2017年11月21号刘云舟老师讲承气汤化裁

当归

这节课我们讲承气汤化裁的最后几个方剂。
4 j( W0 W4 `3 I8 e% Y' z- U3 J
【大陷胸汤】
+ j& A3 \- g, X/ I6 ^8 V大黄（去皮，六两） 芒硝（一升） 甘遂（一钱匕）
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：无
6 |4 ?- y6 H7 o4 c. w: p, m, O) w4 ^平性药：无
) g4 f' x0 r6 }6 @阴性药：大黄 芒硝 甘遂（除燥）
7 i2 i; v( N% A$ b# {, P$ j四象解析法
) I8 C8 @2 f. P7 x君药：芒硝（大寒，苦咸）
( Y3 C& f( |8 ^臣药：大黄（大寒，苦咸）
甘遂（寒，苦）
9 L6 ]2 H6 g7 k$ S! K5 [& f$ T佐药：无
9 T3 `* |1 U- u; k使药：无
0 j" {+ H2 g* M/ Y- d药症：
* }5 r& W2 a9 k" ~+ k8 C芒硝 大寒 咸苦
* G* D: g6 r% F/ ^1 |《本经》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
1 W2 V" u. L/ c4 Y大黄 大寒 咸苦
+ ^, |& I9 S* v( M《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
甘遂 寒  苦  有毒
. a3 B# @- I; H《本经》主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破症坚积聚，利水谷道。
: ~6 k; z: N6 `2 H+ J- o
芒硝一升，药量不小，软坚攻下的力度很大，因此为君。这个药，气、血、饮、食四大病理产物，无不能逐。能排空胃肠道。大黄六两，量也不小。
3 E4 S( `8 B; h, P/ h' c8 A1 B两味药，都有“推陈出新”的作用，能排除胃肠道宿结之物，使“垃圾”没有存留的余地。

甘遂的攻逐力量也很剧烈，要用生药，炮炙过的会失去疗效。用量一般2-3g为宜，而且有效成分难溶于水，只有以末冲服，在胃肠吸收才能充分发挥药效。取其峻下之力，攻逐痰瘀积聚。
* A$ [" @- X+ M" V
( E' C. ^2 v9 U' O) n2 k3 B从药量和药性来看，大陷胸汤三味寒性涌泻药，能直接针对阳明里实燥热证，峻下破结。
. @6 |! R* }# |* A$ p
学习过《伤寒论》的都知道，大陷胸汤是用来治疗结胸证的。
! ~7 y5 ]" r, `- R. i: |& H
! W$ a* P+ |9 }: |* H大小承气汤是针对阳明里实，病理产物积于中下焦的情况。那么“结胸”，其实就是阳明病，病在中上焦。
: @! n6 H2 o! S# t- }% z
既然病在中上焦的阳明里实证可以叫“结胸”，我们也可以称病在中下焦的阳明里实证，叫“结腹”，便于大家理解。
" A. N( X. Z; E; A9 J8 E$ }
这次我们先来看一下汉传经方对大陷胸汤的临床指征总结：

& R4 B3 h: \. x. M0 e0 N阳明病，三焦俱实。其人不大便五六日，舌上燥而渴，潮热汗出，短气躁烦，心中憹懊，从心下至少腹硬满而痛不可近者，此燥热结胸也，大陷胸汤主之。（《汉传经方法钥》）
, ]. P: ?5 v4 l! a! f$ y5 M9 E5 R9 s/ c
病在阳明燥热的结胸证，属于三焦俱实证。主要症状就是“从心下至少腹硬满而痛不可近”。

' h  [% O7 o% Y' {& w3 ^1 b* S其实，病人胸中也会出现疼痛的。伴随的症状，主要有潮热汗出、口干舌燥而渴、短气不足以息、烦躁和心中懊憹等。
2 p+ J  l9 p5 k1 M5 K3 {  n; H
造成结胸证的原因，《外台秘要》说的明确：“此由病发于阳而早下之，热气乘虚而痞结不散也，按之痛，其脉寸口浮关上反自沉是也”。
3 I0 n+ A: o* K, \2 C
病发于阳，就是指的太阳病说的，包括太阳本证和太阳外感证。病在外，攻下过早，容易外热病邪乘虚而内入，结聚于心胸，下至胃肠，津亏热燥，痰瘀阻滞，大便干燥不通，因而从心下至少腹硬满而痛，拒按而不可近。除此以外，也有内生燥热而热结三焦，出现结胸的。

典型脉象就是寸脉浮实，关脉沉。寸脉浮实，是上焦实热结聚，家父称之为“寸脉动”。关脉动，是病邪结于心下；那么，寸脉动，就是病邪结于心胸。关脉沉，是因为中焦闭塞，气机不通造成的。
5 J( w. F- x$ i
病人五六天以上不大便，并且满腹胀满硬痛，并且疼痛拒按，谓之“不可近”。这说明，里面结实的很严重。同时潮热汗出，烦躁、懊憹，证明里面有了实热结聚。口舌干燥而渴，是热燥津亏。

. f9 b" w% K9 O. T“短气”，是因为“胃中空虚，客气动膈”。胃中津亏而正气虚，实热之邪结聚而上逆，膈肌上移而胸腔空间小，肺活量不足，而造成短气。
我们通过《外台》又具体解释了一遍何谓结胸，现在大家明白了吧。大陷胸汤的这几个主要的应用指征，一定要记住。

这类需要攻下的病证，都叫做“热闭证”。也就是说，实热严重到极点，出现闭结不通，叫做“热闭证”。反之，虚寒到了极点，出现厥逆亡阳的，叫做“寒厥证”。
0 U2 w4 R8 @  F三焦俱热，有大陷胸汤；三焦俱寒证，有大半夏汤对治。实热亡阴的，有大承气汤；虚寒亡阳，有白通加猪胆汁汤。三阳有什么方证，三阴也要有相对方证，这样才合理，符合汉传中医辨治理论。

接下来看《伤寒论》条文：
: Y/ a4 _1 }8 Z
134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中憹懊，（属栀子汤）。阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，（茵陈蒿汤主之）。（修正后条文）

# s; o. q; y  Y1 ]这条讲大陷胸汤证的形成以及表证误下形成热实结胸和发黄。

太阳外感病表证未解，医生不去解表，错认为是里实热结而攻下。浮数有力的脉变为沉迟，心胸之内疼痛拒按，胃中津亏热燥，邪气上逆而短气烦躁，心中懊憹，热邪内入而结实，则心下因硬而结胸，用大陷胸汤治疗。
还要注意，是否有我们所说的结胸证中的其他症状。如果病人没有结胸的这些症状，只是头汗、齐颈而还，其它全身部位不出汗，并且小便赤涩不利，这是里热瘀结，不能外越，热结于肌肤中，必然会发生黄疸。这个时候，可以用栀子柏皮汤或者茵陈蒿汤等治疗。
% P1 U9 E7 D, v/ B& t/ v% `" r
% u9 V7 v% k  N135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

+ q3 Y2 b* M) g! H外感伤寒，六七天后传入阳明，伤寒得解，但出现了结胸证，里热结实于三焦，脉沉而紧、心下痛、按之石硬者，用大陷胸汤。还是要注意是否有潮热汗出以及大便问题等。

3 ^) P- o) |# Q& x; k136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸也；但头微汗出，大陷胸汤主之。
& J6 P% a6 N$ t" L5 p8 A# U# `9 ]太阳伤寒证，十多天后，传入少阳和阳明。热结在里，是阳明；往来寒热，是少阳。伤寒未解，还有太阳外感参与。这该是三阳合病，以少阳和阳明为主，用大柴胡汤治疗。
' V% F1 ^3 V6 i
; Z1 X/ `) f# q( b( ^3 f) C如果只是出现结胸证的心下及胸胁硬满疼痛，而无大热、潮热，腹部和大便等都无典型结实症状的，这是“水结在胸胁也”，根本不是结胸证了，而是十枣汤证才对。

这段话，一定不要错误理解，本义是讲结胸证的鉴别证而已。尤其最后一句，“但头微汗出者，大陷胸汤主之”。伤寒十余日，见到“但头微汗出”，就要用大陷胸汤治疗了？
  x0 S9 y! L1 L要理解成：“结胸证悉具，但头微汗出者，大陷胸汤主之”。

2 J( S- Y  _' ]. k137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

: Z8 H! |7 K% S- d/ `这条基本症状完备，就不赘述了。
7 X1 x7 K4 S8 H0 |8 o4 u
  T7 U* w- x) S  x8 ^149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
  d: W# ~4 Q8 j: _9 `( H
2 k# M* K+ d; @: r4 R伤寒五六天，呕恶而发热，当理解为心烦喜呕，寒热往来。除此之外，还有胸胁苦满，默默不欲饮食，口苦咽干目眩等症状伴随，才能叫柴胡汤证具。原条文很多地方都易引起误会，所以一定要整体思考。
6 I+ \: }( T. B. U
这种情况下，该用小柴胡汤治疗，但是，医生错误地用攻下法治疗了。如果柴胡汤证未变，病情没有传变，仍用柴胡汤治疗即可。
条文说，虽然错误的攻下了，但没有发生传变，即“不为逆”，反而会蒸蒸发热而出现战汗而愈。这是因为患者体质好，内不虚，有抗御外邪的力量。
未经攻下或者攻下后，出现心下满而硬痛，同时具备大陷胸汤其它主要症状的，为结胸证，可用大陷胸汤治疗。如果只是心下满胀而按之不痛的，同时出现寒热夹杂，呕逆而下利的，因为不符合柴胡汤证的指征，所以不能用柴胡汤，是半夏泻心汤证。
8 R8 ]6 Y% Y& T# T9 J) P  m这些讲的都是方证的鉴别。
2 i+ b( ~; G) K* J这节课我们先把方证应用指征列出，再讲《伤寒论》条文，这是为了告诉大家，不能因为条文过于简单的表述，而误用方证。
" @/ N8 Q& B# @
看下一个方剂：
【大陷胸丸】
2 M6 q7 d: y( t1 r5 G, e大黄（半斤） 葶苈子（熬，半升） 芒硝（半升） 杏仁（去皮尖，熬黑，半升）
7 h2 n4 q9 o- _9 {% x上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。
' S4 I% H. O& Y4 S. n
# N; d4 k* y, |' O0 N( Y刘志杰经方解析法
. g& t/ B6 N" \. e5 I1 b三才解析法
2 V$ x5 Z- I0 d5 K+ ?) o- o阳性药：杏仁（除滞）
平性药：白蜜（助阴）
阴性药：大黄 甘遂 芒硝 葶苈子（除燥）
4 H8 d. O: e! Q1 e5 q0 j四象解析法
) k! m# K. t/ ^7 w君药：大黄
臣药：甘遂 芒硝 葶苈子
- g! N( _8 S- A( m) ]; V佐药：白蜜
/ q, p9 h# ~3 @4 ?使药：杏仁
药症：
葶苈 大寒 辛苦
《本经》主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道。
% W( D: `* a6 P- t6 A1 p& R蜜 平 甘滋
0 n/ F1 N1 ]* w  O/ P  i( [《本经》主心腹邪气，诸惊痫痉，安五藏诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。久服强志轻身不饥不老。
杏仁 温 微辛苦
- L$ ~8 M3 ?! c  S《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
. Z8 q% [# f- Q6 h6 }
2 J, t" N% s# \3 n《金匮》里的葶苈大枣泻肺汤，对治水热痰饮结于上焦的严重喘逆。葶苈主治病位也偏于上焦。葶苈子外皮不容易破，所以用时要炒一下，然后捣破，为的是“破壁”，水煎时药效才容易析出。
. Z9 P: e3 z. G6 ~! J白蜜，护胃气，养津液而补虚，治疗津亏痉挛。杏仁，制约寒凉太过，降逆定惊，更能沟通阴阳。
条文：
阳明病，热实结胸，其证缓，项强如柔痉，但头汗出，齐颈而还者，大陷胸丸主之。（《汉传经方法钥》）
阳明病，热实结胸，具备了大陷胸汤证，但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急，症状比较和缓，或者病人身体相对虚弱的，用大陷胸丸。
; p4 P1 o1 L) e0 |' Y1 e& I
总结一下大陷胸丸证：具有大陷胸汤证，头颈部汗多，全身其它部位无汗或汗少，颈项轻度痉挛僵硬如柔痉。

" W. V8 I5 [8 T& c+ j柔痉：颈项强直，甚则角弓反张。柔痉，就是热伤津液，肌肉不得濡养了，就要紧张痉挛。伴有汗出称柔痉，无汗称刚痉。

" q" f; a% G1 ^0 t& H# w它的痉挛不重，表现的相对柔缓，意识存在，就像那个癫痫的小发作一样，或者是肢体震颤，都属于这种。也有角弓反张的，但是不像刚痉那样严重。他说“如柔痉”，意思是类似柔痉，但是比柔痉还要轻些。这都是热伤津液造成的。

唯独头部汗出多，是因为上中下三焦俱实，内外气机闭塞，热不得发越，唯有上攻头颈而得外泻。再进一步发展下去，头部也影响到的话，就会昏迷抽搐，或意识不清而谵语。
) r" k3 z( w8 l  O
结胸证，病情极重而体质好的，可用大陷胸汤。病情呈相对较慢性的，身体相对虚弱的，用大陷胸丸。这是两者运用上的区别。

承气汤化裁加减课程中给大家展示的分析思路，通过这几节课也反复讲了很多遍了，只要大家仔细阅读这几节课程，心里都会打下这个分析学习思路的。
' Z7 x% W: y% I( T* p% e9 B
# H0 N8 s5 b$ i" R' K那么，承气汤化裁加减的最后两个方剂，便只把方剂、解析法和条文列给大家，不再详细地去分析，而是给大家留下一个自我思考的习题和空间，用承气汤化裁加减课程中学到的分析方式，试着自己去思考和总结，锻炼自己的分析能力。

! W+ H6 W' s  y: u2 z【大黄牡丹汤】
肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。《宋本金匮》
1 ]' A0 {; N0 W* B# f9 M! z6 [大黄（四两） 牡丹（一两） 桃仁（五十个） 瓜子（半升） 芒硝（三合）
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，纳芒硝，再煎沸，顿服之。有脓当下，如无脓，当下血。
刘志杰经方解析法
* G3 W! p5 R' [0 X& o三才解析法
阳性药：桃仁
平性药：无
2 c4 N6 n7 ~% X6 v; v5 R# e, m  o阴性药：大黄、芒硝、牡丹、冬瓜子
# \5 g# M( b, T3 E四象解析法
君药：大黄
臣药：芒硝、牡丹、冬瓜子
2 c4 V5 ^3 ^4 u/ {# E- N佐药：无
0 r. n8 I0 X9 f: S& B9 v使药：桃仁
# H) R$ ^$ a7 u药症：
* W/ x5 m8 J  F9 I大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
丹皮  凉 辛苦
《神农》主寒热中风，瘛疭痉，惊痫邪气，除癥坚，瘀血留舍肠胃，安五藏，疗痈疮。
. D! b5 Y7 o6 G% g9 m) _' k冬瓜子  寒  甘
《本草述钩元》：主腹内结聚，破溃脓血，凡肠胃内壅，最为要药。
. ~+ _  k2 J' o  m  W) @芒硝  大寒 咸苦
- N" i7 J) v* g! V. o+ W- d' h. A/ ~( g6 _《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
桃仁 温 辛苦
2 L9 L+ A7 x5 H. y5 M《神农》主瘀血，血闭，瘕,邪气，杀小虫。
& J6 ?5 Q# z$ {- u% \, A) ~/ [
【大黄硝石汤】
黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。《宋本金匮》
大黄 黄柏 硝石（各四两） 栀子（十五枚）
7 s1 w! @; Q. D- M- E6 R右四味，以水六升，煮取二升，去滓，纳硝，更煮取一升，顿服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：无
平性药：无
. t& T# |2 u; q( A- N阴性药：大黄、硝石、黄柏、栀子
四象解析法
, ~' n+ H7 A6 t君药：大黄
, s; q# Z/ P" @$ G9 H. y+ j! z0 {: o臣药：硝石、黄柏、栀子
# ~# r1 d, c* V: k佐药：无
使药：无
) P- b3 N) A* d- K8 B药症：
大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
2 |/ U5 i' y. ], v! T黄柏 寒 苦
4 Z+ l6 n8 {4 a1 m9 @" c5 k《神农》主五藏肠胃中结热，黄疸肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴伤蚀疮。
7 k" a! H! k5 l4 L9 X- v  q栀子 微寒 微酸苦
《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
芒硝 大寒 咸苦
《别录》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固，留癖，能化七十二种石。
硝石 大寒 咸苦
《神农》主五藏积热，胃胀闭，涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。
这样，承气汤化裁课程到这里就结束了，谢谢大家。

wangjizhi

大陷胸汤，三焦具热。以前的片面想法，汉传给我纠正了，感恩

wangjizhi

感恩云舟老师的讲解

杏林小生

感恩汉传