2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
0 w$ o! H$ \& @今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
: b( e0 I  C+ q& P% b  k 【前胡加芒硝汤】
% T) g5 j) _9 j2 `/ V- t    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
, F& ~5 d! B2 ]9 ]    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
# {6 G# O2 D5 Z  `+ k& [' {汉传经方解析法
三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
/ |  F( d, K- D% j2 k; N平性药：炙甘草、大枣
" u5 f9 C8 b0 _5 L" W! K阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
' t$ L/ ^1 v& k5 x2 l# ^0 n君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
+ h( F* @8 J, W; s" n这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
+ J9 J5 n% |4 _6 x4 \, p% Q: @! I9 _伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
: P2 s; g! b9 d6 _# a% o  b, F日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
! Q" ]5 x' F5 T- y这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
7 d3 w- u8 \# M) k! t+ Q1 C这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
" y1 P' g+ m/ S  R* T3 J0 r前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
1 Q- `0 }* M% X+ m8 ^7 {0 i# \0 S仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
: _; g7 P/ M7 N5 E为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
) R- w! \( C) a) x. O# i可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
/ C% J2 J; N, Z( P  q. q6 X小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
4 o8 A; R: s+ `1 ^% p经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
. K1 `# g( N4 @少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
8 @3 Y1 n& w1 B  P5 b+ e9 H, _《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
: Y/ b5 |" G+ P* |- s6 H; y芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
  q4 d# ^. j1 D* b: t" p大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
3 g) a0 r% V# C5 o9 I) x用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
$ _( `- ?( W' h- w) o4 [! v有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
5 ], }; g2 [' Q; E- u  ]+ d经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
* K4 R' V$ _9 X/ T. H/ y2 V7 ^/ t- {阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
! I# T) c# K: b( T( A经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
& L* e2 K4 [% U8 G# F; Z# N佐：大枣12枚
. ~6 j3 {# d2 D: y+ w0 V' \使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
' ?1 F3 r, q" ]246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
8 g% _6 }. x+ \3 a, `这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
# B; A7 A7 H# S4 A2 R用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
0 i5 {3 G6 e9 q9 s. V9 g370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
1 P( {* P/ n; |+ l, u. x从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
4 ~7 r( [: X: z2 H. T" ?君：
前胡，凉，辛苦。
5 {# n$ l9 o: b/ A9 C《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
4 S1 O" |, }: f$ l1 b9 ~前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
+ C4 k6 `  X: h% q. V) M8 _8 Q4 `  N临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
( m6 T- L( P' D% m+ G7 C, l, @臣：
黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
$ v, V+ k3 B* n1 C黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
, Y  b- K$ A, x$ z, _4 z( P赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
& t8 c5 q4 K; p《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
8 d* a" k# v; a) V  T4 E3 _枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
8 E7 W. N$ b" ]% C佐
7 \! `. _: C* g* C大枣，平，甘滋。
* F, B$ l$ ]4 h6 n3 Q' h/ s《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
使
" H5 Z  Y2 m' p% s* q6 r半夏，大温，辛甘淡。
3 }" n0 Q" c1 J2 V( i4 K《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
# w8 t& ?( y& }. y* a6 k% M《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
' z3 L2 l& z  P* o* C; D此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
. r- o1 e: u# E  ^1 V5 d前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
4 Z& F  C3 N) d0 W上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
/ c7 a% o% ?- `. U' I6 ]阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
2 {6 y& w5 J1 ~# A' k平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
7 l) T0 e" \! g0 A2 D$ v总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
+ U# ^9 |  w, ^! K* F+ `8 [: X四象解析法：
' S7 l; E# M" ^& `4 v2 Z; M2 Y君：前胡4   
4 k' J, ^* y  f4 W. A) |臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
1 b1 f( h9 ^: J! |1 _4 \3 n0 Q  E0 e使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
& l3 o" P$ i: \" g7 f我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
1 A6 B3 O- i9 j. @& P, }% o出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
1 n2 ?+ a( {5 e$ E! w, ]- g小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
8 Y2 W, X' p: \0 a9 Z谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
8 k# O6 ^* x: x: e  a7 g8 p一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
1 E7 p2 _0 h, F: ]0 H- r' ~, L常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
1 J9 s/ W& |+ ~( o/ I8 @君药：
2 j4 i6 X& P0 S前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
+ i/ u( |' o' D# g* }( u4 [! S臣药：
大黄 大寒 咸苦
6 t. P$ A! S+ e9 \《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
" z9 X% }+ s: @' k0 ~) t* C黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
2 a" r- H" c+ j' }6 g6 L人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
; o: k2 b9 H/ r4 P- [' h2 A《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
  e; L# ]4 e6 \这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
+ Z5 M7 c5 A% [6 b- h, O3 W这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
. h; M# G2 m6 E2 i7 o* H) B6 y- u代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
; e) r, j, Q  I) y( U牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
# ?1 t5 e/ x) @0 f- v3 D佐药：
0 F+ v/ c) T/ h4 N: z茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
  r) i  o9 g. q+ J% P( |茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
" G" f/ R9 g2 n/ m生姜 大温 辛
5 d& n& _: N2 v& U, g  V+ V《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
7 L: {& n% X2 J+ w生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
: o, x2 G% Y, H& ]9 [+ Q6 ?刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
9 g; S; f7 M5 g半夏，温 辛甘淡。
3 U, ~$ [' c4 y$ U. w, l4 G《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
! S$ o9 K4 i( I$ H半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
0 c" S$ b$ u& l/ m: w; C1 n加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
; a0 @8 Y7 g; p, o% l, {这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
7 b6 g! O: Y- H* H. N" Y; v6 V从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
; W7 _* U; n# ^1 }/ S4 p总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
, H& i6 d% K, f. T, h前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
. N1 I6 _# O; @7 a% G9 L下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
4 G9 d/ n3 E, c, n6 G7 P1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
9 w6 i6 @7 t6 O$ u! }: A5 b舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
! V6 X; D9 N" m3 N; f病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
  W2 z" `$ E1 j- M' ?( a病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
$ g) H/ W; w( _5 A. m% k# s五证：阳痞证
. D. H4 d  t# C' k4 明病本，求病理产物
4 f, y7 c8 Y  _& a* x气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
, m. }% q- T0 [; Q3 D. [5 知类方，确定选方范畴
$ W4 S- ?' x* Q# j% s阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
9 y0 h" \# W( s0 G. l0 I  _! P前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
7 x4 {2 p1 O: o0 T上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
) m% g/ V3 G: @+ P6 {' Y! Y大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
9 C& Z" p/ ~/ N# x4 v; p6 G; [半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
6 k9 i2 _) Z8 L5 ~1 Y上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
主症：
咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
0 r  v3 Z. @: T, d# P' P9 H# B: }8 e3 r; |8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
" N8 L3 L7 ?! ?) c《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
1 D0 Q# G# x( r; o- j) K* M; t! J芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
! n9 @2 m. A2 R8 E0 |' f# t《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
$ m6 f6 R7 p8 r0 o. n9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
! s1 Z* n1 R$ b! M: Q3 D4 v" T《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
3 x/ _& A  h/ I2 b$ B左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
) |# s5 |: t1 b半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
4 B: a9 J; a- t) y1 L! ]& x9 G! S《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
. }* x2 A7 w- g; K' _附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
8 H0 m$ r) D! q& g7 ~0 ^* i桂枝
. ^( o5 Q4 E' L3 T刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
7 ~" T) i7 ~( m; {杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
6 I6 E0 a4 G3 I/ n/ u8 P! b& ~0 R11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
$ y% s/ `; f/ P大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
, X; @; }: L( w. b9 Q2 ?12 确定处方，完成辨治
% J/ l2 L+ ]1 i# N) u处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
' p: I/ \/ X+ V* a14付，水煎服。
; z- j. Q. [2 {8 R3 U, Z处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
14付，水煎服。
" S& z' H* }0 E三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
7 n3 A0 D9 i; D刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
9 g2 r+ A0 F$ H) ?/ v0 W舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
% L' N& @) X9 h% U$ U0 k' g- |4 E0 `去苦杏仁，加木香
/ f0 d0 Q2 a+ h0 Z$ b! K1 n7 d处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
( l! g7 N5 J; M! r4 b14付，水煎服。
, g- n0 x9 ^" `& ^症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
$ k  n" N1 i$ u& a去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
  M/ H) W# u+ m+ T) H1 N处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
2 Q/ R1 J" N) E2 |0 E9 ^14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
( S" g/ M# J; o5 O5 }( q1 U舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
+ g' O; E7 }- R" G( N. p( v: o' Z6 h. P% ^& T处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
! G. Y2 L2 f6 z舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
+ [# E( x, m# v) [症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
/ C- a& m% @$ U* W. c9 z% S0 S1 搜集全部症状和舌脉体征
8 s1 x$ u* E3 |; ?/ d3 f王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
; h2 |0 Z1 N  Y3 k+ m9 q& [主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
: a& F; p: s) s9 _刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
! [. x) ]$ P) B3 a! i2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
) u1 G" e  g/ R  c5 知类方，确定选方范畴
- [; g3 }; ^# `阳痞证、属少阳病——阴旦类方
* c3 x: G4 |# h$ v" o' X6 遴选对治方，求方证基本相应
' Y$ j4 D9 p  v  x& |  j前胡加龙骨牡蛎汤
1 \& Q! T" C6 T+ B前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
: _; a. Y' Z' `0 k) d+ U0 |' D, C  s上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
' x9 h+ H7 I; j6 ^6 M" k- b3 ~( E主症：头痛，胸闷——前胡
5 ~, E2 i/ B( k4 r9 G. |7 d* {前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
% o- q' @2 A5 h* g, a黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
赤芍 凉 酸苦
- I1 [: N3 _1 j% b《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
' T  g2 T& {4 l! H7 ]4 ]: g2 ?《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
' \$ b2 g! A: V1 g1 M' R9 固中气，求佐药
! X7 y! M  h% H4 Q佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
) a% t7 g* u( Z$ ]炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
9 \$ X0 N7 x1 W6 B# e2 c; C+ w, a3 }大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
& L4 t8 P  r( h! {2 Y9 ?2 Q茯苓
' R- t* }9 G) C6 y$ ^& c& x% O$ |《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
& l$ R/ v! }! d2 p9 L! U7 E1 t10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
" P3 W) g% R# l半夏
$ d" J5 ?! a2 D《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
' m/ k6 Z$ H. u《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
  [: R1 j! ?  \桂枝 温 辛甘滋
! n7 i) x8 n, I* g: |: N# f刘志杰：治伤寒中风。
# n2 n0 q; N* x  o. ^# B《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
$ n9 \% ^) e# h. D9 t. ^《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
& i) [& i6 B( l7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
  {# |8 E8 F4 ~1 `' ?后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
% L0 p7 B$ R/ x& a" W( E! `

derogba

拜读！
3 E% L) r  @5 y) T

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
# p' P8 S; [! }% b第二，口干口苦但是饮水多
, ]7 @2 S/ Q4 D- U* e第三，纳可
属少阳，证据确凿