2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
4 Q8 K( d% ]" _/ ]2 |0 H甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
- @3 `# b. B* Z. _8 v上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
4 L* j' D" G/ p8 P$ E+ X* O阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
' u. c, P+ Y) w- _& X# |阴性药：无
6 F# [$ ~5 V% ?( f8 j4 u四象解析法：
5 l& R3 @/ g( q. v# \3 ~1 L" @) b君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
) \; k# \3 T% S9 W7 }; O/ k+ H回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
/ I! }* g% I4 \' ^  W5 g茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
& B8 M) }- y7 A《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
) C2 i7 W: e9 r) t" j: l9 q我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
. A) ~6 g1 a0 Q$ \' |+ r1 L对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
  \1 `7 A& d. E  T- D* X2 ?: R: H4 z甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
$ ~) K7 S+ s" Y  {* t7 Y- i# w来看下一个。
: X, T* y* A" R. f0 w【桂苓五味甘草汤】
1 ]; L7 G! j; M6 t  U茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
6 x# ]9 H- G3 ~+ O$ u阴性：无
四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
3 z1 N4 O. L9 M/ \1 \1 `$ M佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
# {, U+ u8 d$ @$ T$ e3 \2 o, m/ ]《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
* q/ t  }1 h" f$ b/ h0 a8 N五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
  q$ W- Q' r9 y6 g2 x来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
5 E. h$ A9 `% D9 i: o& Q本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
1 v5 ^# K& o7 Z2 u( g' Z口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
. D: L' W0 r0 j+ b# i- ]口干的厉害还不欲饮。
3 u, X) d% A8 W8 g, A: [也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
  M, @8 F6 M4 K( w1 x  _2 S津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
$ `9 P7 r( N- Z; j" C胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
7 d  U- g2 ]1 e' t2 F% k3 P" y. s+ s“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
6 P8 w, K7 D6 L8 g0 J: C& z  }用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
/ K1 }1 `6 s0 k五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
" D" x/ v+ ?3 [7 M. ~: ^茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
$ ~" T% S! Q8 E) B7 b" G* q本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
* k6 ?3 @3 h" q$ y* g# I茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
2 y# I$ x3 s' k$ \4 r9 n$ q茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
, H! L1 L7 s8 P在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
* K# k- U2 Q% p* h35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
$ B9 @+ L& o9 `: `) ?经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
$ D; V+ P* i0 P8 W/ u此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
% l) O" \0 m' P- o4 O- h3 h三才解析法：
& K( A6 O  P3 m6 H! @阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
; ?0 _% e6 Y# ?3 X' q- A# \平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
3 g2 `* e3 ?% \) n. m: d1 i阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
来看几个药症：
4 G; m  e; \8 ~桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
& o# Z0 X, l! [《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
干姜 热 辛
" n( E& x( n2 {+ f  S《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
4 H1 ?' ?* L0 R' ^& [* ^$ g0 ~干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
, ~: m) H! v: Z; d0 L( o去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
5 q  ^7 _( d3 N8 }+ j桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
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13649421981

受用！感谢！
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13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
3 Q% C3 T0 S; k" ?) d& {# S/ ]细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
( E. T& A* f8 o6 ~5 y4 n换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
: L9 |% P( k* s& H% T* d桂枝辛温，青龙类药物
0 E0 Q. I0 }6 Y细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
' t7 U7 V+ K' K! i1 }2 x' u干姜热，玄武类了
3 c4 b7 m4 @) }. ?从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
6 L1 X) P* P; b: I/ H4 H张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
5 ^! p5 D. K& t/ j" f7 e1 Z如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
- y. Q% U, _6 i' }: B

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的