2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
, B& b) A3 p. Q) X% ~3 T【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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; \- P3 `" @- X2 l2 ~4 C刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
9 k0 `$ k% c- Y# r6 D8 g7 c平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
; B4 X6 ~8 _" B. J阴性药：无
3 k4 Q& O) n  H6 C0 O
四象解析法：
君：干姜4
, E7 @3 A+ G. t5 A& a4 {* D3 u臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
/ Z2 c9 @6 T2 p4 `8 k使：无

回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
4 h& [. H5 }8 I茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
# f* C7 B. V/ Z1 U& W甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
3 U; o2 H) y% n干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

& Y9 |, I2 h0 L- R: v+ m我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

0 E" q9 T; u) ~/ V/ v条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
! L- x$ H( o3 X6 y主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
7 e% d; K7 \4 j+ L& K' O8 A白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
3 ]; r: }9 w) E3 h1 l  z茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
( @8 T9 Z* z+ h0 `" b5 b甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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* W4 R4 }# d6 b: ^% U5 Z3 }此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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) ?0 g& \. V0 l来看下一个。
! W3 z8 x* E2 W9 N【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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) h, q: C9 m1 @- ^; y刘志杰经方解析法
% z, j& _" c+ H: \; a; K& `9 p三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
; H6 \7 Y) U, K% F6 J0 Z平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
2 Q5 o* G, f2 U  E1 a+ U阴性：无
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四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

- C  J" s! s/ d! H+ m五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
# r9 d+ H/ q  s- ~5 [尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。

3 e6 s( ~/ j+ x- w来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
* `1 Q% t* A" m8 F# W5 l$ ~# t还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

- p0 H1 h) O/ B用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

# T% i0 j: {  }4 E' Q, |  e茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。

! N0 n0 \- F, @! [$ M( a本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
7 e, v& r$ r3 P$ \, H  z茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
8 O6 a9 X/ Q" n9 }) p+ y
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
: v3 i. \4 r5 B9 Z+ K5 J9 Q1 v
0 W) P+ Z  Q) g( h0 F- A* T  ]茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：

# L, O8 L# K) F; j, T, m, g苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
" r# S* P1 d4 Q! k9 T- W" \3 n苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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5 s. L, ?1 C3 I. V: p9 D) j【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
- I7 ]) c+ A& H5 y先来看条文：
( j4 g+ Z% \3 V* I, P经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

7 S8 f2 ]0 U% j* v/ f这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。

* @# e# L# Y) W) l刘志杰经方解析法
+ B, H+ M% n4 Y& r$ b9 z, ^三才解析法：
  a# n; N# h& J# _# e阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

6 c1 j& c! Z* b( g四象解析法：
君药：细辛3
9 b8 U' f. l8 B  F: Y* b臣药：干姜3  五味子2
9 s- b0 E" g" c/ A: Q! ^佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
2 d" |, n/ Z' M0 E《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
  A4 x2 K! L# F* I! X( u' s老。
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9 X9 x  t! k" ]1 V5 ?$ S5 ]干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。

8 Y' G' l( e, g干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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/ S& R+ V: A$ X* c% G如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

4 T' I# C/ ^3 ?, o6 T# U去水饮湿痹，通利九窍关节。
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5 |( p0 Q2 U& M; {: a这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
: U+ `& c; G! _! y6 P3 s* ]
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
/ C1 X1 n* k# O! ?) h2 m; O4 P( m去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
& n% d" h% m0 Z0 {+ q. [今天就到这，我们下周二继续。
7 C3 i9 D3 K* O; M% t8 \感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家