2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
& O" q% q: [5 R- F) D6 y. m8 l  ?4 p    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
0 y$ r) i* E. _' t【栝蒌薤白半夏汤】
1 }4 {4 O  @$ V1 U" }7 n; \/ w; q# E8 m阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
平性药：无
" e; K% s9 l3 z阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
  \# N+ y& o6 u- _2 N# R+ Z: a* f【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
- H+ v6 }9 B; H' C使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
# T4 G8 E  b3 `$ V    君药
+ c8 x% P6 [7 W* t半夏 大温 辛甘淡
《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这味药前面讲了
2 `( l% d. S1 O大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
' `; d( `/ F: }8 P在这里用量很大
# Y* n2 g. l$ O+ _  \7 k$ z一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
. `1 e! B" v' C0 |; u/ b! H那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
* Z' A; U" k( Q: }    臣药
薤白  大温 辛
《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
8 W( V$ z5 P; S$ q使药
  U4 V3 v: E' S" K! ?2 ?+ f; t瓜蒌  甘苦 寒
《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
5 p2 `1 V: A- R! B; N瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
2 g+ d# V: N5 C, r* i7 d& H君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
2 h: _: F) F- t  @$ [温散寒饮结聚
" a2 v; A" n2 ^2 o白酒活血驱寒
使药力发挥更大的作用
. i2 K* z$ ~. o- c5 z1 O8 N! @" N使药瓜蒌性寒
能去除寒热结聚
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
1 r" P; {. S0 K1 j方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
+ C% l: r; W5 v8 O气血痹阻不通
; {) a8 c# e* `  Y- O3 c' C% I  W导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
《金匮要略增补》233页第五条
+ _6 I: ]3 R1 W0 M, F. v5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
这条是胸痹的重症，心痛的厉害
7 \  e" D5 p( E) C痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
* {! N) c0 q" k5 j( G8 }! V从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
心中失养
( }# D" }6 {6 W: ~& \那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
- H) f3 a( m% n逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
  a6 w) F* x4 U& P0 _: F要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
3 q% k( Y8 A& a, ?1 c瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
: y, p6 @0 O) v# t1 S! i$ f: m可以看出第4条症状比第5条轻很多
胸背疼痛没那么严重
7 m0 o) b9 |  q$ i1 h' L/ f那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
同时药量也有所减轻
可见寒饮上逆没有那么严重
, R- s- S& \% V只是寒热错夹，上焦气血痹阻
- W0 Q1 K& z' {( ?( ~在驱寒的同时也要清热
' i* m2 T9 F* Y0 E$ Z- @寒热药几乎对等
9 s3 M5 E$ W8 }: J& |9 l但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
1 I+ b7 d% E0 _& b+ m* L瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
6 o2 Q6 a9 a* W  A六纲：厥阴
; h# c& U* j9 \4 C9 K五证：痞
. [/ l% \) v! S; i3 C' h/ S- h病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
- w$ }& e. Y" a$ b6 f" r3 i这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
8 m9 d8 q. _# |% |7 ]) F3 j这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
) q4 {' T3 n7 s# q- G4 ]君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
5 i7 c- h% c( H; o8 P7 P) l臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
使药：半夏（大温 辛甘淡）4
% K. E; c1 ~( M, P【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
8 R6 I6 }1 O% _2 f4 T. c瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
$ b, I/ }4 f- s8 z$ d主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
半夏性温作为使药
+ L$ ]+ l6 q$ H( ]" H3 W" o针对着轻微的上逆的寒饮
/ |( f, O: {0 w# Z# q! j9 Y5 j而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
: [$ P" ^  N9 Z9 h: d' ?原来做使药的半夏成了君药
: y1 r9 x' }4 ?) ]1 ~3 O大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
. u, Y& ~0 Z# `. c瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
6 v; s" Y" |7 ^' e, f$ d两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
下周由其他老师给大家讲课。

8 `- Z9 u) H; W& f
; ?  e$ K  T$ n. P) t$ S

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
0 H3 N8 Y' C; S& ~) J* Y8 B$ v瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
- K/ {0 D3 O; @9 c2 b' v4 f2 V方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
7 C- T5 h4 [1 V+ P2 _  ?这两个方都是治标的方法