本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑 & F; k @; t7 F1 Q) ^/ N
# H( n" d% N5 \+ R6 ?
今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》 * ^9 g- A# \' t2 L% R4 h
1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多 ' M! H# h$ ^) {; F) h# k
。
z" j* ?* ~' u- d1 A, A" \
9 }% w r' {( b* \/ f2 ]* I: p7 U# B
4 I4 ?' U2 t& u! l v! T
这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。
) G8 T( \- d1 A# ?5 F2 E, C2 A当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。
: Y% f* }: [1 D- P _截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？ . ~0 X, G7 X( K( W- V# D
当时我说，来试试中药吧。
4 i) y, L, ^( [, K9 ~; ^4 [然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。
) a" {$ O$ \1 M, Z5 U脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。 & h4 ~( x T/ w9 V9 v1 {* t
下面给大家分析症状。 / e# v) H/ ]; M) w6 p8 a* e
2.辨六纲，求病位和病理
" p& M' I) ]# R! }. y! B大家也一同仔细看一遍症状。 ) P5 Z0 p7 a+ L& }, E
由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。
/ H/ n( p6 N/ f由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。 ) a$ f: X4 h; e. o6 y
3.定五证，求寒热轻重
" Q2 {/ a1 a, t8 l- l- I) K按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。
- C, x1 P, g2 r4.辨病理产物，求病本 : m' l9 V' e# T
“胃脘部易饱胀”是气滞； ' y e( r8 v' X0 c! a
“病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；
6 m- L' l1 ^% e. L “大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。
) [3 Y( v' ^( F+ ]2 v$ U “完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。 # }7 @' H/ A/ }' u g) d2 O9 y
“病足渗液，尿频尿少”是水饮。 % |+ z$ w P3 ?9 [# _6 z, U
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。
& q- Z6 _, e) G+ ~" |病情算是挺复杂的。 4 O7 \5 f, c+ t, e. Y! g
另外，
2 ?9 x, a7 [7 H1 H7 ` “冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。
$ O& @+ [ S- k( D2 {4 _5 c. C5.知类方，确定选方范畴：
3 Q9 a7 z& x- }: z3 J既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。 * Y2 f% Y$ V, ~7 W, e' f
6.抓主症，求君药 $ v! U' e$ ]5 J1 r9 ]
此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。
" o' N& u/ C! S/ }7.立兼症，求臣药 $ x1 J- J3 w; N$ p8 m% L
此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
0 _4 ^8 K7 [' I9 |# |! g) m' o$ Q8.固中气，求佐药 d# Q7 l0 y# x6 j0 A" Q- t
固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。
7 j2 n, ~; C9 X/ H, Y6 J9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。 , |- C ]5 X0 w4 m& d
10.遴选对治方，求方证基本相应
( ]* e/ S8 {; Z( D9 I& w9 E6 U根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。
: U& [: `+ \ ?, z) J5 H* @11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应 8 \; _ ]# p( I
患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。
$ f6 {9 L0 s2 c, k8 `; p. y$ T患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。
, r3 _9 J& [! a: x8 F: i患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。
j/ {8 o, {, c, F足部渗液，又给她用了土茯苓。 - Y c" u1 f1 q$ Z$ m' E) j* q2 K7 h) S
12.确定处方，完成辨治。
$ U% G1 o9 H8 D% z9 ?; X0 N5 n处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
t4 X( F B8 H2 X" M% S K+ s一天一剂，水煎服。
' b# p: {+ B8 D x( F0 m当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。 / ~2 m3 U* E$ P( z. I& B5 H
黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。 0 E& Q, V$ t/ b% ]" G
黄芪在此作为臣药。 # F J* J {: L8 ]! a& q
交代一句，病人的足，很痛的。
1 w2 \+ y6 ?* V! H0 O' D- L
+ j8 P" X0 ]0 a8 Q0 }生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。 4 L2 i7 ~, v" L5 K, Z
生地在此作为使药。
" \* H3 e0 q6 e. |: _, I: C& ~) B# T# K( E 土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。
+ Y" S6 g" E' f* U0 N$ D山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。
8 \; D, o8 S" o8 T( L另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。 3 c% z6 t+ V' y& V4 k6 S9 r
如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。 ; U* ~# k) K& J! N) X
二诊（2017年6月13日）：
9 ^- l% o6 |+ p桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。 ; e4 J& y, v! B$ K) F% b
二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。 6 K2 @- \& B6 O* M) R
二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。
! y* S% S7 D8 |/ z9 d0 J三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）： ( D/ Y5 G# H* C2 |- J
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。 ! N( V" v, y7 T8 j1 S6 m* M7 b
从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。 p C! o$ ?! Q& A. c Y$ A
病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。 1 f1 h2 o! D5 S
足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。
$ c: n9 L( g4 l/ | [图片]
9 l0 t. y) P& |经过治疗，渗液没有再出现。
# y' s. Y: ^! ^# `. I2 o. F& }* l关键是生活能够自理。
% `! `' f$ d4 d9 r俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。 5 g$ ], d# Y# s/ p
不得不说：经方中医才是医中的仁术。
/ ^5 S6 q/ o" h, l医案讲完了。谢谢各位参与。
/ f6 f5 i5 i; i' ?6 L% H3 |( z | 
IP卡
狗仔卡
发表于 2017-10-19 12:26:50
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
楼主
学习咯