大家晚上好! ) Y7 Y# F+ ^' }) T# y, S" p7 x( G
我们已经学习了阳旦汤类方,今天由我和大家一起学习阴旦汤类方。
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阴旦汤类方比较多,这是我要讲解的部分,占阴旦汤类方的1/3。8 J' H5 x1 Z, E5 V+ U, v; k
今天我们先学习阴旦汤类方中的代表方剂小柴胡汤。
& y8 G1 [' o2 E9 E【小柴胡汤】
. M! @$ g% p3 m4 k, m" j柴胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升)
9 R$ [0 _5 S$ n- X- `5 y 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。2 d: x' @, a6 B! P0 A( ~# V& x6 F3 \
关于汉传中医临床上用前胡而不用柴胡,学习一段时间的同学都已经了解,恩师对此有专门的考证文章,新接触汉传中医的同学可以去论坛参考学习。
8 @$ J* j2 ]/ h; }1 i' X* m4 E& ?- N仲景先师经方中所用的是柴胡还是前胡,当以《神农本草经》所载为准。
1 u+ Q4 f9 Z$ w$ i而《本经》并没有柴胡一药的记载,所记载者均为“茈胡”。5 }6 }( y6 G) L+ q
“茈”古通“紫”,又名紫胡,全称是“紫花前胡”。汉代以后转通为“柴”。后世通谓之“柴胡”。
' U( Y8 [0 l8 \" F前胡最早见于《名医别录》。陶弘景云:《本经》上品有茈胡而无此(柴胡),晚来医乃用之。; S' o' X: W+ `* x- \
据《外台秘要》记载:“小前胡汤,疗伤寒六七日不解,寒热往来,胸胁苦满。默默不欲饮食,心烦喜呕,寒疝腹痛方。(胡洽云出张仲景)”。“大前胡汤,疗伤寒八九日不解,心腹坚满,身体疼痛,内外有热,烦呕不安方。(胡洽云出张仲景)”。. F' M/ H9 e7 ^$ X' v# n; t2 c
胡洽是东晋南北朝时期的著名医家,生活年代距离仲景是非常近的,所以他的可信度是非常高的。
/ j8 X$ A7 z1 j! [( F" w因此,以下讲课均用前胡代替柴胡。$ y6 ^ ~- r9 x: i# M
首先按照“汉传经方解析法”来分析一下这个方剂的组成。$ z2 ~" |& Y! {! y9 }7 `2 ~
三才解析法:/ V8 k& \3 m3 S
阴性药:前胡、黄芩、人参3 \5 w. I6 C2 g! r
平性药:炙甘草、大枣- D! r! o, k# z
阳性药:半夏、生姜8 [( P) k1 s% R, O; Y6 U/ \4 z4 n
这个方子阴性药多于阳性药,治疗热多寒少的病证,在六纲上对治少阳病。" v; |/ T$ V% C
少阳病,热多寒少,用药上,就要寒凉药为君、臣,温热药为使药。& ~* T: P C& {! A) P. ^$ c
同时,因为热多,津液必然受损,要用甘滋药为佐药,养津液,同时固护胃气。
+ {5 @* B, s# o0 e) P! P四象解析法:
- b" a: [# y% E% z( c8 o君:前胡8 3 |# f2 {5 u1 Q6 V4 [; l' I5 d& N
臣:黄芩3 人参3 ' \* m7 D P% h" B6 {
佐:炙甘草3 大枣12枚
* l* ]2 d* [1 N) [4 w9 l4 O使:半夏4 生姜3
2 ?! q! ]7 o2 H* r1 [/ }, d在分析药症之前,我们先结合相关条文看一下,加深理解。
: u1 L& y6 ?: Z7 e3 b$ ]107、少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(宋263); u( e$ q: A$ @, F, }
少阳病提纲三症:口苦、咽干、目眩。& k: @4 g; G6 t/ A
110、少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。(宋264)& p# }6 s$ u4 ?: K% l0 _
少阳病位表现:两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。
8 u _3 B1 r' ~5 ]3 K2 t9 c* E I |6 \111、伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。(宋99)3 H, ?4 c/ f7 m5 O" Y1 W( [
112、修订后:伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满,呕而发热者,小柴胡汤主之。6 S S/ ]& |# |
这两个条文讲的是少阳中风证,即太阳中风合并少阳病。
+ X3 m2 C2 @6 U b如果是典型的太阳中风证和典型的少阳病,按照经方用药的规范法则,典型的合并证就用合方治疗,应该用桂枝汤和小柴胡汤合方治疗。
7 G7 Y" n+ T& ^9 n% Z- z% y这里用小柴胡汤治疗,表明有部分太阳中风的症状(身热、恶风、颈项强),同时有少阳证的典型症状,条文以胁下满举例,还会有口苦,咽干,目眩,两耳无所闻、目赤、胸中满,往来寒热,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,为属少阳病,用小柴胡汤治疗。
. B* l) G) A* ]113、伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。(宋101)
3 r0 Z. x: w! k2 K6 a5 w这一条文论述的是外感病的传变问题。6 K# x; s r+ |' z' w* J4 y! t; j
实际含义为:患有“伤寒、中风”等外感病,出现了小柴胡汤证当中的某一个典型症状,就说明病情已经传变成合并证,出现了少阳病参与。9 m" g& W7 g2 d! V' t, E8 u) x+ h
不要错误的理解“但见一证便是”是少阳病的诊断标准。诊断少阳病,使用小前胡汤,一定要有理有据。
+ @: {2 r K4 s; J. ]9 U" g0 m: } x114、伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(宋96)( a7 o( A: }$ ]" L6 ]
小柴胡汤证主要有四个主要症状:往来寒热;胸胁苦满;嘿嘿不欲饮食;心烦喜呕。
9 g/ v) p2 i7 g& q5 N+ z7 |" ]! l还会出现一些常见的非典型症状,即:或渴,或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或咳等,这都属于或然症。
4 B' P1 B; A: P% X; `5 u或然症,是在典型症状的基础上,伴随的一些常见的不固定的症状。) Q4 ~& s9 q# y9 X1 f% K4 N
这几条《伤寒论类编补遗》中重点讲解了,而且前面两次系列讲课(“类方讲伤寒”和“张仲景方证化裁全解”)朴玲玲老师和刘逍老师也做了详细的讲解,大家可去论坛参见以上讲课内容。/ y% ^8 Z i$ q; X; @# j g) i! X
根据上面的条文,总结一下辨证要点:3 p1 r& J0 p) L7 N4 v, ~
少阳中风:
: g* V+ D% f8 @7 G+ M 1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。. S, C5 X% _8 A5 h9 i7 g% x1 K' ~ L/ X
2、少阳病位表现,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。* |, ? m' Q) M* E7 [
3、中风证表现,头痛、身热、汗出、恶寒恶风、颈项强等。
% h7 f X f8 L 4、少阳柴胡证以及或然症状。
X% v% H+ ^; L( m) H; q$ b少阳本病:
: K% R* X2 ^& _' r! E 1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。4 J& G' w8 i, `+ _9 J6 a' ]; d
2、往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。
+ Y% J: G/ M% G# l P 3、或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者。舌苔薄白,脉弦。: k( z. a4 \# A+ o5 {2 K4 r
115、血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。 服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。(宋97)
: L7 }: G) O) h这一条讲少阳本病的发病机理。
4 _2 }( e$ v: ~% e) w) Z- O少阳病,病位在半表里,寒热错杂,热多寒少。寒热错杂相争于半表里,会出现营卫不和的往来寒热症状。
" K6 g I9 J9 l) x: Z' m8 [从三焦上辨别,它的典型病理现象是上焦实热,中焦不和,下焦夹带虚寒,热多寒少。% N$ `, G. \) w3 g$ S( E$ ^
上焦的症状,包括口苦、咽干、目眩和胸胁苦满,心烦喜呕。6 m5 z- g1 H& `; V3 \2 H# u
中焦不和,表现的症状为默默不欲饮食。
, z/ M! {2 t; T( a9 n: c下焦的症状,以腹痛便溏为主。1 U9 u7 `( f# G% ]7 g3 S% D
《伤寒论》称之为“邪高痛下”。邪高痛下,指病邪在上焦,以实热为主,伴随下焦虚寒的病痛不适。是少阳病专用的病机术语。1 Q: t# c. ]% y" j$ H9 F
232.阳明病,胁下**,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。
) h* W2 _/ C+ J' x9 t e“上焦得通,津液得下,胃气因和”,这其实在讲少阳病的病理机制。
" W$ N' A9 q3 }5 w' f5 q" G2 i上焦有实热之邪闭阻不通,伤及津液,津液不能下润中下二焦,造成胃气不和。
, u; j- e) Q& T7 J) v7 S综上,少阳病病机总结如下:1 s4 C* \2 R3 g
病邪在表里和三焦之间,营卫痞塞不和,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结。外而营卫寒热不和,内而上实热,下虚寒,中焦寒热痞结,热多寒少。5 v" B; h& h+ I7 S/ h7 f
小前胡汤是少阳病的代表方剂。分析一下药症:
h/ _7 z0 j6 {3 a/ f9 ?8 }君:
) k- Z- m) j+ q, f8 X" n( y前胡,凉,辛苦。
# C, c" R3 h; ~0 b; a. V% M《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
% W3 }% m8 b4 p! R$ c前胡为君药,对治主症。凉能清热,辛能解表,苦能涌泻。
& o1 ^3 z4 p) _$ s此药解表清里,去食积,通上焦邪气。
4 X2 _4 i8 R: I( |临床上,都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两(60克)到八两(120克)左右。$ \' z3 o, D0 ]* r2 e7 ?
臣:
* S. K* T0 E4 T- ]2 D5 d黄芩,寒,苦。. A' `& Y- d6 L( e. }' N. N
《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。. L( N6 F( M1 E/ B
黄芩作为臣药,解决前胡以外的兼症。
. N) j* V" I! R# S寒对治燥热伤津,苦能涌泻逐邪。* L( s6 L6 i( C% U2 `% y: j
黄芩清热,利水,还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛,还可以消食,治疗热性的妇科病。0 F6 y3 r4 k8 p: _4 k8 F6 L
人参,凉,甘滋。
8 o0 V/ z9 n; M6 D; a8 o《神农本草经》:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。
$ l+ b* N; B! w3 i人参甘滋,补津液,凉,可以清热。要用东北的生晒参,用时要把“芦头”去掉,否则易“上火”。人参价格高,平时多用党参代替,但效果较人参差一些,可以加大用量。& ~8 l2 J$ ^" ~) F
佐: * o5 i( t$ [. p/ K; y: o
炙甘草,平,甘滋。) s5 ~( E+ n& d$ V$ v
《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
4 u1 m8 ?+ L: p8 j( b' [大枣,平,甘滋。
7 Z" l! f. S* b: o; e, l6 X9 g8 _《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。" g5 R0 b, {8 n6 A8 X! X5 Z; b
炙甘草和大枣固护胃气,调和诸药。
C9 h# `* o3 I0 j4 o. t4 i少阳病位于半表里,热多寒少,津液不足,甘草、大枣,补津液,护胃气,防止津液大伤,疾病传变,或者胃气不足,下焦寒饮上逆。1 b) t$ q; Y" z5 t: {
使:
, Q- k- j9 a, y6 {4 p半夏,大温,辛甘淡。9 Q0 ~* t! B0 @: _0 W" W
《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
6 v. Q! ]2 r# v$ I. T- A6 s& C& M半夏降逆的作用很强,对于寒热互结所致的痰饮结聚于心下功效显著,在小前胡汤里对治下焦的寒饮。
1 }8 y2 \5 a X" B# X2 ?正品半夏为旱半夏,伪品水半夏毒性明显大于旱半夏。目前医院药房的旱半夏都是经过炮制的,很少有生的旱半夏,根据炮制方法的不同有清半夏、姜半夏和法半夏之分。我们汉传中医使用的是生的旱半夏。7 C! T& v' J2 ?9 m b1 A8 L
生姜,大温,辛。
2 [& y* I1 m! j9 p9 h) R《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
0 x/ X" J1 R( l: U& H4 W4 W$ p干姜温中去水饮,生姜则是解表止呕降水饮,有帮助太阳散邪的作用,小前胡汤,缺了它,绝对不行的,千万不要疏忽它。. [6 s% ^ I- u0 s' ^) _
辛温而燥,能降水饮,降气止呕吐,散结气,也是偏于中上焦的药,配合生姜,效果更好。) O: ^% q' y$ i
少阳病,以津液不足和偏热为主。以上这七味药,把少阳病上热下寒中痞,热多寒少,寒热不调的问题,通通解决了。( r2 u) ?- l# H6 J/ N
《伤寒论》对该方的药症加减,做了例举。方后列举了7条加减:
! U5 a, |) \) W. f& U(1)“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚”。
- a+ N7 j) r& [8 c" D+ k“心烦喜呕”是小前胡汤方证中的典型症状,如果心中烦,但是没有恶心呕吐症状,条文讲去掉半夏和人参,加栝楼一枚。
& N/ A) K8 U7 Z1 f+ S' h心中烦说明上焦热象重,但少阳病的病机没有变,前面讲过了,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结,有寒饮参与,用药寒热并用,半夏是不该去掉的,半夏大温,散结降逆除水饮。; }( x8 u- c3 S+ V( s
人参该不该去掉呢?从症状与药症上看,人参是可以不用去掉的,人参既能清热,又能补津液,解决上焦热盛津亏。* M4 l/ w6 H: J. \5 O
加瓜蒌,一定有瓜蒌的药症。5 D7 O; ~0 a+ v& \" j# S! Z
瓜蒌 寒 酸甘滋
' m. k2 z* b# R( y《别录》主胸痹,悦泽人面。1 @1 m9 E1 _9 z, A
瓜蒌清热化痰,开胸散结,通胸中郁烦,多服便溏。
1 `! R$ J, J$ Q) v少阳的烦,是上焦里热造成的,前胡和黄芩就能解决,而这个烦,是实热证结胸的痰瘀结聚造成的,这就间接告诉我们,这个烦,是结胸证的烦。
* N1 [( B: a1 Y* H$ Z374.小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷汤主之。(宋138)
& d/ F' D' _% m8 R3 n9 v小陷胸汤
; Y. a8 m" A' B% I6 ] `黄连(一两) 半夏(洗,半升) 栝蒌实(大者一枚)
/ s+ }) M, B' M! ]上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓;内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
( i( Q' o. T; N+ G结合这条,只有当小前胡汤证出现了心烦不呕,心下硬痛拒按,便软不利,才可以加用瓜蒌。所以,小前胡汤这条的加减,是存在问题的,应该修订为:“若胸中烦而不呕者,加栝蒌实一枚”。
/ _. y) b, d( H/ @* I$ B1 W# d(2)“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两”。- A; {9 V% Z! A; Q% c, ~" S
患者出现了明显的口渴症状,口渴的原因是什么?前面小前胡汤证的病机说过了,上焦有热,凡是温热皆能伤津液,出现了明显的口渴症状,是热盛津亏津液不足了,这时就可以去掉半夏,因为半夏大温而辛,去掉它避免燥伤津液。
# a! {: @9 O5 Q H# y7 J人参既能清热,又能生津。在小前胡汤证的基础上,热象进一步加重而导致津液更加亏虚,因此加大了人参的用量。
! G5 P* Q) p* Y: Y/ I2 C) J) f又再加一味栝楼根,即天花粉。
4 ^9 U3 J, e) X9 o/ C# M天花粉 凉 甘苦
& D: f6 |9 x* N. l$ G《神农》主消渴身热,烦满大热,补虚安中,续绝伤。
/ O# `" [4 O1 }天花粉,清热生津止渴。& g. z% A, q% r" `
(3)“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”。
% _1 D+ [5 b: V. `' w" K( R前面讲过邪高痛下,为什么会腹痛?病邪在上焦阻隔,下焦之水不能蒸腾到上焦化成津液,除了上逆作呕,还要在下焦作乱,造成腹痛,严重的,还要水热互结,形成腹泻。所以,“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”,这个“腹痛”,加芍药的情况,是热邪更甚,同时腹痛明显的。黄芩也不用去掉,黄芩也有治疗腹痛的作用。
) P5 J4 ^8 C# [看一下药症:. Y: g G0 C: \. V
芍药 凉 酸苦
9 P6 [' V9 _( {9 t《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。0 D5 p: P) k/ v4 X7 F1 i. U
芍药号称“小大黄”。用三两,即可造成腹泻,达到清热通便,止腹痛的效果。但考虑到下焦有寒饮参与,所以芍药不要用过,解决症状即可。, i+ n' ^' V' ?2 i- s) c
(4)“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两”。+ w+ m- Y4 @# ]/ h; b
前面讲了:“邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”病邪在少阳半表里,向里面侵袭,正邪交争,互结于胁下造成胁下痞硬。胁下,是两侧胸胁季肋这个部位,是少阳病位。
) G5 g+ t# x3 {: N& Z胁下痞硬,牡蛎能够解决。
' L7 D! Y/ [4 w牡蛎,凉 咸。- d! F" q" t% [) c% }
《神农本草经》:主治伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓,鼠瘘,女子带下赤白。8 O2 f5 U: v: C! W" C% ?$ L% w
牡蛎,凉可以除烦,咸可以软坚。清热软坚散结润燥,使津液生,从而消除胸胁痞热,牡蛎还能安神魂,凡心悸神惊,遗精盗汗,崩中带下,便滑尿数之证,都有机会使用。
9 I" l: I$ V( F3 _去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。
& }, u$ H& @! f' U4 v+ `去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。
; x( I& S; K% ~2 y& h(5)“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。
# A* U n6 r) t心下悸,小便不利,前面说过,典型少阳病,下焦是有些许寒饮的,下焦水饮上逆,冲逆到心,则心悸,水饮都往上冲了,所以会出现小便不利的症状。这时候,如果热象不重的,就去掉黄芩,加茯苓。: U* N" t, f+ @# M
茯苓 平 甘淡3 S2 g6 U0 o- P. l. e% K* S
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
; A: l: G ~ E" D少阳病,是热多寒少,一旦有“心下悸,小便不利”的情况发生,就是寒热比例改变了,寒饮盛了。这个时候,就要减少清热药,加用利水饮的对症药才行。因此,它减掉苦寒的黄芩,加用了甘淡的茯苓。 0 F4 d" f, `, I9 A5 Y+ S
(6)“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”。0 T1 v8 F! y0 c4 H* ]0 D; b
桂枝 温 辛甘
/ c H$ ?/ I" M. L+ @; ?9 ^ 刘志杰:治伤寒中风。- z& n0 b" M0 C/ y! \
《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
$ n$ P$ N) v: i: z加了桂枝,就含有了桂枝去芍药汤方意,所以这个“外有微热者”,指的是少阳病,夹带有太阳病外感中风证:太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。6 p& `1 D$ j+ I/ x3 N
这是少阳太阳合并证,病人会寒热往来,并且必须要有恶风寒的症状表现才成立。加用桂枝三两,与生姜配合,解表祛风。服后如桂枝汤法,盖上被子,轻微发汗。. n; a0 g- g+ j% X
这里去人参是有问题的。口不渴并不能说明没有津亏,因为少阳病的病机是温热多,寒凉少,伴有津亏和痰饮。少阳病那个咽喉和口中干,是不是津亏?因此,没有必要去掉人参。( j, r. V4 \" g, N, I! e: O" A
(7)“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两”。% ?% Q6 k" E. @6 Z
如果以咳嗽的症状为主症,并且寒凉性症状和体征表现明显,属于厥阴病的,就去掉人参、大枣、生姜,加五味子和干姜。
# A0 O( z3 B0 q7 h# C ^" h: k那么,这个方子整个的走向也发生了改变,我们来看:+ E6 j& w/ u4 s0 ~
经方解析法之三才解析法:+ f0 z j4 V" {* s4 p1 M; F( u
阴性药:前胡 黄芩 / Q' v) B% t+ O) e
平性药:炙甘草
4 I- F3 _7 P" n" J阳性药:半夏 五味子 干姜
6 a1 b0 ]! n: k) `, h经方解析法之四象解析法:* a2 M0 B3 \7 h, i N5 C1 v/ {
君:半夏4
- ?) ^6 d# X; ]臣:五味子2 干姜2
% [8 L* S. D# N& x& |佐:炙甘草3 0 d$ l+ x& W8 R. {+ G/ B. l$ L0 z
使:前胡8 黄芩36 t" ^- `) E) K5 T
咳嗽重,是下焦的寒饮上冲力度大了。6 @! b u ?4 B$ M0 w. B: j5 s
干姜能温中化寒饮,止阻水饮上逆、呕吐、下利。药性强烈,药力大,是温中良药。
% `3 u3 H( n# h- M2 ]+ ^去掉人参和大枣,是怕其助水饮,去生姜换干姜,是因为干姜的发散表邪的力度没有生姜大。干姜主要就是温里,和生姜比的话,生姜以走表为主,干姜则是守而不走。也就是说,干姜以固里为主,生姜以走表为主。下焦寒饮上冲,造成下焦里虚寒,如果继续用生姜解表发汗,就有亡阳的嫌疑。所以这个方子用了干姜来固里护真阳。) a0 h' g5 ^: ~7 ?# {4 B2 c9 H+ T
这个方中的药,寒热比例已经改变,君臣佐使也随之换位,加入热性的干姜,温性的五味子,阳性药的力量已经超过了阴性药,治疗的是寒饮喘咳,夹带郁热的厥阴病。
7 ?5 W6 j/ M( ?+ q2 S* N7 F) n+ Q所以,一个方子,在你辨证不熟练的时候,不要随意加减药物和变化药量,因为一旦这样做了,整个方子的配伍格局就可能改变了,对治的病机也不同了。
& N, m( S( T" q0 N0 X下面我们看一下病案。/ L0 a: b5 w8 Q* y7 m6 O) a
胸闷气短案1 n' _7 E! S; v9 N' J" f
1 搜集全部症状和舌脉体征! v" w$ r# E1 X8 N" D' _/ o( r
主诉:胸闷气短,心悸1月余。
+ W" Q, A, Y. I" J$ E现病史:患者是北京五中的老师,因劳累、工作压力大而出现胸闷气短,心悸,自觉无法适应工作。患者是位青年才俊,高级教师,在300多人面前上公开课游刃有余,现在正常课堂竟不能完成,内心十分苦恼。! F. c, n! ?7 l8 X: e
刻诊:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完。时心悸,口干口苦,纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳,遇寒易腹泻,平素大便不成形,每日一行,小便可。无明显寒热,汗出可。
' K+ o1 k* M" P8 A舌脉:舌偏红,苔白略厚,脉弦。# E! s2 c0 `4 Z$ x
2 辨六纲,求病位和病理3 B1 m+ w5 e6 X3 W
气短,胸闷,口干口苦,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——上焦热
, A$ ?- S& N! i$ H1 ^: ~' Z纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒——中焦寒热痞结, r& S v* b% p4 g
遇寒易腹泻,大便不成形——下焦寒饮
7 t% b' O- J! N2 N+ P; ~6 j. I心悸——水饮上逆( [+ w% B& z! `/ V
舌偏红提示热证,苔白厚,脉弦为水饮的体征。: i" D. N, Y$ D' ^, V L4 Y5 s
病位:半表里
0 {1 j& s' M/ U4 L: h病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。
! A- k1 ]& \3 |$ R六纲:少阳病) b% \3 A# H, M3 i! v
3 定五证,求寒热轻重6 Z# `% w; \& l* z- A2 W2 ~
病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少9 j# w6 h5 q$ K! ]6 C
五证:阳痞证9 x. |7 C# p* [) Q+ S
4 明病本,求病理产物# f$ O; y$ M0 u0 y* C$ p" l" h) }5 m
气滞、痰饮为主5 o* W$ z e3 u; o0 N* \% ^" l
5 知类方,确定选方范畴
1 x( O b, e1 P z& u: h% y少阳病、阳痞证——阴旦类方
" u4 v M: V7 O& |- F* U6 遴选对治方,求方证基本相应+ E: o0 L# P: c* z9 V6 z+ b
小前胡汤
! N( M x; w( Q# X: |5 a前胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升) 0 z) a/ t' j3 K3 V7 U
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。0 F3 M: w" C/ [% m1 V
7 抓主症,求君药
* i7 D; o. D: f+ T主症:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完——前胡
2 V! \5 d: m( k6 Y# O t+ Y; |前胡,凉,辛苦。7 _" q1 B7 ~$ J/ l" D1 f
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
9 _ l; C" C$ z5 z F8 立兼症,求臣药
1 Y( o( B: p$ P9 V+ R9 Q口干口苦,纳食欠佳,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——黄芩,人参(用党参代替)协同治疗上焦温热之邪& ?" P/ f$ T+ o$ R! v
9 固中气,求佐药 q; m8 j( R) _7 Q: T1 f c
佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草,大枣
% r3 g; U# v/ J" U$ ?# w1 t炙甘草 平 甘滋& h, ^$ l9 a8 |' x+ W
《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
6 G d, d& \: {5 f大枣 平 甘滋
2 P, [9 W$ W; H' D- W. L8 ^《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。" u$ c/ u. @" ]" a3 W& v
心悸——加茯苓' c0 z' T6 o3 }$ i
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
: H" P# X0 ?4 U- k7 I10 夹杂症,求使药1 `# s8 x4 d A
时胃脘胀满不适,打嗝则舒,大便不成形——半夏,生姜) w8 A1 o. }" E* t) z' i
半夏 大温 辛甘淡
0 z, W2 v& Q! |2 D- e9 D《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
: P1 P- c+ o6 ^/ W生姜 大温 辛3 |$ @# \0 L3 Q1 a" L4 y* B
《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
' }3 x H# g( J+ } _3 \" E11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应/ V$ d% K8 U$ F1 y0 q1 f
小前胡汤加茯苓! h( ]% u: {6 l) h; H
12 确定处方,完成辨治2 t0 F, w4 [# y4 Q
前胡90 黄芩45 党参45 姜半夏45 ' t2 Z* a5 r+ d7 c
炙甘草30 大枣30 生姜30 茯苓60* p# ^* n4 v; B$ K5 e% ~; {
7副,水煎服,一天一副,分两次服用。 ^! k8 W2 j( @1 O% F2 `
之后未再复诊,4月25日,我去讲课的路上,偶遇到患者,当时我记不得他的长相了,他说“我是您的患者,五中的老师”,我一下子就想起来了,我说有时候还想起他,觉得可能是没有效果而不来复诊了,患者兴奋的说,“我好了,我好了,您看我现在的状态”,的确精神饱满,我深感欣慰。
5 C, k. K2 D7 t+ u今天就讲到这吧,谢谢大家!
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