2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

9 W: p. _8 Q* h% B; h- j
大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
( J* Y& T) i, Z3 U- A( D若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
3 b: x( J, x& d; E9 m$ b3 G5 u3 i这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
' y: z: q5 a: w0 q) B师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
4 ~1 c/ R- j( k+ G/ ]5 p猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
( ?: n+ ~  I1 e0 d' }: o上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
% W7 l( R3 u( a. E" K) k% S. o& L这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
. r4 V8 x1 I: w) B这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
/ F; f2 N$ `4 c- |0 a  W0 O2 G这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
& v- r2 h5 S8 d  B前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
# q) C: s) Y: c) i适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
! o% g+ n5 f1 Q" p$ K* D; Z【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
  z2 b4 L, D& I: l' s& _/ j6 O3 }8 z上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
5 W' L: O8 r# h梧桐子大是多大？
: I) e! \2 F5 N+ L7 \% |差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
, b1 s5 o& U+ ?9 O4 ?5 L9 s0 y阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
- a4 |6 p/ \+ N) M$ ~) d这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
2 ?% ~# }$ H4 z6 }3 _入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
# f* r& f  E) z7 a+ N$ a# e属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
3 b3 L* B: @$ R/ E& B
刘志杰经方解析法之四象解析法：
- c& ?$ ?9 ]# {, {0 w9 j6 x9 r君药：附子（热 苦辛）1
- u, V/ L, w. v* q) \2 g臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

3 |% x5 s, l0 H# }这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
7 R+ i& T: ]& A. K/ b% p君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
附子  热  苦辛
$ V5 s6 B2 O; r" T3 q4 z6 d《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
- Q' B2 b; J# d6 n附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
: j/ L/ B. r- Y8 g# K5 }! P# l它降逆温通的力量大，
2 [2 d8 U2 d5 h+ E- ^3 \1 i可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
; F" Z9 d( M6 z
. \% @. }& d7 b( h! T, z2 a3 n. N" b臣药：
1 s) k4 C( z3 a6 R山茱萸  温  酸
! x- W- n8 d9 x& Y( B  f《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
" [, F) p: B8 v/ }师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

3 H; k- }& h+ c桂枝  温  辛甘滋
' p& N3 @) g9 l+ R& M: B刘志杰：治伤寒中风。
8 ~" _  z0 P9 v8 T《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
, a; W! I  L3 K+ k茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
7 P) _& _( y; \- M$ n2 n生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
+ ^! c, T& L: V4 N( c8 c生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
0 d! w2 y2 p. j" v4 z
这里用八两120g，量不小。
$ `# o5 {0 x/ W" E3 a/ F$ p. X
# A; u- l1 G. t; U$ _3 X, J薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
9 u" w0 W/ r) H; W3 I薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
% r* {0 w+ y, ^7 i/ q* \
丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
1 R5 l9 y( X0 Z; G8 f! B$ ^9 L泽泻  凉  咸
) x1 I; [, ]3 r2 i《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
8 u$ S3 i9 E- C) u0 A9 ]) E6 x: B
6 {5 D( p! h  u( B/ V  V5 @泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
9 o! g  ]/ B$ G8 {+ w0 z3 r综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
1 x/ V- I# r' L) k4 u3 A$ R或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
$ Z2 G2 p' u4 x6 F3 M( O
& E- h- N* n' h% n6 e% p4 @, T4 n再来看几个条文：
# A1 \2 `3 V' I; m186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
. A: b2 s. T* f* M7 A6 b' e包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

  ^* g1 L1 t* B( U- g这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
2 f4 V: p" {, m条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
+ a" c" _; Y4 g5 o5 i7 \' S: A8 b虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
7 X) U( }0 z! G  I$ N夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
" x* ?3 P- B* u0 T9 _6 @# B  t7 d2 w2 @“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
# I& d3 U$ r# J临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
) J6 T- d' n4 C1 O2 T/ ]问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
$ q. ?) ~( L6 q0 ?0 k7 P
“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
6 ~" M. N1 `0 n这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
) q3 L7 @" O0 s若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
% {! R! A! o  U五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
, z) q1 V1 H; A
, @* ~8 W6 k; ~# ]4 i3 J/ ~0 Q2 v
: m- J( ^2 j& q8 d3 `3 k

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习