2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无
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6 ^2 O3 J! s' y$ @: f/ r3 L' E四象解析法：
0 |- N/ H9 _1 f+ \君：干姜4
臣：白术2
! A: k2 p6 D( K9 s" ~佐：甘草2   茯苓4
. c; J4 C4 c/ I$ N. r使：无
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. L0 v! e! E4 }% |7 M; ^( B& v回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
0 m* g( l+ @2 ~5 D甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

+ U* w/ k# X' N1 n* s, ?我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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3 ]9 C, d7 H% v% g0 X9 }, ]# O5 E肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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5 ~, o. J" e# N  o! X条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
3 n" L( H( _$ v, D5 H对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
. h" A( h3 Y8 I/ ^7 b5 G/ S茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
- F5 B  x; _/ R甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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0 l, G; J) [. l+ u1 x* d& u1 |* |此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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+ p# Q( y* U* j- w来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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( n; f5 Z) D" \) V$ I刘志杰经方解析法
三才解析法：
8 t. u  R; N3 W6 z( G阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
/ J3 c# q0 W4 O% W+ @" D" t阴性：无

' \* P3 i; S1 x3 s四象解析法：
# u& }" N2 q# H9 j: m* S君药：桂枝4
5 m9 P) B9 J7 k2 g7 @臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

五味子 温 辛酸甘滋微苦
0 U- _* o3 D9 c; Y《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
) D7 I* \( o1 ]& N; ?, @尤其对于痰饮，具有敛化作用。
+ f/ e( ?. r8 {% @2 }它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
% ~$ O0 [& Y- F3 O0 e7 [也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
/ p' X5 g" c, D$ a: ]胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
* S. Z" f" e* a: K“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
* a9 y0 u. n5 q另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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% O& T+ \3 B, j! u桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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& t, G1 x7 L; c/ ?3 c" x& Z五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
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本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

$ i- g, E. t( c7 s茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：
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苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

* z6 e5 v/ |! Q+ L* x苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

0 I, v% f: \5 G5 O0 [在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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3 [( M* ~" F, D3 i1 J【苓甘五味姜辛汤】
& X% v2 Y; i) E4 e茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
1 e0 P4 j8 C# L7 R3 w  R上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
) m' |7 B) W) \$ f先来看条文：
9 ?/ L8 k5 S, u, s& I& x( j2 J经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

/ H4 y( Q" `, q4 W此时，主要问题就是里饮上逆。
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刘志杰经方解析法
三才解析法：
6 d$ P" y, V# m* X+ I4 B阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
2 y: t* h( a* A8 G! [平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
9 o* t" e: y' s- i1 I阴性：无
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四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
+ f4 ^; R: I+ V# ?, o% T7 i& W7 J) L佐药：茯苓4  甘草3
4 U: Z$ Z' I: l2 u* E1 t使药：无

, u" k% m. g! E, e来看几个药症：
6 k. ]5 n/ J  Q* m- o桂枝 温 辛甘滋
5 U# ~) z2 E6 L: ?( P8 R$ o刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
: r/ E8 n/ o' Y; H老。

; D& I/ y- J; X2 k* _1 e0 j" a干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
% w, W: L3 D2 w; c* H% q4 x良。久服去臭气通神明。
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% m; f' ?9 M- Q. i0 l$ ~干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

细辛 大温 辛
/ U% x% H. M3 ~. _& P; z# Y! w《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

0 c+ Y) l5 y' H4 B7 u1 t去水饮湿痹，通利九窍关节。

这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
6 t7 L2 f0 A; S. [0 v但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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4 ^3 [: V, |# N7 ~桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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3 f$ x- k$ F9 e- l* x用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
! X' h! ]- |& T( A9 Q今天就到这，我们下周二继续。
# U8 _5 I# \( w! k0 o感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家