2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
# t- N' b! a7 W9 }上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
' l' `, u6 R$ M; Y刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
* Z4 `. |8 s: ~; f4 a平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
) W  s" j" N) V5 X: z阴性药：无
四象解析法：
: d8 Y" h# N$ M5 [! Q君：干姜4
臣：白术2
/ p) F1 o% B  z4 ~6 @9 {佐：甘草2   茯苓4
使：无
5 _) Q+ m1 J+ x7 U' N' l% f8 `0 o& k回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
" Z1 Z7 S  G+ Y5 A: O茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
3 q/ ?! Q' F  ?. d, y& Z: B甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
5 B, a5 K2 p  l+ e! K4 [来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
* q# s1 {/ `2 ^7 o6 @16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
8 r2 z+ z, o% l$ O9 W肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
1 Z9 Y, u9 I6 {* I! v, ~条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
6 `1 y3 E; O* U. H2 x& @五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
% _! h# i0 e. O- y. w白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
9 Q) ?' H2 i- O  W# P' x, D来看下一个。
! N9 M+ i5 u. @【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
! H! d; D, s, M, a- e" }$ W7 y/ h刘志杰经方解析法
' |* X. _3 ^  ^2 }  y三才解析法：
. {+ S0 ?9 Q0 ?3 g" q阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
$ S- s: `+ z5 L( O佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
/ o& i( ^3 D8 i4 D" j/ @4 W五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
0 j8 y+ {5 c# }  p1 X尤其对于痰饮，具有敛化作用。
$ z5 q/ T) W3 x2 x它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
3 G7 `: Q* N7 Y/ o  M/ W本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
0 h1 d0 U6 K) i; \8 l8 |0 J口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
! t8 \) T6 R& _: l: R也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
& k2 A: v2 z' h% e+ X4 o9 r“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
  i$ y1 H' k: ]3 T7 d) J另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
0 u0 b( b4 a% E. {; A2 f1 P% h用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
! \5 `% j1 d6 E* S1 q$ e3 p2 T' v桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
! U7 ?# W: U- z0 i7 ?* x五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
7 Y" i' v  ?% T5 j8 l# N2 j茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
& H$ H+ E6 K8 |4 P6 J茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
& H- a0 g- y; \; c对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
$ G- K% L3 X9 r' @' G* b苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
9 i& w2 \! k* e* k+ W1 q2 u苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
8 t# L& ^4 R, j, \【苓甘五味姜辛汤】
6 d7 N' x/ z5 G茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
* i+ o5 J8 {* d  N; S9 D1 G先来看条文：
  O. u1 h9 y. y1 G8 \35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
, X& V" R8 ^3 V0 Y9 W+ l8 Y) L9 D经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
* r5 v& M8 t( R5 _这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
+ g) P& q/ b: ]3 O, t+ \9 t  b此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
% E, a1 B% H/ b! L三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
; {, A2 J: _- B$ j- W% n9 z: h平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
% q. ~0 V2 Y* c- \3 y  I阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
! G$ m* M; P0 p8 l/ r刘志杰：治伤寒中风。
$ I0 P. ~% y8 z《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
) b9 c" Z% \- N  @( ^3 O干姜 热 辛
5 p* \3 \/ [5 n) q《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
! W- k6 N/ |9 X5 }2 I. ^良。久服去臭气通神明。
8 b& ?' |9 B* i. ^9 _! I干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
; z% E  k$ p; N+ V. f( [如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
( y6 N" X4 \9 @) \8 [0 T" E' p《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
) L0 j; ?# h2 _7 U/ C* \! s去水饮湿痹，通利九窍关节。
0 }# i! q/ C6 v9 J; Z这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
3 R' L; ]8 [1 m6 j0 H7 b# }
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13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
  }+ k3 f: G0 `7 c7 c  b桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
0 E2 s, I4 J" ?1 F, M+ f0 L干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
0 S0 n/ T6 I5 ?/ I5 c0 k8 e换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
8 i0 t1 P# Q/ G* ]! V桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
& a, Q4 }$ C8 J. W) |) y9 `干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
) L; N$ g$ J$ [$ Y0 y寒的更重了。
# K* _5 r  x2 {7 {' v5 p张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
3 e; X9 S4 z+ m! p! T' k; ^3 ]0 @如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
3 e- `: ?6 {4 A! @3 R9 n

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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