2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
* f7 {! r2 W8 G1 p; Q( z9 X1 H+ d【甘草干姜茯苓白术汤】
! {$ D( Y$ g5 X甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

刘志杰经方解析法
% J' r9 z) I0 T1 E; L+ Q* E三才解析法：
0 x6 h. a" I" e% ?$ Z& Y) ~! B阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
6 s0 H$ Q: _! a! h& w: A阴性药：无

% x+ w* V  x* G3 p/ e& E四象解析法：
, A  {- x+ @2 t5 V$ R% v2 S君：干姜4
, O* K/ X) l; e/ C臣：白术2
8 a0 w. `2 q. \7 P& b5 B9 Z# \: Z3 g佐：甘草2   茯苓4
0 }+ T- _- \: `使：无

回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
0 ?. w0 p9 `4 b! b3 A* \! t《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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6 g7 E% F0 o5 T我们来看条文怎么说。
8 ?% h8 |0 S# j: {) n8 l2 e5 I( ^16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

* L" t6 |! r, x: o3 k$ v! S8 ^7 m肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
- k/ F7 j1 P" f$ R( ]9 ?, D五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
3 T% j% H9 E5 w+ K: q* E+ D# n主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
7 e& m* ^5 ?+ a+ J! F白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
4 r! h5 V. ]# d4 ?" n茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
& H! {. t( r* x$ U& r, z甘草，性平甘滋，顾护胃气。

此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

) V9 K% v  ~/ \0 T& b) D0 Q来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
7 i" {% |# T$ P茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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刘志杰经方解析法
三才解析法：
7 U9 k7 R4 ^2 W3 Z7 \; P阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
+ y' _! g* Q- E- P平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
君药：桂枝4
/ {, T' L) M; v/ Z1 u# r9 W( E  X臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
' ]+ V  z& [, x  D2 F使药：无

五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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6 u2 S. p# l$ u: C来看条文：
" N4 S, }4 Y3 i+ {& I  M( _: ^9 h34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

! r; ~" }5 L# b3 A本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
7 Y/ ~- u8 F6 b口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
: N; z# o/ I5 J! {津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
8 u: z% z, G! Z  _  B. A, q+ f胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
7 e" v/ h- U, N; F另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

+ Y) V" [! `/ ?7 Z) F! t/ }用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

: d* o! p( w$ B五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。

本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

- h* {9 ^- `2 s( p. k  l; F$ |; F茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

: x/ t% `' X# Y对比来看，此三者分别为：

4 T. L: j: }+ p2 Z2 g9 x苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

" Y! _$ z4 y1 r; V4 z8 I在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

【苓甘五味姜辛汤】
  S( C$ e" `( Z) w( v茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

, e# f% `) l% t0 b此时，主要问题就是里饮上逆。
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5 p/ y7 Z9 S6 h: i# y刘志杰经方解析法
3 K; Y6 }: f. R" A8 d, I三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
: t7 P4 n0 Q1 K  c0 q. y1 N$ p阴性：无
, p8 U2 ^! Y3 N7 }: I) D
/ t% B0 y% ^/ Q# \3 Z9 _; L/ @四象解析法：
- d+ n* ^5 h3 c% @君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
9 y4 h& a3 k9 A! d* P) m
来看几个药症：
+ a5 a7 W/ _5 y0 }* u桂枝 温 辛甘滋
: A) ^8 V9 Q4 E6 I8 \刘志杰：治伤寒中风。
4 f, K$ U+ p- e7 ^《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
$ H1 \) Z* ^, [+ X1 d* W0 b3 X! f老。
' f5 y* d! Q% T( _) t$ y! y6 r+ o8 O- A# P
4 N/ O5 |; @6 @8 H2 u6 v8 q8 s干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
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/ M8 h0 T( `4 E1 x干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

% C3 N& F& a' p0 ?! M% r如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

, a2 r- E4 R  O2 N% t2 l' O& g1 W细辛 大温 辛
: q; X& g6 j9 Y" N: a! f% ]5 T' }《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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9 H: {8 Y/ `5 n! F+ B去水饮湿痹，通利九窍关节。

6 G1 X9 V- Y9 ^这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
+ ~5 X' K# i* s: E+ ^
! {% Z$ v+ e) t8 k9 `. Z% K用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
; W0 g- z* ]; J, f" v今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家