y8 p使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
7 b4 z6 O. D4 l( [9 B7 Z8 i这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
2 `* o$ G- B' R  y8 @338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
. d: \* J, ~2 o& J* k8 U- |太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
5 C  }2 A" d! g  ]如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
5 M7 Z5 d2 s+ u2 ~/ q% Y/ M如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
6 F9 F+ A+ \( H+ ~柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
4 T6 V! F+ \/ n* Y& {呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
/ w! @& b1 C0 v" e3 `$ U- k用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
, _. N' Q9 z1 D! O! ~. }7 r370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
! x$ u: J$ v" b7 O" ^伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
+ o7 t" _8 O3 K7 [心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
' d1 K; ^6 V0 H' _看一下药症
5 ~% e* V7 a2 t' P/ A5 }君：
6 ^8 D4 t; |+ g) `$ z; j前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
, u- j' Z$ S1 y2 o) `前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
& T& ^5 L# [8 g4 }' J* Y3 I黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
) r! b, X7 [! h芍药，苦酸而凉。
5 @2 [: x; m3 M9 Z6 q% N  K《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
& _7 A( W- k& m0 w大黄，苦咸而寒。
- B3 U. y: Z5 i$ m  }# |《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
大黄清热，泻下积滞。
' p$ z. q. r9 I) x) z+ z) [枳实，凉 酸微辛苦。
  D  A4 f2 b  K0 E《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
2 C/ F0 R  [6 u( o; i佐
大枣，平，甘滋。
) X' X$ F6 h, W- X《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
# f8 G. d7 q4 R2 f使
- a+ X6 }$ }3 G7 V& P( c% f) ^' y半夏，大温，辛甘淡。
$ R! N" P0 Z4 E. B《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
3 y6 x, Z' I# }2 Q' ~' W, W生姜，大温，辛。
, I- e2 S1 q( }《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
' ~9 J2 F9 \/ G% F阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
: ?  G* O, V. l& ?' V4 {3 z* R佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
" `+ h" H1 [* H! L1 w8 o) ?我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
5 \9 z8 _6 E9 Z+ Q! q, x胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
4 u6 z  o- B9 o! s: B' z  K惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
: P. v3 n, E, k  y6 }小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
  C" |+ I9 d6 w, X一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
: e$ o! u3 V. b( \6 k1 Z) w常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
% ^8 Y5 e6 N9 q君药：
" J5 N4 H" ?* B+ f. v' C2 z前胡 凉 辛苦
- J- G, B- ^) k0 w《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
, b; C' {3 \1 o7 v7 n$ ?前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
大黄 大寒 咸苦
- y6 O) O& j4 g# g# n1 m《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
- I* G3 i. m. r" }) W: h3 ?病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
7 a8 `2 K- e8 c《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
" K+ a( W5 S5 a0 z0 Y黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
  h/ B; U+ `7 ~, S# M& l《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
1 _) w  r% u$ y2 u3 B这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
- E: [! J- }" }3 Z2 {& m3 r. }( U  b《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
" _$ _1 f/ z0 C% _0 U牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
茯苓 平 甘淡
. U: q9 U# @# o2 u4 Z$ ?' t1 b- ?+ E《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
1 q( \' `" T* y, m2 i大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
0 \$ w- ?; f/ o# N) \; ~, {1 q生姜温化水饮，解表祛寒湿。
$ o: Z2 l7 f. f3 E2 O" m' f桂枝 温 辛甘滋
  ]- v  v6 r7 s0 Z刘志杰：治伤寒中风。
/ M& f; ]  b7 {1 b3 B5 y) B《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
% Q9 O* y6 p$ P# x$ X$ Z半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
5 {$ D: g6 }' A, G1 E* K2 x' {半夏化痰饮，降逆气。
0 y( J; m. y* j, X. k9 d( Y7 `龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
0 c& V* v' B- B4 f) A; W从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
+ e4 G( K! O0 q  e4 W前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
9 A1 v* b1 I7 ]# @4 a) b5 b下面，我们看两个医案。
6 P) h( a  A- z" F, K% r第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
" y2 ?1 V2 H' o" U" k$ M1 |5 A现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
+ f$ k8 o+ |+ Q( Z! I' J# [刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
% L& N3 N) ~! n6 a* u& c0 f舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
( ~9 R% [% z5 r) p. D2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
! `& r: U; s: W; U1 C* [2 e六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
0 d( V. f# x( b* V; x+ K* c7 E& R气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
: \$ U* a: T0 x/ V阳痞证、属少阳病——阴旦类方
. b, X4 A% ^" W; C( a1 `6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
5 C0 {7 B. \, a2 w前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
' n: U) t! q( S* ]上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
主症：
, \& E9 a4 V- T8 J咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
* t# M/ f% d* U$ O+ [《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
) z& c; X& h  p" E+ L0 ?  U8 立兼症，求臣药
5 g& R2 \: K( b$ J头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
6 {- O% I1 K) x* {3 M+ _黄芩，寒，苦。
/ r. A! t: @" h( b+ s《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
& Y% Y! j- C. o6 O) b芍药，苦酸而凉。
1 w$ G8 w# V0 @4 v9 v! D& D《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
4 G8 _# x% p  a' Q. T枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
0 f2 a; \: m! X9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
* U) B. `0 W# V2 |大枣 平 甘滋
' ?, e2 `& I% @# K3 c《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
) g0 R' m0 n$ a$ k4 |10 夹杂症，求使药
& x. `( l: G1 }4 @7 y" ^! t左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
7 x8 _9 S& a& [半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
; D7 B& H- K/ j8 h/ y生姜 大温 辛
0 ~9 W7 D* ]) X0 X$ O& f7 a2 n- h! Q《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
3 X+ u1 [; u: J2 B, V$ G' u附子
2 ~7 L4 A9 V( v1 O《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
  G# `% G) C) }% d细辛
: s/ G" q1 ~3 g4 }, z' r《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
: c0 w9 v/ a  t  s+ U桂枝
2 x3 q* J. a: e4 C9 l7 s刘志杰：治伤寒中风。
+ C8 u! M: }% C" E+ g$ l《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
& N+ t4 I, ~5 N杏仁
$ x8 F  U  @) `: b1 {《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
7 I: I0 _3 O' G7 x, ?/ t* ~0 h大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
7 x) `* }% g% A  _# ~& E) I12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
7 K7 y/ Z- h# e% K- `2 M14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
  J: ~( x4 P+ I3 |8 b14付，水煎服。
+ U; |6 Y2 d  l) b6 B. Q$ U  o三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
9 L5 u- S0 r; q% c5 _刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
* t0 W1 U9 \. {- N+ z% q" n舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
! X4 D+ e% S- O  q6 l( e! C去苦杏仁，加木香
7 {7 C  @* ?' ]# R处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
! y7 @7 D& M- R7 C$ X五诊：2018年3月4日
. w5 U8 g3 E4 ]  {刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
5 B6 ?4 [6 U9 S% j3 l舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
# K) V/ j9 }1 Q. p去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
1 X! W" d" d3 w6 f% e六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
5 m0 `" a! D7 s2 d* a处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
1 z; |' P" X$ i14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
- u8 H( d0 S9 d, Z& E  x0 p舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
' I7 F3 ^0 h! J  H/ X处方：上方14付，水煎服。
" P6 ?4 X1 @$ U- {+ Y症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
  Q! s# _& ?1 r3 F* f1 搜集全部症状和舌脉体征
4 k' `' d3 C  k$ [/ V$ Q/ h王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
9 Q) ?1 W1 q7 j( A6 y/ _3 a" d/ @1 v病位：表里同病，以里为主
3 I8 T/ y( H2 t& y7 ^% ?. a病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
& [" [& }$ D! `% H) f六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
, W, h  ]( p8 K7 ^, {: ~* i五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
+ c, V, \! F: B) R" }8 q4 w2 Z: L气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
* h+ ?! M) X+ F3 l9 ]/ W' L6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
( T! y& B+ k# k% u# E; D1 ^; A7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
/ S+ H$ A+ I  X: T《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
) L+ N6 \/ j! D9 `7 f. }口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
' Z% ?$ [, G6 `4 I/ j  d+ Q《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
8 o; J$ q2 g% Y7 k' `$ r8 O$ U# G赤芍 凉 酸苦
7 c- W9 ?( @  ?) [《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
9 固中气，求佐药
2 }- P% e. F0 f, i! `$ t3 a! {. w佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
* B8 J3 n- F6 J3 n( g+ @* q: k  ]大枣 平 甘滋
; p; b3 o! Z1 [8 u9 o$ ~$ N; U# }《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
2 ^9 A9 @0 y3 K4 x% _2 k, ]4 y3 x10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
9 j4 j/ E0 U6 Z《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
: i9 E, X3 Y* G《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
* P- @( H- J0 m+ X: F, n刘志杰：治伤寒中风。
! ?; y0 {' L* F《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
* V" F* L% G( _& F' y龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
% D9 C# b) p" q2 b" g- g3 m11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
! |: f6 Z& @1 j) v% E1 Q前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
0 ?$ e# ^! u+ N因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
0 }+ v& O, m8 x# \服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
# b) A, U7 ?; d7 z2 c+ t/ V舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
% s5 o2 P) c  p) T* e5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

derogba

拜读！
' }8 S5 @/ @! j

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
) U. i2 c  S% Q2 P  j; s7 v5 c8 R第三，纳可
属少阳，证据确凿