2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
: Q" p* j! `& |: b+ A【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
' v) E4 D- ~7 {  _2 W- h- X三才解析法：
9 Z! ]0 g7 B4 E# o3 T阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
& g0 A, w  l8 ]: [* a平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
" M% B* l! W& r0 K1 h; W% {阴性药：无
) W) n( y+ k# ?  }7 M1 e! J四象解析法：
( ^5 r, a2 B7 }5 Z, D0 }4 r君：干姜4
' X. D) ^: g  [8 E臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
: e1 \6 U  _* w. ]+ ^; K% }( \使：无
9 v# W6 N# M# t9 d; L回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
/ I7 J  Q' R+ I$ N* K茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
) K- f& T9 T7 b甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
9 F8 X8 V+ B: d/ Z来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
' w- @2 d7 Y9 F' e( }: I- w《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
( G( j$ @" {/ Q: V5 W. n$ D2 l肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
% [# l* X# X# C8 T/ k对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
  q3 H6 o2 j9 g- m2 j干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
9 w7 D. y. E! k- O. B茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
6 X% a- j) i7 q甘草，性平甘滋，顾护胃气。
; b, K7 u" i! F- @. Q+ Q此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
, j. {8 _" Z3 C5 A  U刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
7 C% t4 U! ?6 `6 j) b阴性：无
四象解析法：
9 K  o% Q5 \; M9 |! S君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
2 f* u1 x1 r$ }+ V) X使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
6 V$ {9 W7 C8 Z5 I尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
- T7 q' c0 p1 o9 P. d3 [4 w34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
+ y+ q" h9 T/ m% s多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
" g6 S; w" [$ S: Q( s4 A“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
; g& u; }: Q1 m! X另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
& T& l' h5 [& p8 \& l; h" s+ W本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
3 c* t% j/ p) u1 Q8 c( w6 g0 L茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
2 ]8 U% R( q: V: m茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
" H. s# K$ t+ z2 b* p0 o4 d; g苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
2 e4 ^- r$ K4 q; ~) ^【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
' Q) x; B' Y: W% K) \5 X* }# M2 @35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
, H: J% V/ k3 K3 l2 T% r经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
( p8 s  Z' h1 R# y! R; ]这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
2 ^; s+ r' U& B! z) u/ l1 F+ o刘志杰经方解析法
三才解析法：
. [% P" Z2 }* d& u阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
6 i: V, ]7 D, l2 u平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
, s9 ^6 w. Y6 b4 h! k阴性：无
四象解析法：
" Q) K' M3 l+ J. R/ e, }! w君药：细辛3
- U; {5 ]  G. q2 c' V, d% l臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
; \' x  |' p  t0 x- q刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
& z1 c- ]- V6 F! `' i老。
% ?2 ~2 s5 C; ?( m干姜 热 辛
( n! _7 c# D" w: l1 P% U2 |《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
) d+ f# J+ p# w良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
# ]( b7 |5 y% S" h# [去水饮湿痹，通利九窍关节。
/ j3 f: T6 v' d0 S  }. I这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
2 W7 h( t4 ~  ]  c桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
  `+ k+ T4 C; [- k: t* P用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
; D1 }- @0 X# J  [# i去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
5 k- I8 Q! C' @3 u感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
7 p% `* k9 ^# [; R
% H* |( c/ `2 F& u; w6 h

13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

0 J: Z" [* U. s5 a可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
) Z' e4 l) k; i! Y0 V干姜，偏于温里化水饮。
( ?* [- w" ]$ v/ y; E, C: Z: F/ K1 k细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
+ c( K" b+ I+ h4 ~3 c7 y9 r8 k. ^桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
- l  q# h5 E: Z5 m张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
' @5 q4 H( c. ^$ b2 U$ o6 }如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
2 i) x  z- q7 d, }: c

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
* D9 ?( E- o$ ~% s$ F" Y6 R$ F4 H