2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
- T7 W7 @, r0 ]: V" q) Q* L' q阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
+ r3 J4 Z0 v. G5 D9 o阴性药：无
/ e9 U! U6 R, c- ]0 n0 c) J四象解析法：
, O- Q3 V* m& H* I& x) x# y君：干姜4
0 O& \1 a+ V' k7 ?  ?! |臣：白术2
* X, n) X! d' k* P佐：甘草2   茯苓4
6 p  n) j8 `0 D% e1 \- m使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
7 ]2 o7 Q; l2 m) n8 T& i& d来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
& |! k' |1 E1 g+ M: d《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
' V5 p, g- a' x二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
: h3 }7 n, _2 H! q) {9 @我们来看条文怎么说。
6 T: e/ I7 S& N& c( K4 @. k5 t1 a+ G16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
- c' Q$ r5 ~1 Z2 r/ t$ Y肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
, c! s6 a" U3 B: X; J/ c8 x# g3 l五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
  [9 L0 \8 A5 _, a. }对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
  w. ?  O; G0 u9 p干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
/ ?6 {/ Z+ A. h; m# q+ j/ C4 P白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
4 b/ i) v1 `6 B甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
: h/ n* o7 b! A  U【桂苓五味甘草汤】
9 Q  o8 i' R' f: m' u0 K' R6 n茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
( c0 j% J7 k4 m上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
8 }6 X! W# G/ p& c) n) Z# L% L* u三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
* G" S* B4 h# k0 P, J阴性：无
9 X% ^3 ~1 c: V3 ?$ |3 c+ j7 M四象解析法：
* M. Y0 N( _" ?. g" Q% H" ]& y, K君药：桂枝4
臣药：五味子2
7 P* k3 [; K2 k: o4 }佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
5 c4 O+ q6 N" S6 C$ k& e五味子 温 辛酸甘滋微苦
) V+ f" Z2 e8 x) d# V3 x4 s" N9 g4 i《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
/ m. @+ g' D$ \6 Y# }0 G8 d来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
/ z$ K) r9 E! ]1 m* m口燥，是口中干燥，是津液伤了。
: Z& e$ U6 I& r! j6 J$ A+ W多唾，是有水饮不化。
; @$ m8 V0 s9 R' }7 b口干的厉害还不欲饮。
2 d2 E: \( G0 Q/ m* q8 o也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
. _- I; P) w/ A这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
( e5 n: G6 Y* u7 h# h* i9 V用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
9 [% N' q5 x6 [; n  ~$ m五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
7 n* H! x; \# R2 f! y本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
8 b+ W7 `. |( `$ b' f9 I( H- M茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
4 E+ M% C0 ~! ~3 J茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
; S2 [1 l5 C9 q) M# |9 K" _1 S对比来看，此三者分别为：
' c! i  q6 _& M( s4 U苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
, }; F* W9 w8 s* z1 x苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
# B. V, |( T2 Y3 }  Z" a, N在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
- o0 V% J( M7 L. B+ }, H; N1 T/ q上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
7 [' T5 m4 f2 o7 l4 Y# |先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
' h% U4 f) {8 n0 W" t4 i4 D& u经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
9 M& h0 z; H6 X# i" ~这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
0 b; a* m3 D% R1 f/ n3 @三才解析法：
# K/ Y- I% P- ^& j" ], I2 s阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
9 `$ j. ^. h+ a+ t  g阴性：无
( |0 N% u4 h: C9 d四象解析法：
3 K2 N& _! ]$ _君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
! R9 c. n6 m* x1 ^1 [3 ^  x使药：无
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
6 h( Q+ s" B0 g8 X& O刘志杰：治伤寒中风。
. n: s" [5 f: S$ p《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
7 q/ c" Y, g) A- @% v1 y5 S老。
" t' X8 d9 e4 s. [  m6 h干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
9 D7 f5 K% [5 x良。久服去臭气通神明。
7 j0 i* u4 N8 U* K1 g& T  W- f干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
2 D9 T: F. n# s3 s7 x% o7 h  `如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
2 ]  Q6 k4 P  A, o《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
5 v( @% z, K6 I. i去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
: T8 Q* q- s4 x6 p+ U桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
% H3 a# p, R9 V2 s* o* S用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
2 O4 o( A* H+ M$ m6 h感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
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13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
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wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
  D- `4 Q, C% T9 L! `, y0 s# _; j桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
- m; e, l  E- f干姜，偏于温里化水饮。
; B  H0 u% F, e4 B9 O- t9 [细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
7 ]0 V# e* z3 k3 @0 _从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
# K% [- `- V, I& T

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的