2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
+ \; Z* S2 P. b8 Z本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
5 p5 G: [. ?( o4 i' g# m我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
& K& \$ ^4 t. I% |3 e; U【栝蒌薤白半夏汤】
$ k: d0 b. {0 K& u4 ^  t栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
$ S: Q7 L0 h! ~" f  t【栝蒌薤白半夏汤】
阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
平性药：无
5 x+ }( |7 N% }# I" r5 V阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
, }/ ?( B- j" F! z( J7 W通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
8 l- e1 X4 s1 x3 T2 h" o没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
$ v$ C# _& |+ \: I+ w7 [# v) \接着用四象解析法来分析方子
【栝蒌薤白半夏汤】
& J1 j# |5 c  j7 J$ c/ p君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
% D5 c. I" J7 u# i! D1 L- M/ X半夏 大温 辛甘淡
: Z& f1 E2 L6 t+ @9 u《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
0 y: F2 G3 A: D) [2 \8 m1 {8 B) Y这味药前面讲了
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
* e; N  g6 s. |2 L& w用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
% y: v& K- K' [9 y, ~1 b在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
. i3 T8 I! i3 |5 }7 e需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
! q+ v7 `. j6 n' w1 T# g入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
    臣药
& T2 ?/ o7 c/ |$ I2 k; d) C薤白  大温 辛
% i& E9 `, _- t0 w: _6 _《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
# q# f6 m2 M" u, ?6 W! G白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
( }7 q2 L4 x+ H* z% z. B  K! o使药
) m2 W8 l  P6 ~$ p! H" l* C瓜蒌  甘苦 寒
《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
君药半夏政对应着这些病证
* `- j- j$ u: i' d9 N9 x5 R9 j! l臣药薤白加强君药去水气
3 f4 @$ c' P) f: }" B. {温散寒饮结聚
白酒活血驱寒
0 c* O9 a$ T3 ~0 L( ?6 e  I* K使药力发挥更大的作用
使药瓜蒌性寒
- O5 k. t2 w. w3 X能去除寒热结聚
* X  z6 _6 q5 H能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
. `! z  G5 z- T3 ?1 }' t) Z) G& Q气血痹阻不通
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
《金匮要略增补》233页第五条
' o! @$ c7 v- g% x' V5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
: }, B1 n6 {6 s这条是胸痹的重症，心痛的厉害
2 b  R! \& Y7 c8 A+ ^1 j痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
- p) O2 Q# {& U1 Y4 W6 T& G0 Y从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
; F, a: M3 ?7 o2 L. X心中失养
. B6 T3 Q" V! U; T6 X6 j9 d% d那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
1 w/ Q* E5 }1 l+ X逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
1 \0 y9 S7 J: V0 L% P2 w瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
0 @, [$ ^- A" C既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
/ Y2 u+ E6 d5 h# l6 }瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
可以看出第4条症状比第5条轻很多
0 l9 O" Q  X5 d* V8 N# w胸背疼痛没那么严重
/ f1 Y5 W) G% k5 Q1 o1 ?那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
% L5 r8 P; |3 J同时药量也有所减轻
* M5 j- e" S8 j可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
4 Z7 W, p, i# S" W2 \# C. J' s  G1 y在驱寒的同时也要清热
寒热药几乎对等
但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
2 g% s1 n$ V; [& I  R$ d瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
5 i/ u5 M8 N: C. g# ]五证：痞
病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
$ W- @* A6 Q- Z常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
# Z. a/ P' Y% R" i* u3 o' l& Y/ ^常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
# s. W% B" B4 Z8 W4 B' N是他们针对的寒热病机却是不同
& L" D0 f' Z3 N. y1 |3 n( K4 R小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
+ P6 k- ]. j- d0 j8 {1 l7 j而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
2 `; M8 O1 W% B8 Q* k使药：半夏（大温 辛甘淡）4
【栝蒌薤白半夏汤】
5 {; h  q, K, Q# ^( p君药：半夏（大温 辛甘淡）4
9 W: N1 d) J$ s2 N/ I- o7 M臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
6 n1 ?5 E6 _3 U$ z/ z. f, ?" o佐药：无
% O5 m& |; l1 M1 g使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
" f7 ^6 z2 f& |5 T半夏性温作为使药
" \' [5 P& R- X针对着轻微的上逆的寒饮
, P2 P. g5 b3 z8 Q- O5 k而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
2 A$ |8 U) r+ G$ f1 t' j! g3 ~辅助的臣药换成了温性薤白白酒
瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
1 n! s! q1 Z' E, B# h可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
8 @; w) ]$ l  c" q+ s1 Z抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
0 V7 Q2 {( f! ?: e+ G4 C7 f# v好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
4 h( M7 ~/ e& E$ ^下周由其他老师给大家讲课。
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2 W+ |; x! A. @+ ~5 V
5 |+ P& c" k( L, |$ @2 {: H5 f; y

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
1 Y+ T0 |5 T: Z4 e瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
( B9 s/ _$ y7 T, |虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
这两个方都是治标的方法