2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
1 o; n2 X$ b9 u( m/ ?1 W& E上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
8 B4 {: y2 e$ `- J而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
5 w( L0 b% m- a0 }. u; V8 s则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
- E3 k, x( i- B  T这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
0 N" P# N& Q- k* z/ o/ Z) n) p) P太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
6 D/ X+ V! q  }9 ?【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
  z6 E$ r1 _* M7 c! s6 M% U上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
& @; s+ o$ J: I' c6 U6 s7 O: p3 i猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
4 ]5 A' R1 W; c这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
: u, G+ B9 G+ M这里是不适合用猪苓加人参汤的，
, n3 r" c) p: i, p! i% F0 {师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
& t" |; ^; y: \/ q适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
. ?5 H1 D6 D) U# l前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
, A+ F+ x" K3 M; R+ i【肾气丸】
* t0 Q5 F* H8 U) K& j3 z干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
- J7 s) o$ g1 E- Z上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
3 c- k# m3 v, @4 g+ D这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
  i- u' _; x$ T' |) k* S梧桐子大是多大？
$ O8 r. p6 \, a差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
8 A. n: q- v" F& A9 |4 ?' m阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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: @  h9 Q9 s* P方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
2 \9 t4 `& s' y4 `5 N) [入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
6 h, I6 O+ X- v, `# @5 t' C7 O% Y另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
5 E# d: Y: r& A属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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. N. G/ D' l3 y0 B, w+ T刘志杰经方解析法之四象解析法：
0 f1 x5 S/ D/ N4 t! h/ i君药：附子（热 苦辛）1
* j* P, D4 t7 A' m. \臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
: ^, V& ^* ^) w- W5 e佐药：茯苓（平 甘淡）2
8 k( M( ~9 S- _5 S使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
5 H# n3 I( g( @& h剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
+ A% j4 n. r3 z$ N- ~8 e% {, v附子  热  苦辛
) {# V* ], I: t2 A! w% e) E: }《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
: G" ?6 ^6 s8 ?6 h也能温化里位的寒饮凝聚，
1 D, L) o) v& p对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
( {2 R$ h3 `: ^) U2 J9 d4 D它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
山茱萸  温  酸
  J! \) ^: p- h# w( T' ~6 v2 [3 J《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
0 {; N2 g) @9 W$ }4 D; j: r师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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/ `, N) {7 R! l2 w: N) l% K3 P0 P2 H' B桂枝  温  辛甘滋
& h" o3 Z  V% v+ r刘志杰：治伤寒中风。
- x) y: U" G+ T5 D* ^0 X《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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8 _3 ~( k# Q0 `( [* D# P4 t桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
* [/ ^3 D# C, G! j- S3 L5 y茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
生地  寒  甘苦
! w" F, B8 ~. \: v% q! B《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。

薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
. T6 z- M+ }3 g薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

3 D2 v) J; T: b1 n/ c! F0 o丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
) g. w  A8 \: k. ?泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

' c1 ~1 u9 U2 P0 I: m5 C泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
' l, H9 G% b4 E. O9 T& W综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
4 R" Y7 o2 }8 f6 M# O2 D. E3 Z临床证见上热下寒以寒为主，
# l" a0 l( k" {6 ]; f9 l/ C出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
+ `/ G$ M# [$ \; Y) R5 g7 o5 r4 Y条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
& U1 v. h6 i7 M6 T; N条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
- ?% U4 B& }+ A7 h8 ~' c虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
- Y! |$ p; z4 M( G临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
5 I8 z! f& C: K  y6 p% E. q! T问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
6 B) q4 a2 f0 P8 B
“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
! R2 w; i  Q/ p1 C5 u  w5 Z( \* S: T这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
  R! C0 b3 ~% }8 q* u' N若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习