2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
: [: S/ q6 T; c" H+ {- j" ?甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
6 E) @% f0 i; R" _上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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  k9 Y8 \9 O& i2 E5 n$ ?+ i' ~刘志杰经方解析法
6 U% b0 ]1 _4 t. z三才解析法：
" M1 _- I: f, i" _  o  w9 D阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
- I  x5 D. O4 h( u. ~% x平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
8 D) E: Y0 ~) n. ?8 @2 t阴性药：无
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0 c: i/ F* n) |8 Y# `$ A$ Y+ q四象解析法：
- e9 G% ~5 Q! C- ?" _/ x2 d+ U君：干姜4
臣：白术2
6 s7 f# i, W. {( t5 U1 N; t佐：甘草2   茯苓4
使：无
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回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
' Y5 c# j1 L5 P4 F茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
; g2 ~4 ]0 ~6 j+ ~1 _来看君药干姜的药症：
6 Z1 _7 L* V6 T! Z) k$ l干姜 热 辛
  D. p9 y& ^; e- h: S2 w《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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* H: o3 |6 B% G5 D( S% n/ f我们来看条文怎么说。
4 U! ?" k) j% h- r) E" C; Q16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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, o5 y/ x1 u% C肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
9 i+ j4 x8 y; I0 M- x+ M% Q五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
  [. L2 ]7 R' p4 g. A+ Y主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
! F1 D5 D0 p* h. l5 E) D! p对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。

此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
  b7 E& j2 O4 d5 v! T/ Z茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
# E: _: {* U8 z" w上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

刘志杰经方解析法
3 R5 y) [" M7 V三才解析法：
' R- a1 |( Y: i9 ^& v0 K& w阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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五味子 温 辛酸甘滋微苦
3 J# ?" X5 C% n( j( w  k《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
* T" q+ R4 }9 K$ q& e五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
% c+ b: \6 O( G: O1 q2 H( R9 F尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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来看条文：
# x- C6 a) ~% U34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

' C7 s# W# C; j; Y7 O) V本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
8 `0 w7 G; Y1 r% Z$ ~, b& G& ~也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
) S/ q; U+ m! D“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
8 m9 e% n% Z* d$ ~" L& X3 b另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

3 m3 l- _$ J4 Q; D% }; P用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

/ b+ F6 \. I; g- s& u桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
: D2 f* @# a0 l3 r甘草养胃固护津液。
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本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
$ {; N) G, `( X6 ]: @& M7 d茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

5 ^3 ^7 e! ]- t3 \# o0 r茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

: q0 c7 M1 s4 U( O2 m+ s3 X( `! C7 N: o茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

对比来看，此三者分别为：

苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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) V, ]- q( k  \$ Q( ~8 O0 T1 H在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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【苓甘五味姜辛汤】
# d  z; M  U6 L8 V' F& f+ k/ u6 z- W茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
" q9 C9 u/ e/ N% R  H- j. K上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
* n" r9 Q- F# X0 t# Y( n+ V! Q5 R先来看条文：
. q8 D+ Q+ ^+ w6 X4 G/ |经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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1 z7 N1 n1 V% }6 L* ^4 [8 v这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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  o+ H! R% A0 h, p此时，主要问题就是里饮上逆。
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# a2 I: D) E2 y- w刘志杰经方解析法
$ D" E" K3 _* w; O, B: k4 h三才解析法：
2 I1 H4 ?+ q5 C* }: ^0 N5 x* [2 m+ i阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
* B# a' l) h7 c# p: S4 }2 O1 f平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
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四象解析法：
- y6 x5 b+ Y1 ~君药：细辛3
$ Z  t% R' @; Z1 s5 w, N' s臣药：干姜3  五味子2
2 [; w( m% k* F' @/ X1 k佐药：茯苓4  甘草3
9 N/ d( u. N" `' [使药：无

+ x! J( b! [4 F1 e" Q来看几个药症：
9 U- i! f* B0 L# l4 d- K( E5 q/ D5 H桂枝 温 辛甘滋
, l; v, g" {+ C1 h刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
( m1 }6 b' n/ o0 U老。

干姜 热 辛
' P2 f  m3 n! c《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
5 N1 t# m7 j$ q2 O8 ^良。久服去臭气通神明。

# B! R) B3 o  \6 G干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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- B( S4 ^1 U6 K0 I8 s如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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去水饮湿痹，通利九窍关节。
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这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
/ B) z2 i( a2 o! B2 Q/ W6 i! ~但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
3 A: P! t, t. @9 }
, B# s* X5 W9 N% o% ~; h桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
/ H! U! y! |8 e7 L, b( M去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家