2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

长春-许璇-汉传弟子 20:00:08
/ ~3 }5 n! K1 z5 p  H' v0 e: S大家好      
; M+ ]( v5 ^+ {今天起我们继续来学习，以茯苓桂枝白术甘草汤为基础加减化裁的一系列方药。
3 g1 d: W  |) n! h7 {( N$ Y长春-许璇-汉传弟子 20:02:32
本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。

$ E1 C% O5 q1 O! W  i+ z长春-许璇-汉传弟子 20:04:16
将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。
, H6 _' N% I+ T
长春-许璇-汉传弟子 20:05:07
4 C3 \8 B; u2 K6 r& y) a首先我们来回顾一个方子：
- z* ~9 [5 X1 e# ~& D9 H
长春-许璇-汉传弟子 20:05:19
$ g' Y3 }* b" \: M+ M$ k0 x! y【苓甘五味姜辛汤】

2 n  @4 \# @# I& ]4 ^) u6 A长春-许璇-汉传弟子 20:05:40
冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  《金匮要略增补》
! Q! @$ }5 j1 O7 N+ a( C% }8 W* V+ Q9 u
7 }9 O( |1 s+ L长春-许璇-汉传弟子 20:05:50
1 c  I! O3 O! G茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
1 y% W* m  f& d上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

: |! }/ H0 ^$ Z; W长春-许璇-汉传弟子 20:07:46
在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。

长春-许璇-汉传弟子 20:08:05
刘志杰经方解析法
7 a2 [4 n5 x3 r) C; W% d6 W- y3 b7 z三才解析法：
9 }. r: J5 `8 ^! j/ i0 j阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
1 s# u8 E0 y) h4 W6 e9 u# n" K平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
1 m; [' n  k4 b阴性：无
  f3 c& U3 U. Y  T7 w四象解析法：
君药：干姜3
+ y' k* {9 L6 J. K' o! l3 b5 H, P臣药：细辛3  五味子2
1 I1 g9 }. C3 ~  Q# w佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
. ~6 s" ^0 u7 \+ E( _" x
长春-许璇-汉传弟子 20:09:24
5 v1 [$ i3 K  y9 a此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。
; D6 U! W, c8 k) M) K% _# g
+ r) S3 E2 \- q长春-许璇-汉传弟子 20:10:47
1 v7 Q5 \3 T0 T( K1 k我们今天，从它开始说起。
# [, \$ [1 q; Q
长春-许璇-汉传弟子 20:11:04
它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。

长春-许璇-汉传弟子 20:11:17
- M) b  ^2 G5 |, ~3 A) Z【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
+ @' C" F8 v) r. L$ d( `/ V) u
  _# G: ?/ U: [6 B9 D, A- q- H长春-许璇-汉传弟子 20:11:30
) N$ ]. ?/ }9 S6 H2 f茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升） 
# N" b' R2 \& v% h  z上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
3 D' d) u& c4 X6 T
0 x5 s4 w) q6 G8 t长春-许璇-汉传弟子 20:12:56
刘志杰经方解析法
4 R3 B3 _9 @  y( s: F
长春-许璇-汉传弟子 20:13:07
( o( U1 t! f3 A" S三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）
      干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）
! `, {( [% r1 k/ i" x  W; a平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
, }( D5 b8 ^3 Y% G1 h0 f阴性：无
* W- I6 C, j$ m# E- t
' G3 S# S+ v: K& m- v长春-许璇-汉传弟子 20:14:02
四象解析法：
君药：干姜2
臣药：半夏4  细辛3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
8 s! q5 c5 W( A! |; u' O使药：无
) ~3 `4 R- `( A1 v2 U; ^
长春-许璇-汉传弟子 20:15:15
顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。

, h2 P5 ~# }; Z/ F长春-许璇-汉传弟子 20:16:06
那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。

% F: d+ a+ X% r9 F长春-许璇-汉传弟子 20:17:33
苓甘五味姜辛汤：
干姜3  细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3

# P  \7 z+ F4 x- X7 v' L4 |  E0 e0 v长春-许璇-汉传弟子 20:17:43
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
+ c, m9 s% p' `9 H3 j. W* A# @- G
长春-许璇-汉传弟子 20:18:33
刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：

; N3 I0 w! N. {2 ?. ]" q2 R; O& P长春-许璇-汉传弟子 20:18:50
36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。   （《金匮要略增补》）

; c# ?' W1 I* ]0 s+ w长春-许璇-汉传弟子 20:20:01
恩师说这条叙述上有问题。

长春-许璇-汉传弟子 20:20:11
应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。

长春-许璇-汉传弟子 20:21:43
0 C7 ?2 B9 o. A( Q+ w# e; z这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。

2 {+ J  A, ~5 m. H& K! U1 ?9 ^长春-许璇-汉传弟子 20:22:13
出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。

长春-许璇-汉传弟子 20:23:14
但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。

; I1 s1 U" G* @( Y长春-许璇-汉传弟子 20:24:42
: j! `* v; @# b' b/ N他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。

长春-许璇-汉传弟子 20:25:46
- p' @& U$ V* F% f& n3 |一个是饮逆，一个是气逆。

长春-许璇-汉传弟子 20:26:01
6 `2 z+ _! ]: A6 q3 l3 C很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。

& M8 G1 b9 u4 g: w7 V' e# ?长春-许璇-汉传弟子 20:27:07
% j) M2 p( }; ~2 N- {* a) D- ^水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。
; u! z3 {2 o5 _, T( @, C2 s
1 o/ b1 C$ j+ U- k0 x6 r( _长春-许璇-汉传弟子 20:28:01
这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。

8 T# g9 X2 X. M9 h长春-许璇-汉传弟子 20:29:09
% P. A+ l- h& ?% U7 |半夏 大温 辛甘淡
+ I8 r4 o; W2 v+ R  j9 Y《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。

长春-许璇-汉传弟子 20:29:55
半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。
5 d3 W9 a7 u9 J6 r! r$ \) v! `
" h; k/ l+ U, I* b长春-许璇-汉传弟子 20:30:57
; h4 ^( N/ f" ?水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。

, M5 }4 m: v. I, {* w. R长春-许璇-汉传弟子 20:31:19
8 `: q+ i+ A. l0 e* ~# ]这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
8 Z* i6 {% `. y0 T
& j: v' \& J$ a5 x长春-许璇-汉传弟子 20:32:21
【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】
: j: O$ x6 j, S5 f0 r
. H) A6 X) z4 i) K长春-许璇-汉传弟子 20:32:42
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖） 
& ^' Z2 H6 H# `% U' `0 L上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

长春-许璇-汉传弟子 20:33:20
) c- U% O: V0 D0 Z9 k. }; \% C刘志杰经方解析法
7 \# B7 n' a( V; c1 O0 k
长春-许璇-汉传弟子 20:34:09
$ l. a1 K& x) T: ]* M三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦）
( s. ^, _8 P. h6 d1 n      干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）
9 x9 M6 l. r5 L# K平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

3 t! f% o# }, [$ b. \0 t: E6 p长春-许璇-汉传弟子 20:34:31
# p9 Q* F9 [. _- G1 R四象解析法：
君药：干姜3
臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2
) {! t$ {& U. u, ]" z佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
* L/ k9 E$ m% [) c2 e: ]1 ^/ f6 B
8 U4 z' h$ M0 K+ x7 ~% e长春-许璇-汉传弟子 20:35:39
1 E. I- n. Z0 `8 c; s来比较一下：
' m% H* `5 K( {0 p6 m. @
长春-许璇-汉传弟子 20:35:52
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3

长春-许璇-汉传弟子 20:36:01
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：
# F) m9 a. U6 k3 {! i7 z3 J6 X半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
1 A' P, C1 m3 z
长春-许璇-汉传弟子 20:37:38
然后我们先来看条文：
8 ~6 u8 A8 M+ U5 A
+ m4 {' V& p5 Y0 F, g7 s" r长春-许璇-汉传弟子 20:37:49
37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。  （《金匮要略增补》）

! x3 n" H5 Z$ {. i: Z长春-许璇-汉传弟子 20:38:37
5 S! W) }$ F* W0 Q- n; n% m4 V, d吃药之后，呕吐眩晕都停止了。

长春-许璇-汉传弟子 20:39:11
& U  i6 \8 k" z/ U6 M1 }此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。
3 ~* y! p8 \3 I" c
' X; A% i) [/ m- r3 R4 N5 m长春-许璇-汉传弟子 20:39:49
按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。

长春-许璇-汉传弟子 20:41:22
但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。

! P# e$ y% ~0 L长春-许璇-汉传弟子 20:42:45
& D$ z) g  x5 Q  K, v% ^四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。

长春-许璇-汉传弟子 20:43:41
# k7 Z; ^! y: {) G" U他给加了个杏仁。
8 V) W6 i. Y, Q
长春-许璇-汉传弟子 20:45:18
不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。
1 A0 }! h* A3 j3 z0 q2 [
! \, l' _. F/ m$ b6 S0 T长春-许璇-汉传弟子 20:45:53
杏仁 温 微辛苦
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
$ B8 c* {' K1 j3 a
0 f# R- T4 Q6 ]长春-许璇-汉传弟子 20:47:24
杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。

长春-许璇-汉传弟子 20:48:07
这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。

9 t1 C7 @0 ]) T6 \长春-许璇-汉传弟子 20:49:03
就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。
9 n: _  y" n6 g+ m8 S& n; @; |
长春-许璇-汉传弟子 20:50:15
性温，都是针对寒饮去的。
, u8 @9 @1 ?+ D4 k' L" j
长春-许璇-汉传弟子 20:51:06
8 p9 I0 B5 S% \; W+ y( H, L( c7 ?9 \再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
; b8 r  A0 a' _
长春-许璇-汉传弟子 20:51:19
; b1 e4 b3 }9 F+ ?) J. m【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】
3 K0 C% _+ [1 U" v
- a7 e4 @/ ]0 d; x. r$ N" M1 N长春-许璇-汉传弟子 20:51:35
" p5 }7 A6 I* Y/ X  o' h茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两） 
/ e; e5 }  W8 C7 a上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 

长春-许璇-汉传弟子 20:53:08
6 ]+ v. Y# ^+ X2 \# f2 A来看组成：

2 p0 {$ p* d; Y长春-许璇-汉传弟子 20:53:22
7 b% S9 ~% k& V$ W桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
1 W- l* l( Y0 K3 S6 [' e半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
3 d" `! i! c' Q8 R3 ~9 G2 b
长春-许璇-汉传弟子 20:53:35
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
: X5 e) A) h* ^9 J- H
7 j  J! Y4 {3 ^+ g& H. l长春-许璇-汉传弟子 20:53:45
* r2 A5 X4 N* @2 B苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
) l$ N4 z6 m4 E# U4 J% \半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黄3

长春-许璇-汉传弟子 20:54:36
, N, w* T0 r0 l又多了一味大黄。
5 }* C7 c! C' d! D
长春-许璇-汉传弟子 20:55:28
% {9 y  s$ A) P刘志杰经方解析法
2 I4 {& T" z6 V) e" {4 p
' I# K$ n9 K( |- Y* F4 F  k长春-许璇-汉传弟子 20:55:44
三才解析法：
* j8 x( f! F8 w4 n5 m阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦）
+ ?  W: B: X0 m  ?. s. g9 `      干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：大黄（大寒，咸苦）

长春-许璇-汉传弟子 20:56:05
四象解析法：
7 U8 K5 n: ~5 h  h% y6 @君药：干姜3
9 Q1 T" N" P7 q' Q2 n: G/ x臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2
. D4 i7 J% h- f9 A佐药：茯苓4  甘草3
, P5 y( c. G7 m& _) j0 V1 R/ X& ~使药：大黄3

长春-许璇-汉传弟子 20:57:48
2 C; d6 n$ i, q6 r5 h9 z$ l从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。

长春-许璇-汉传弟子 20:59:06
整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。
9 ~4 b3 A: r) v" V4 A- G6 J
6 t6 q! n: N- s长春-许璇-汉传弟子 20:59:46
并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。
2 c( b) ]; o8 g/ Q/ v
  v7 V1 N. h) M' z+ K3 e! \; v长春-许璇-汉传弟子 21:01:39
那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。、
7 `7 D: a& V8 w$ L' U
( f" ~* y5 l: X* b" V( d: K( _长春-许璇-汉传弟子 21:02:39
+ P# _- ?! d1 M; D; N+ A  \# ]在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。
3 c) l5 G* `2 T# ]3 y  o2 U! v9 N
长春-许璇-汉传弟子 21:03:35
提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。
1 A' ~3 `" Z# c8 s  y" u( B2 q  M8 J
. ?& i1 y& N  }  A( D) T, P长春-许璇-汉传弟子 21:04:04
% [7 }0 o* O( F) ^来看条文：

& u, _& d* F0 T( J( X* X4 y长春-许璇-汉传弟子 21:04:15
38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。   （《金匮要略增补》）

长春-许璇-汉传弟子 21:04:59
5 ~' R$ R; g1 G0 y: y) X9 f) z接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。
. o) W% P! ~7 H$ f
长春-许璇-汉传弟子 21:07:23
这是因为热药的作用，导致阳明有热了。
+ {! B' |' N7 o8 q$ u- `! [/ S
) z3 J" A5 q7 J2 n0 q# W长春-许璇-汉传弟子 21:08:56
“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。
" e% q7 j9 A- a+ t. {" O8 O) a
$ g# J/ S1 F; g) o: R长春-许璇-汉传弟子 21:10:41
我们使用的时候要注意辨证。

' y3 J8 ?5 T4 x  I- E7 h7 C长春-许璇-汉传弟子 21:11:15
& c, K1 B9 V7 {7 O5 Z大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。

长春-许璇-汉传弟子 21:12:11
6 p9 C! s3 c/ p% w8 E( k大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。

' n- v- r" [$ Y* G, L3 M长春-许璇-汉传弟子 21:12:59
最后我们看个小方子收尾。

长春-许璇-汉传弟子 21:13:27
0 f8 Q( C7 E) I/ ?【茯苓杏仁甘草汤】

长春-许璇-汉传弟子 21:13:38
茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）
上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。

1 h1 |& ^: k5 K4 `+ }, l长春-许璇-汉传弟子 21:14:20
3 U7 y4 W+ g) c- j2 R4 r( r( z+ r刘志杰经方解析法
( l, q( J. Y7 _% u7 p
长春-许璇-汉传弟子 21:14:29
0 ?$ t1 ]* b% U" K, C6 P( r1 o三才解析法：
7 y+ b* i$ H; k5 Y3 N. h7 M8 ?阳性：杏仁（温，辛苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
$ p& b5 ?0 h' J0 r
长春-许璇-汉传弟子 21:14:40
四象解析法：
君药：杏仁1.5
臣药：无
! W4 k! r9 F# E  M$ ]佐药：茯苓3  甘草1
& x+ X4 d) E* G; U' w. R* O; h使药：无

长春-许璇-汉传弟子 21:15:31
+ E# i% a0 M% I- v; ~( j来看条文：

长春-许璇-汉传弟子 21:15:40
7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。    （《金匮要略增补》）

1 m$ G, ?. ~, Y长春-许璇-汉传弟子 21:16:38
“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。

长春-许璇-汉传弟子 21:17:59
抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。

长春-许璇-汉传弟子 21:18:46
茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。

& W  V3 r" ~$ g7 F长春-许璇-汉传弟子 21:19:30
7 f  ^  g% E5 ^杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。
: y( c) S& J1 D长春-许璇-汉传弟子 21:20:24
: n* H+ r- m/ O" ^$ p甘草温中养胃而缓急。
长春-许璇-汉传弟子 21:21:09
6 K- ^6 Q9 w! O4 @条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。
长春-许璇-汉传弟子 21:21:49
# ^& Y! J% L' E/ P& I, J2 ^) ]: U至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。

经方书童

学些了，很好

uuuhua

学些了，很好

wangjizhi

学习第一遍，谢谢

杏林小生

:victory::victory: