2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
& N9 o' E; g; Q$ A9 `% @, Y& u为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
# ]$ ]6 x$ ~: @, l我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
【栝蒌薤白半夏汤】
7 w- w1 G6 P- V: K9 s- B! K% N1 g- @+ M栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
; N9 u8 z. ]8 Q+ Z. ]# w, ?  C    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
* s3 Z8 D/ P1 G! C) k  |先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
5 ?1 V# h# A' }& v2 \6 \【栝蒌薤白半夏汤】
阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
( z, S( k( s) X4 L) a平性药：无
$ Y9 g# l' m! y; |( B1 x0 ?阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
8 K3 Q  i; C/ G& S通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
" p5 j$ L! x- \臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
; e2 `" y0 G+ j# A! @$ N# h0 l使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
. W- A7 v- I1 `. t    君药
/ \) X: U  S* R. R半夏 大温 辛甘淡
, s  g/ w+ d9 ]% Y' Q《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这味药前面讲了
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
, Y& Q3 `; t* e' `) g+ ^8 V, D用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
2 J8 F; ^& W& U在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
- p  ]! h; Y9 y需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
6 t/ _1 D5 H( {4 b+ K那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
( X4 Z. o9 g. D$ O) \. a入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
4 h( B: Y7 N5 s    臣药
薤白  大温 辛
《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
. a' W/ V# i4 A' g7 W薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
- u+ i; _0 W9 z: v# a* t使药
瓜蒌  甘苦 寒
《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
: l/ Q8 ]0 l6 Q0 S# D瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
' S/ z7 F; f7 x; \6 [) z君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
: e6 U% ~) B( y! z: R; l温散寒饮结聚
, X& U" L4 k5 i! f( L白酒活血驱寒
使药力发挥更大的作用
& I" B9 e" j8 T  {使药瓜蒌性寒
能去除寒热结聚
, b9 u, g- f1 h, a, d( z能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
$ q& r+ O. r2 g, I/ I气血痹阻不通
7 K" s: c" @; i) \0 i* T- Y导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
# L2 `2 n' D/ M" Y4 j我们看看条文的怎么说的
& ?7 L6 X& e+ q! z! Y0 t2 g《金匮要略增补》233页第五条
  S: K: e+ ^* \6 D/ u) f5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
, c* u8 \. h/ }这条是胸痹的重症，心痛的厉害
7 V* `) _# c8 b8 y/ ~痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
2 T% X% g5 W0 C* ~# ^从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
# i* ?; X- J( j) m4 ]$ [3 H1 H3 K心中失养
那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
- n% M& [$ e% `. }; b7 c1 T1 K瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
' X' _* m0 K- T1 z" z- G! I; C同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
" D' v! _4 c0 C既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
; T8 F, {8 C& o; m4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
$ ~! y$ C  K( o0 I! ~0 a瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
可以看出第4条症状比第5条轻很多
; x/ @  ^2 S- i' u3 ?; v) P  z胸背疼痛没那么严重
  G( N) }/ o" V! Y( Y那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
9 i1 T$ d8 N% b/ c同时药量也有所减轻
. O) b7 v7 x) Z* b( I可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
3 z* F! `7 M. K" Q9 _; u; s在驱寒的同时也要清热
2 V3 A! _& W+ H& U- X寒热药几乎对等
: `# T' P6 X" C, [但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
这两个方都是治标的方法
. A- ]# P7 E  E& V2 f在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
  t9 j0 R! d* N! S. j不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
6 x- U) Y3 V5 U* o# o五证：痞
病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
" d! K+ C# C4 k" l常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
: `  t2 u+ _8 _1 W1 }这两个方都是用于治疗胸痹
6 k7 K0 p) L: v: I也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
; m% i- ?: W4 \) K- j, i君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
( Q' D# a, h$ M! a% `3 J) t臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
. l4 L& q: f8 a  B/ x6 d0 s使药：半夏（大温 辛甘淡）4
, P  q' @1 l+ a【栝蒌薤白半夏汤】
' o0 z5 I% E. w5 e# `君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
" B: M: `" a. \  s" b/ \$ I佐药：无
1 t3 J, \0 S3 G; X  C" Z使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
+ L9 J8 O' J) L+ g6 P- Y; W% F半夏性温作为使药
, i6 c2 t# y$ [# [" s+ G针对着轻微的上逆的寒饮
7 m7 z. _! S# v而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
" K8 }* d+ K& K原来做使药的半夏成了君药
6 \# G4 u# A) I5 L大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
7 |! _9 V; Q& }. e1 X% M' Z( d2 ^6 j1 ~瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
( a* o) }" U& C* j; B. a: d8 B抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
  Y7 G. N$ |# n病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
( u' O, G$ S; c1 w+ b下周由其他老师给大家讲课。
+ y7 p4 {7 B0 W7 u

% e* i1 _% ]8 a4 F4 }7 ~  ~1 M. B

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
! z( @# d4 I+ [: b7 Z虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
这两个方都是治标的方法