2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

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2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
) _  o' v  b' w; x: w0 B6 b本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子：
2 Z- B: H, A$ N! [. k6 B【苓甘五味姜辛汤】  
冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。《金匮要略增补》
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
/ V8 T( Q+ F- E# }' j( v  a$ `. u' t在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。.
三才解析法：: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A
/ r0 O  ^4 J2 f5 c8 s. Z阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）4 u( w# ?& I* F
0 w) s+ m1 @* F7 O% U5 r阴性：无
& _. U8 k; N( m1 O4 ]$ F; a四象解析法：0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B
! `0 I6 L  t: k! a$ \( j君药：干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S
臣药：细辛3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3) f. ]* A4 H9 w  V: M% D: R
4 y# r( e! |9 ?1 u/ A! \' m4 i8 o使药：无
此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。
  R! X; J2 H" }- K, E! O我们今天，从它开始说起。它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。
( e7 {1 y. b/ ^- }8 k9 X7 ]  f【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛） 干姜（热，辛）五味子（温，辛甘滋微苦）4 ;平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
  i4 B3 w7 h  [' M# O! h( t阴性：无9
& C  ?, t4 [/ f2 a四象解析法：# p* c, t( M( x2 p
君药：干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P
臣药：半夏4  细辛3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3+ g& d5 j& x' @! a
; o5 V" l, v5 u6 n  N使药：无
5 D; X# X* l/ M8 f顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。
- v( R, |! h7 g2 t苓甘五味姜辛汤：1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T
干姜3  细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
0 J2 x3 s3 c: A& D3 E5 A5 {/ I桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
; s% l3 F- w& g$ K: a- d+ o半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
3 X# y7 v% ]- c8 N1 v' W8 T# I刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：
36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。 （《金匮要略增补》）
6 A' c2 p; L7 x1 A) H恩师说这条叙述上有问题。
应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆，一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。
: S/ J, m! O2 d5 @半夏 大温 辛甘淡
1 @6 X. v8 s: y. j7 p《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
" L/ G( e% k5 }/ m% Q& s【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】
) f- |7 Y7 }) A' r9 U6 C$ `$ K) F' z+ w茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖）上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
) m3 y* P3 s# g* f% O三才解析法：
; ]1 P* D, Y3 ]+ v3 [' ]7 n9 b阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛）杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无$
四象解析法：
  {$ P4 ^3 L9 m% [君药：干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^
1 I7 C7 W" C0 N7 h( y* x臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t
/ _8 D% B/ b1 X' a9 m, g佐药：茯苓4  甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @
  v5 F( r; H! B5 c! i使药：无!
4 Q6 y! Y# G; h2 A+ x, i/ D4 T1 e+ ^来比较一下：
- D1 N8 c8 A' |5 o$ q, B* G1 J) t5 z桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
9 l& b; I2 I' k* D4 S9 ~3 B. g半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
" [" L9 ^3 @; `" g& ~; n1 {0 }$ d苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：; X/ U0 G6 v! h- L' v
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
% F5 h. S! k8 R& G" L( n# {  D然后我们先来看条文：
8 r6 d( i" Q. T5 v37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。  （《金匮要略增补》）8
  V  b5 J. T% K0 c  W/ _: t$ v吃药之后，呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。
杏仁 温 微辛苦
6 C  C0 r9 }" x/ x. g《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。性温，都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
2 \% r4 ]# \, S  R% C9 j3 D% B【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】
+ O' A& x/ _% T茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两）上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
: N2 h/ d7 i7 G3 i' g来看组成：
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3:
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J
+ M% ]. c. e# v) B; `) J: ~半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
+ ^! f! c, r0 {; ^0 ?; |! s苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
5 p( b& X/ U: ?7 Q9 _- S" d半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黄3
7 C- e; E8 F: g/ T4 I& D2 p又多了一味大黄。
三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n
% ^0 f8 L5 z$ p) v平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l
( P! x" P7 j( ]0 w6 T阴性：大黄（大寒，咸苦）
四象解析法：
6 D; n, ^. L/ v4 q3 l5 X! x君药：干姜3
臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n  c) |
( p, |# N! g/ o& C" J$ X  J/ `% D佐药：茯苓4  甘草3
( ]" w- H  l' L4 ^9 {* ?使药：大黄3
从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。
整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。
) m2 C9 w9 ^) O, D" m+ q$ c( ]并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。 那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。
+ b  J) z6 C0 u. z: g9 U- B来看条文：38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。   （《金匮要略增补》）
$ F" J/ l" q  ^1 ~- D接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。
这是因为热药的作用，导致阳明有热了。“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。
大黄 大寒 咸苦
* }6 O: l* m0 v《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
- C7 W# c) ~) y8 r5 I: J  }最后我们看个小方子收尾。
【茯苓杏仁甘草汤】
茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
' w+ p+ |! ~3 _6 y# p三才解析法：, n( e6 {! H$ u
阳性：杏仁（温，辛苦）. A5 T0 w( R) J5 g( k
$ Z: R1 S* q. V  p5 G( ?平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无6
( I& l* o2 \. o. J: W! c0 Z四象解析法：5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z
君药：杏仁1.5
! L9 e# d: F$ m4 D- ^臣药：无
佐药：茯苓3  甘草1
! x3 e" g; R! y; n) m' W使药：无
' L- f* ]7 q$ A6 G) ?3 c$ L来看条文：7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。（《金匮要略增补》）
“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。
, W  Q5 D0 I5 t4 @* c9 N

YANGGANJU

光明世界

手机看，有很多乱码呢？

wangjizhi

四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的

shiwenhu1981

讲的很系统，

a894818129

学习了