2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
4 e! n1 p2 \! Z$ i本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
+ _* M" a; z8 o为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
# i, Q6 x3 H* @, E5 e3 e    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
# {7 Q1 N! P  X: l) a先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
【栝蒌薤白半夏汤】
阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
! f- U, R7 w5 Z  D平性药：无
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
) e. d: V1 M# S通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
【栝蒌薤白半夏汤】
3 S( }( x- _% a1 D8 n( U君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
半夏 大温 辛甘淡
/ i6 D- J. f# z9 b《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
% N4 l! t" T6 x8 Y9 X& V* v) m这味药前面讲了
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
& j" U  P0 A+ G/ w$ N' Y% o- L需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
8 L0 l7 ]+ ^3 L$ P# w' Y1 L入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
2 Y) V! c8 c- H- ?; @' c8 z3 ?: a    臣药
薤白  大温 辛
《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
, P% P5 N* t$ t" Y使药
, l. P! e: A6 m- o+ U0 y瓜蒌  甘苦 寒
《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
0 \( A3 E/ F- n: S. c; _# G& O君药半夏政对应着这些病证
1 m5 o4 n2 J/ J. ^& R3 c% O臣药薤白加强君药去水气
$ A  i4 r4 w; a% @8 E温散寒饮结聚
. ^) E0 ^# o+ [! X3 d, S$ f6 Q白酒活血驱寒
2 ~/ h& w& Y7 k' _! N9 n( w2 T& y使药力发挥更大的作用
使药瓜蒌性寒
6 @4 m% s& z8 j) Q/ ]2 v# c- K: l能去除寒热结聚
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
! b$ d4 Q5 B; B" U0 g3 Y方子所对治是真阳不足
! w( E6 r# q9 e& {寒饮上逆上焦胸中
气血痹阻不通
3 ]1 c3 P  a% y4 H4 s导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
+ d- l* f% u+ s0 q  t我们看看条文的怎么说的
《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
9 o2 I1 Y$ ]( @/ T+ n/ G$ ?这条是胸痹的重症，心痛的厉害
. O2 d8 O; J; `6 \8 p! a/ ~+ l! x( }痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
/ c& K: g/ b$ O* ~从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
* w) j& f4 U: V; v  {心中失养
0 j7 l) @4 X1 j$ w那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
0 q& K, I# N3 g# D因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
2 [$ E  F9 @5 L6 I! ?8 w* t既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
1 h" P5 p* J$ J4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
1 X, W, s$ L3 l+ ^瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
可以看出第4条症状比第5条轻很多
& Y3 y( m' s1 X: n. R5 W胸背疼痛没那么严重
那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
1 r! z& [, g) x" G; S2 u比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
同时药量也有所减轻
可见寒饮上逆没有那么严重
% ~  X+ T' s% ~+ f& C$ [8 L" H只是寒热错夹，上焦气血痹阻
5 w4 w& v2 {3 Z在驱寒的同时也要清热
寒热药几乎对等
, E* e5 \7 ~% u; ?6 m1 c& k* V# {但是这个病的本质是真阳不足
' w6 M- y* P* d7 {. v+ C2 u虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
* @3 j7 z! d  m: ^7 F虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
; f& {2 G5 C) |$ R# S" K/ s4 C+ w: C这两个方都是治标的方法
. [0 J( l  w; _9 v7 J9 z- J6 e在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
' _  J) t. {" f5 ~0 z: W1 Y" d不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
五证：痞
2 T4 q9 H% U$ f  S病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
& X  R' x9 E9 a9 r9 C# W常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
9 z8 D) H! J% K5 A也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
) g0 j' L3 q/ u而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
* }! z4 w$ o5 {% W/ j  O, C【小陷胸汤】
  k1 [' A- I1 q* [+ J7 `君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
5 {  F+ T# D8 X8 x8 W3 h1 o臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
8 G" s! w. ]4 B5 B& u使药：半夏（大温 辛甘淡）4
【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
, L7 V( l2 o: a# e; ~+ ~  n臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
" P3 N- f  T9 A/ J0 n# K' i使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
* w7 n$ U; r9 e% v4 U瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
+ p6 B5 r1 O/ U3 j主要清除上焦痹阻郁热
/ l, t$ E0 U6 }辅助的臣药是寒凉的黄连
/ n0 ?4 T/ W7 C+ e: ^半夏性温作为使药
9 |  V6 j$ T5 C针对着轻微的上逆的寒饮
而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
" {6 j* K5 B2 \2 c. H大力的温化寒邪，降逆水饮，
$ ~6 a5 l8 L. n+ b9 K! w1 }辅助的臣药换成了温性薤白白酒
) V5 o) [! F) ?" {, ]' w瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
. m1 S: Y: k3 z% Q可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
$ b7 m4 X! E- [5 A7 j8 L' P抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
# k" h# W- \8 `% \& ]) K  j( x好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
下周由其他老师给大家讲课。

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
- `6 z% p- y/ n8 P6 t( o瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
这两个方都是治标的方法