2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

& R/ }: B! R" ~! C/ ]大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
0 }9 k+ |7 \1 C' L# l& p& R上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
* m: w) _/ l  p: p" G! ^- E8 d而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
; e" S# h$ j; z: W. B0 {# K若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
% I2 x6 [9 H7 Y! S( |6 u6 c6 {: ?; `则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
& H$ z, N7 X5 e1 |0 g! l猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
7 O! }7 e6 J, m# x. z猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
- H! r5 a/ V: W师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
  Q4 y- e  F6 @: U8 o2 r5 K这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
* m% K6 ^/ L+ b6 ]) J- I8 c前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
1 n) f+ i8 e% E( ~) M主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
( @3 a& H) v: D* p: T& m" q( L适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
0 _2 L$ ~3 h1 f: a而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
3 A( y7 z, n, H0 ~5 l  }1 A" j前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
& e6 k! J+ u* h7 A6 J9 j干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
) f- l( k3 g) P) N1 T5 D这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
9 k- I' K# z# e! l$ ]梧桐子大是多大？
0 x  S$ }' t; E  f' d5 Z差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
# s5 T% x( [  P7 i$ R3 r3 l刘志杰经方解析法之三才解析法：
7 Z) E( G' K- V! S& I7 s阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
" |& p& O( W" V) @这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
( e/ f) i& g9 C! m* h5 I4 |7 \入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
* T7 q9 }' U4 o+ p/ f7 Q5 ]另外方后服法里说“酒下十五丸”，
9 B5 u/ G) i# W6 E. N酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
9 J$ E- O+ A5 _3 l  A% W# C7 i% `% M属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
- d) k' P) ~$ G0 ^$ l: [剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
  P6 `: D" H( ]8 P$ ]也能温化里位的寒饮凝聚，
/ Y9 V2 d3 M$ S; }9 d对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
6 i" t7 k/ S4 |可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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0 l2 n1 l9 A" J0 O臣药：
山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
8 J$ `% |+ f& v) a( G% r* ?! ]《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

3 R* B$ _  f6 t" f佐药：
茯苓  平  甘淡
' z7 S5 I; _7 ^% B4 D《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
. e8 y& @# I1 q1 A5 H% K$ x$ I茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
$ [! @- {" f/ a/ f生地  寒  甘苦
" j( o9 l/ ~/ x( Z- f《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

! t% ^4 l% y* M; R8 B这里用八两120g，量不小。

! U9 O( t' {, r9 d3 ?/ l薯蓣  凉  微酸甘滋
, d. x% U3 d5 k9 o' N《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
5 k0 I+ }, s. ]- s- v; F: K& Y0 g" q泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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: h* Y  L! O, U. b8 S1 @泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
" S& y6 J' S7 _' z综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
2 R  _6 Y, c7 W& M4 O7 z出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
6 T; N0 L/ `, {或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

- U  k6 g# P2 J. y" i. ^再来看几个条文：
" C4 V! e5 I+ }2 S7 g7 D2 U6 _186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
* |1 M$ k+ ~- A. s: c4 ~包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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9 K) B' L. \+ ?. \$ _0 U这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
9 }8 n6 U, m7 u: ^6 n病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
0 Q6 W2 {5 D7 h5 F, O条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
4 U9 V1 Y! I$ d: |% ^虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

/ M, E( G1 J4 T% b3 y刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
, p: r" W6 p8 Q& w夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
  ^; h( @, `6 ^/ Y& H7 @; R只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
+ K$ X+ y( |* d) {4 t  n问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

+ \: E% T  ]  T3 R6 f“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。


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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习