2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
7 F6 L5 a4 u9 W) y! y' h上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无

四象解析法：
; Q% c) {: V2 d0 R君：干姜4
8 H  z' ]3 P+ \. j, T臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
4 G8 Z/ j' @3 S+ C使：无

9 ?6 E9 J( P, G+ ~7 |) z$ \回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
7 a/ U+ \$ t* i$ N1 G甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
) ~) M6 ?1 s8 L5 G+ _$ U来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
. Z$ _: }! _) Q# @+ H二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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4 D/ ~7 k) U! x9 l/ J# J8 Y我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
6 o6 s5 n: ]. }对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
$ O( z. {6 \$ o" ]$ J+ _干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
- ]+ m5 `: x1 k; d茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

, r2 ?1 y' [9 y* K3 F刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
0 T4 ^) C0 @) T+ g3 o; v0 t* ^; F平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
% K9 G/ U% P4 V$ u, [君药：桂枝4
+ A, [- u/ K* w+ ^! J* O臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
% c8 F( {% w- W8 u它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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; _0 d: Q/ U" G7 _3 g来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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2 Q2 p$ i) n/ `2 }* {- U本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
& q5 X% E( ^6 z# F" \口燥，是口中干燥，是津液伤了。
: e* ~( w" f! T3 ]5 h5 D- O" y多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
; }+ i( h. m# J. ~) h1 t0 _也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
4 ~0 }) p! B1 r9 O5 O津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
* ^" L# M8 s9 Y, x5 M胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
' r1 Z4 Q; s' u0 _6 J* x; n! ]: S另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
* A! A) N/ z7 y这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

% S) `4 T, H) n- M9 ]5 S! E  `# w用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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" O0 t: p8 P+ l& ?: G7 A五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。

本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
7 P  b- E% a; q5 i' w  H  B茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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4 G# M* W) |7 M: W茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

6 i$ C) B5 C' S. V( P7 f对比来看，此三者分别为：

! ^4 m$ x0 _. v! D苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
( V5 o* ~2 l/ g; `6 d6 Q! |苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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7 X2 }6 O: o; ?; b- E% |, v7 R$ l7 Y# {苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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# ]% Q* e6 b. @2 l' i( M【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

7 C! U' y& `  \3 ]* c) Y1 B这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。

刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
. j! x* [& ~$ O7 a7 {6 q& _平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
- R! _  N8 w) {7 K) ]君药：细辛3
! [) D, t3 I* g1 L臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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9 [. z# M; u& m9 O" O* s& T来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
9 T; Q+ D5 a$ l6 X' J$ L2 O刘志杰：治伤寒中风。
( ?/ D* }0 |, m《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
' L. W+ G# d( P4 i$ y$ t; I老。
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干姜 热 辛
4 J# v' n0 c+ E  ?% n《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
% B/ {# O# Q& O良。久服去臭气通神明。
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干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

细辛 大温 辛
0 X5 h2 R+ D; M, V0 D9 L' L% w+ p《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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; V& W& W; I0 `* {. T+ Q$ _3 b去水饮湿痹，通利九窍关节。
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这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
5 M4 B6 ]2 Z- m  {9 O  u# q但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

  p. Y. \9 q5 u7 O; z0 g5 p( \, o桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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2 _/ f4 j+ Y, t: P+ L* b  q用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家