2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
* e8 u& |0 f; W" s上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
6 K" b# M, x+ x; N% {" |% I4 ^则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
1 x# j( p9 Z3 `% O; V  J5 a这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
/ b8 u, p7 v* k3 P, M# ~: d师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
- s" s2 Q, N5 s! M猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
( L8 T. {% V. J  `! z猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
* |6 {; Y  U& @! k& D) @猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
4 K! s! {5 i$ g# P( l6 f这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
1 t$ v; N, V/ ?! B* c1 t师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
; P: H& i4 n* U- `5 E& Q这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
/ y) {5 q" [0 k6 w前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
0 a) B+ b' R% K0 T6 l$ Q主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
  v4 w" S0 ?$ [# a$ {5 h: Z适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
) D- x8 N1 F7 @; b- j  x而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
) @; C: K1 Q) Z; h& L; V前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
$ g) X% n/ D2 n) u- C4 u这也导致整个方与条文不对证。
. ?$ S5 K2 d0 i6 t7 b! Y7 J( _好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
9 n- s1 h; a7 k0 {% o( O【肾气丸】
" v  E- p5 |$ Y干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
/ X, v/ I. A7 n/ r4 g  ~" x+ G/ i梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
8 R6 S. A1 Z. ]- `刘志杰经方解析法之三才解析法：
9 ~: T# Y* b) _/ c阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
% G* y* k/ s4 u+ `6 h5 M平性：茯苓2
. g5 \. [; m: Z7 Y6 ^阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
6 e  Q! e, C) l% X* u) f这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
2 \5 T; ?; \2 z& S% C5 c+ o3 V入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
' C# H7 u7 u/ v酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
5 S$ A5 n! U: i& w& P属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

$ X: P" v9 F+ r1 s刘志杰经方解析法之四象解析法：
+ p9 U1 T4 ], }君药：附子（热 苦辛）1
$ p6 N& o& |0 u% U: m5 Y9 ]$ E臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
- d% }  @8 J( w& \使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
  @: i2 J  k9 F& B; J# Y去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
" L  L  [% [5 N7 l5 z. p9 V, S剂型更是从散剂变更为丸剂。
, w9 E+ a4 o" g# }, @/ K+ N君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
% v# @) \, p& `& G& q附子  热  苦辛
& P# s8 n, K; [8 P《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
) L1 a7 W7 U' T% o1 Y9 {) h它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
! A9 m$ Z- `. k/ z也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
9 h% I( v2 P% a! {& J4 h& C- |可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
山茱萸  温  酸
. [& m* d& Q6 S) |《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
6 c+ v, z) m6 m" j" M" V师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
4 i% O  ^" M! M2 z( ]6 N也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

; B+ O% h$ c. A* ^( f% K' {3 m佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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这里用八两120g，量不小。

$ b% x) h# `4 x薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
! H3 w; r1 c. ?  X6 [薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
/ ?, t# U$ q( A9 `' ]) f5 b泽泻  凉  咸
. D$ C" U( i. @, v" e' E2 u《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
& L3 c- F! P& Q( e主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
+ ]  |5 l5 l1 B7 [5 W0 \$ c出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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5 K! T' I+ R" a再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
, o0 D  n& T% w包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
( ~2 j6 d& q! F病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
! _, g/ w8 O* s2 Z" g5 E$ x条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
( \9 ~. ~: Z/ N$ S+ k, j“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
! ~1 Z- ]9 W8 ~: u病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

% F/ P0 J) Z! X7 j' \+ z“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
8 _% O8 O1 r: Z% l8 p. K若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
$ \7 m, e- L) e以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习