2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

) M! L, C+ Q* _3 ~+ k; y
大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
$ Y* M7 ?3 J* B4 O+ F' ?# t5 v: T若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
# T- h/ t- r! S; T( f2 J则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
% A7 b1 g' _& P猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
% M& q9 s4 C) I& R; |# P7 {) A( V太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
! J, T2 U, G# L& d猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
: j/ B9 _3 I/ L1 ]' C- n, L上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
. \' z, H# D# Z* z2 I. |8 G. q猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
0 ]7 A- l6 W% W1 ~8 i这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
3 W' V0 y+ z8 @& U8 T: c1 c, t7 A' Y这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
2 d3 Y0 _% c8 B+ i, a% C9 Z0 {适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
4 l& \6 l: i2 M  B7 _' y前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
4 G- ^) ?/ k. j但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
& W  J$ R7 y" j2 l这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
% [  h) j+ s$ U+ @7 }7 Q【肾气丸】
# c3 n  I4 P5 B# y$ d% s干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
3 ~' v( {" r2 Y3 U$ E' ^梧桐子大是多大？
5 W+ E' |! ^! b8 Z9 O- o- C( B差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
1 x+ k/ U& h; {' @. z刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
2 O& o7 b6 G# E" q5 K这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
  B( l( @$ @& [6 g3 @- P另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
, ~& l! R- v$ s9 k  \4 Y所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
+ n  l, ]2 O' z/ p, L属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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刘志杰经方解析法之四象解析法：
2 Y0 R% B* m. H1 h. C; l2 C% ~  ^君药：附子（热 苦辛）1
2 Y+ Z; m& g$ s' c% k# V. y* @臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
  \( m- W6 _- z佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
9 E2 K. G; a9 s& d7 o      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

) C$ _8 p- S. G. Z  M" M  X这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
5 z8 {6 Y. o# |  v6 C去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
; c  L! ?' S( _/ s4 S剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
! a+ e8 U- F0 e2 _2 c附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
. }( @: e/ j0 H+ N/ C也能温化里位的寒饮凝聚，
# D: R# V+ U0 |9 H: i; X0 E对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
' Y  S8 {& S( {+ D9 E" o它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
9 T8 {/ ]2 z  P9 K8 m  n1 n山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
9 a1 p$ m4 \7 }6 h& f9 M师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
' w5 V7 ?+ d! g刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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. t3 Y) o  h& m+ U% n, L5 r5 U佐药：
' F! y7 |7 x6 c3 J0 \茯苓  平  甘淡
+ X& G  g4 ^- E6 A+ g《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
4 N5 `. _9 o/ o  E% _. y  e茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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5 c! b. J  h" H9 ~使药：
, _, k. F4 W/ s/ ?- e* S' p生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
- `5 q' L9 M7 A! V* O生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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6 C* `, n% o. q6 [/ x9 p& l7 {这里用八两120g，量不小。
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薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
1 A7 I2 y; ]  Y丹皮  凉  辛苦
3 d4 A& u0 ~: i" q; d《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

! m' }5 u( Y4 w丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
- J& E) X1 @# B6 M3 K泽泻  凉  咸
' F) c3 ?/ |0 T) M! z《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
+ p9 G# L, E" ?9 z主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
! g: p3 f) B. G临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
& i$ m, a( x' Z! r7 G, g0 `: H7 S或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

3 Y% T4 |( ^$ M2 l7 d再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
- Z8 L, z: U5 D' @条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
  M: f" |: l" ]1 ~4 R虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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! V9 W2 L  D" j刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
( |' k! n- h$ i6 k, g; x只有详查形候，才能纤毫勿失。
3 p2 {5 ^/ _3 C& u0 a4 _' `- x这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
& P* S& h! H. C( t/ _临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
# c, Q2 J* z& Q  Y1 n7 U2 A这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
, A) s6 z  [3 y/ v" v$ t! ~4 V& P若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
3 I/ @* F2 p2 ^+ S4 d, Y% a1 t五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
9 w9 r9 k/ \! \- `* p. e, U7 j以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习