本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑
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今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》
# ?5 |( l' f% Q+ a. e* H1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多
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这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。
" r |' I, \: p( Y ]' O/ B, H. k" V: q当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。
& H7 q! q; u, Q8 m/ K' _截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？ : ^, O/ v | _8 b8 ?$ n$ \$ o
当时我说，来试试中药吧。 0 Y* I4 F. @) {2 |( c' S/ {
然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。 ' q; F) W) P" p3 U4 h& Z
脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。 1 c) M4 {& @8 q- j
下面给大家分析症状。 c6 w! a, _* Y$ r( t6 }0 z4 m
2.辨六纲，求病位和病理 ! b* B+ s( @# c
大家也一同仔细看一遍症状。 / s t" \# n$ T2 `/ C1 x
由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。
, p! l3 g8 [0 n) G8 U由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
! \6 a0 C/ Y/ c/ f, f" ?3.定五证，求寒热轻重
+ L* q6 }5 i5 k! v. @8 w+ T# Z按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。
, j. j- Q& F' I; T4.辨病理产物，求病本 & u3 w* W! D# ~ X7 o- Z
“胃脘部易饱胀”是气滞； 9 @5 x4 N; G$ I, g5 l! M* [
“病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；
. T2 ?3 s8 e# A$ X1 b0 s “大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。
% O0 C8 ~4 E, s: p “完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。
6 t1 P4 ~. l, e* g& @5 _* \& n “病足渗液，尿频尿少”是水饮。
$ M, [' Y Z+ I" c5 ^; h3 N渗液是卫气化为病理产物的水饮了。 , P# O. F- S, H% A, Q1 A) _ B0 y
病情算是挺复杂的。 ) k% ]4 T0 L0 i4 F! b, _: i
另外， ) D" l" z& T) N9 J
“冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。
, F% T( I1 f' a( x5.知类方，确定选方范畴： & l8 E( D2 w+ _' w$ e8 \
既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。 ( ]# | a1 S0 M5 P: ?
6.抓主症，求君药
) R- C9 r1 V x" h. u; Z此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。 U, ]( P! f' y( n& _
7.立兼症，求臣药 " {4 ]* ]: \& h9 z8 I* K* L+ U
此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。 8 X1 G ?% h! C( q* {
8.固中气，求佐药 2 U% M, Y2 W: ?% w6 [
固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。 7 E7 i9 @0 g/ I
9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。 ; o; h# Y% [+ G; b# r5 [
10.遴选对治方，求方证基本相应 ( {, ]2 ~+ N! N" |" w! ^
根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。
9 ]3 X( p+ g' Y11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
+ r. I2 t! g" Z/ Z/ k患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。 & p, n6 U. O0 B; t, o1 J+ t1 a
患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。
( K! D' [; H' z2 T患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。
/ m5 e( |( E# H8 ?. a足部渗液，又给她用了土茯苓。 2 K7 U( Z" I5 c+ \$ g0 X, m
12.确定处方，完成辨治。
. \6 T0 x6 P% c" L* \3 X7 c处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
, }' k+ O. f1 [- ^一天一剂，水煎服。
3 A" g( z( w! X# L" |当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。 7 G$ E2 }! ` x2 ] e8 a
黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
: u; F }8 Z, I3 ~0 Z黄芪在此作为臣药。
1 t+ u% v1 m; F L: ?3 d9 ]交代一句，病人的足，很痛的。
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生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。 # b4 d0 J' E# f; j9 K* O
生地在此作为使药。
9 q6 m$ S/ L, B5 A3 Z9 L2 P+ c 土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。 9 H; W# r6 r+ e5 T, A
山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。
2 S) j# o6 r( E- x& S另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。
0 j8 E7 `2 u2 k7 R: G如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。
! o9 w+ M! {5 f7 g4 R4 z二诊（2017年6月13日）：
% S* [4 G7 F5 y6 p5 C, c桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。 " \6 Y3 H7 ]& w! N
二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。
& L# ~6 Q c, r二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。
# |* c8 O3 D4 B1 }- B, x三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）： / A/ N# l6 z4 A$ @6 _& F4 R% n
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。 6 t" `# W5 V7 |+ e2 \. D2 h8 O
从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。 6 [- v# A( E7 s; p Z4 [
病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。 $ `" z) k$ S' r$ ~6 d8 j
足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。 ' c5 A$ M9 s: `% S3 ]
[图片] / G% N- s/ m& H( j; F! F( J# |) N+ J
经过治疗，渗液没有再出现。
6 }" ?4 b% H0 D% [* B! b0 i$ `/ P7 ~关键是生活能够自理。 . C( }% K! S7 }( V) ]/ ?
俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。 # p, J8 P/ G8 `$ j/ v
不得不说：经方中医才是医中的仁术。 ( n3 ] ]2 G) O% G, ]
医案讲完了。谢谢各位参与。 ) E4 l' H. \7 T' }" \) R
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发表于 2017-10-19 12:26:50
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学习咯