转帖：病证结合、方证对应是把握辨证论治的基石

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病证结合、方证对应是把握辨证论治的基石

彭立 天津中医药大学　　张军平 天津中医药大学第一附属医院

　　科研成果：病证结合、方证对应是辨证论治的最基本要求，也是把握辨证论治精髓的切入点，只有在实践中真正做到病证结合、方证对应，才能达到辨证论治的最佳境界，才能取得最佳的临床疗效。

　　

　　辨证论治是中医理论的基本特点之一，也是中医临床医学的精髓。中医不应该，也不可能以一种方法套定一个病，或者一病固定一个或几个协定方剂去解决临床实际问题。既然病、证、方、药是有机联系的统一整体，其相互关系是一个复杂的非线性关系，那么如何把握临床实践中辨证和论治的切入点呢？笔者认为病证结合、方证对应就是辨证论治的基石，就是临床实践中辨证和论治的切入点。病证结合中的病与证，我们的理解是：现代医学的“病”是建立在解剖、生理、病理等基础上微观具体化的认识，而中医的“证”是建立在阴阳、五行、脏腑等理论指导下对于疾病某一阶段本质的宏观抽象化的认识，两者的结合不可能是简单的线性关系，必然存在可结合与不可结合两部分。因此，只有立足于证候来讨论疾病，据证言病，病证结合，才是准确认证的关键；也只有立足于证候来讨论方剂，据证言方，方证对应，才能取得最佳的临床疗效。

　　从病证结合的角度把握“辨证”的精髓

　　中医治病，首先要认清疾病过程中所处一定阶段的病理本质，证同则治亦同，同时也不可忽视不同疾病当中同一种证候的不同之处，因为每一种疾病均有其发展的内在规律，是区别于其他疾病的特殊规律。例如同一肝阳上亢证，其本质是本虚标实，阳亢为标，肾虚为本，若出现在美尼尔氏眩晕症中，则偏重于本虚，要注意水不涵木的情况；若出现在高血压性头痛当中，则偏重于标实，处方用药之时要更加注意阳亢化火的情况；在某些特殊情况下，还会出现无证可辨的时候，例如艾滋病的无症状期，这个时候就不能拘泥于中医的证，而应该从中医对艾滋病的总体认识和现代医学的病理阶段出发，采取相应的辨病治疗。

　　同时，病证结合还需要有所侧重。据病言证，就是先看到疾病的总体特征及其发展趋势，然后才去认识患者目前的证候特征，这种辨证理念更加偏重前者，也就是说，更加偏重病的认识，这种理念忽视了中医学的个体化诊疗。相反，据证言病则是偏重于个性的把握，是先看到患者的证候特征，然后再参考疾病的整体特异性，这种辨证理念符合个体化的诊疗思路，是中医数千年来疗效长盛不衰的关键所在。

　　从方证对应的角度把握“论治”的精髓

　　方证对应的观点始于东汉张仲景，《伤寒论》第317条曰：“病皆与方相应者，乃服之”，指的就是方证对应。后经历代众多医家的发挥，逐渐成为中医临床处方用药最重要的指导原则之一。

　　“方”与“证”之间是否存在对应关系，其关键是两者之间的桥梁“法”的拟定，正如著名中西医结合专家吴咸中院士所倡导的以“法”为突破口，抓“法”求“理”的研究思路，充分表明只有证、法、方三者有机结合才能确保中医临床的生命力。然而，“法”的确立只能来自于“证”，一个证候只能对应一个法则，而一个法则可以对应多个方剂，治疗的切入点不同，则所拟之方剂亦不同。如肝阳上亢证，以平肝潜阳为治则，若患者年高水亏，当以平肝为主，佐入柔肝补肾之品；若病人体质强壮，当以潜阳为主，加入重镇降逆之品。

　　所以，在讨论方证对应的匹配效应上，不能机械地套用疾病的疗效评价标准，同时还要考虑到立方的初衷和切入点，如果非要从一对一的角度来认识方证对应，坚信一个证候只能对应所谓最佳的一个方剂，将会给方证对应的研究套上桎梏，同时也背离了中医临证的基本特色，即临证处方的灵活性。

　　病证结合、方证对应是辨证论治的最佳境界

　　如上文所述，只有充分理解了病证结合与方证对应的实质，才能把握辨证论治的精髓所在，也只有把握了辨证论治的精髓，才能达到辨证论治的最佳境界，也即突出个体化诊疗和灵活性处方的中医特色。

　　同时，病证结合、方证对应也是遣药处方的配伍准则。从辨证论治思维过程来分析，医生探求患者病证与所选用方案最佳匹配的过程，就是按照患者的各种信息反馈，根据“方证对应”原理不断修正其认识上“不够契合”的过程，就是追求“方”、“证”最佳匹配的过程。

　　病证结合、方证对应思辨过程的正确与否，最终的评判标准就是患者的疗效。但中医学到目前为止尚未建立起符合中医自身规律的临床疗效评价方法和标准，而中医“证”的疗效评价与现代医学“病”的疗效评价是两种截然不同的医学体系下的产物，两者不能简单等同或者盲目整合在一起。借鉴循证医学的原理和方法，建立能体现中医药优势和特色的临床疗效评价标准，将有可能科学客观的回答“中医药的有效性”这一历史性命题。

　　综上所述，辨证的目的在于揭示患者机体的具体发展阶段，同时考虑不同疾病的特殊性，使治疗个体化；论治的目的在于契合病机，同时考虑患病之人各方面的因素，使治疗更有针对性。只有在临床实践中做到病证结合、方证对应，才能把握辨证论治的精髓，才能取得最佳的临床疗效。（本研究是国家重点基础研究发展计划即“973计划”资助项目）