2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
5 }% [  x, G$ {上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
8 `* m9 @4 G2 }而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
# a+ m; E! v! S9 v# q若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
% S: V/ G9 I4 |2 G; i这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
& `  ?# Z2 `  N  W师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
  i4 S( \+ o2 L) p6 B( _# d6 r# D3 e猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
8 r. c. M& L  I* |0 O5 R太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
& H2 Z3 k3 X  @9 v猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
  @" F: }" o" M! A, O猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
% u5 V6 t& ~. S2 N5 p3 d8 l- s这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
6 h  W7 E/ @+ X' E: M/ ]' Z/ F师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
: H4 R& w  U5 H9 E; M这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
4 D7 \* |- j. l- ?$ {& U1 h主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
2 I  |3 k5 q6 i1 H( q2 K5 h适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
+ d& Q# h, i6 I+ w0 D前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
" n, u: g& I- A/ C8 c* H但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
! y, G3 f; J1 W这也导致整个方与条文不对证。
; W& E- i+ Z! o2 N4 J好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
" ~; z* t: u# Z3 l' I# s【肾气丸】
2 j5 w9 _0 D7 O0 D, {干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
8 H* U. b: F/ w4 Z( T上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
1 a; B( `& ?8 G: Q+ q这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
' J/ x: _6 }3 x6 P5 w3 l8 [- C梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
& ], E* u! a" v9 \$ @, V阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
/ S, O& `! a! K+ D1 ^! Z/ Q5 ?平性：茯苓2
) X3 [0 G- y2 Y: ~# X* m阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
8 y2 Z& f6 ]; o+ ~6 H' V' I4 B2 A所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
5 e- A6 p" W: N8 `属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
5 h7 S. x2 @; U5 _& l3 I' T
刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
, U* @. x! W- Y# o3 F, Y  C* b# b臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
9 I6 ~0 l: ^9 d  y5 V& w: B使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
6 M1 `% H" P  R: {0 H6 N      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
8 a& V$ i6 ]8 H5 l9 u5 c: ^/ x去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
3 S6 y( T/ X% G* q剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
- q$ l  J' a8 S2 E
君药：
9 m' b$ w8 P8 ^7 E9 M附子  热  苦辛
( x+ r' J& F* d7 g; x) B$ n- _《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
" m, x0 W* H+ t$ S' d' B也能温化里位的寒饮凝聚，
4 U6 o  l7 m2 }" r对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
山茱萸  温  酸
' g/ r% D. K0 G《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
5 o7 Q7 c5 V. e- l# N4 e& ]& B
# W/ X+ i7 m6 V/ E桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
0 n) `# m1 x7 u) B5 W) m
桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
& J; y- W# t; O/ ]; Q茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
0 X; {4 \  R/ ?  P1 Q
使药：
生地  寒  甘苦
+ e  N4 m' ~* B7 U. m' z$ [《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
  _! {4 m' j/ y% ?6 v3 x生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
! i# y" t/ K+ V
这里用八两120g，量不小。

薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
& B. V' o1 {# U0 z( V7 J9 u薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
5 I) M3 h* i: b7 L  q丹皮  凉  辛苦
, ?1 ^8 ~( c! I( Z% a1 `3 u《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

( Q7 s) o( f$ k$ f丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
* o8 ]2 v7 W# J) ~* S泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
4 g" Q3 U6 t2 j! s$ J5 ?6 C0 I
# S9 G/ Q1 k, |; `- h* ]- {泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
6 `+ M8 R! a6 g9 p  U% \% B1 X主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
+ y% Q5 C7 C5 L* b8 p6 [. g2 o临床证见上热下寒以寒为主，
- r+ v3 N# {6 r+ u7 v0 a出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
* o- O' \& X# ]! P4 o或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
; Y+ o  m; `. H! j1 \2 M6 ~% C
再来看几个条文：
- t1 P3 V6 S* f% t, }- f186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
) y- f0 u! y5 F5 ^$ X条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
1 x4 |/ g% _2 a' h2 U4 g1 N( C
* O) @) p4 D- g! t, g9 H这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
* Q2 Q3 N& d( S% E0 C病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
. X) I0 p/ R, h) z5 S* l- A条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
; B0 d; b8 Y( v3 B4 z5 W+ I1 Y+ o/ ^3 K虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
1 @' X  c/ I1 U# O" k
" i  ]# y5 k) z- E刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
7 ^* J) f6 a9 L+ L, f也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
; m* v! e. U( `; [% X! X" E* G夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
; k8 M# K- U- P6 T2 V# V" N6 y病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
$ X; a) \6 O7 _
“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
% _4 I" R7 Z1 K5 R( b2 A+ j这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
) X( Z0 o# g1 n$ I4 j五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

5 p1 i, @( T, U% m# d( u* W* o2 n
' }+ U; s  P' z* b8 Y. [3 d

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
: H/ Q( h3 \2 ?; t5 ]' @( M# S- s以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习