2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
8 \. f+ p2 c' p4 \) o大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
; q3 y- _0 _7 R: z! `上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
( i4 R2 b0 u) f/ O9 C  i! E5 u4 R阳性药：附子 细辛
2 H2 O9 v* o* X平性药：无
" ^( p4 l' p( M; ^9 [4 G2 \阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
- U: V+ c" R6 K  s- B( s6 x& Y& O佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
9 J8 P6 t# X$ v7 d5 r2 b君药：
& Q) ~2 p9 A( Q8 d5 j) b: T6 @0 ]附子 热 苦辛
$ w1 ?8 |- J; @# [: z5 {《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
/ S$ `* h9 e" j0 c附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
! R  ^' w3 f7 o. R* v《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
9 j9 d9 x3 i& f. }细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
6 l% |0 k4 m3 `3 I: X* t) O治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
) d0 f( h4 x! A3 R中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
& Z2 T. v% b" J/ S大家可以放心使用。
6 u2 J( u. g7 I: Q% n5 y$ O使药：
5 ~3 L0 ?" O6 L( v; ~1 E1 z大黄 大寒 咸苦
9 n' I) V' z  W1 u% P, A《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
' R9 l0 @# F& [4 V/ E大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
$ Q7 K* V: f' J8 ?9 ?# \麻黄细辛附子汤
9 t, s- r) m9 {2 ^0 J5 q麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
! V6 `  L, m, N* w% [* ^+ K( B) \8 D上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
4 p  ?- m# K# Q9 i) S( K% f/ V麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
  c8 P1 q) D, Y/ o出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
" ^3 g  g. ^- I: }2 {: e1 Z因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
* z# w0 z3 E, u* I五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
* B  m7 m: @. g% l: s在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
7 E% W) w. j; h5 C. X1 Q5 M脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
& ^! @& g$ i0 n+ ?0 c君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
3 _# x. @: [  v$ v. A9 S" R$ U  c我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
6 C8 v( P- r- e3 r& `8 G) j( ~1 `4 g胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
3 m( @2 o( _) g# _胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
2 r  j1 Y! C1 c2 S2 d: x; A- t“单弦为饮，双弦为寒”。
: j1 H( v9 t$ [, w8 L- a* b+ F! ~& @脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
! ?& d) b$ _: m4 E病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
" r* [! g' y3 u  t. B这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
. D# N. v" C; i  i  u  s胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
; ?3 O( w. r5 M$ L9 ?( k! Y另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
- {& e6 J# f1 w) \肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
/ d$ }& @) d; K8 h- {大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
; l% h* o& ?$ K# H0 g# q一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
1 ?, b) K4 W/ Y- M& I) ]1 C只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
! m* t6 q$ I( j, d; k  z大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
+ H& U3 a, B; x: ^大黄附子汤证
' x& b! U6 r5 Z  G1 ?4 R1 b: }- d4 [六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
; B# Q4 _  Y2 x2 T5 T7 ^主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
; c3 P" Y( Z6 v5 [2 _+ C3 N中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
9 K; B" |% ?/ \6 |1 g8 S* |" J平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
, m# g7 }( u  v. R# d- t) o复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
9 `! U! j' O- c+ B% Y$ t* N触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
5 e* k* F: I1 W: Y$ L2 w6 G刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
" v' X" s9 `. c. G8 Z# q舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
7 d5 D; _1 A3 |" S4 I' D8 b( A$ m, f血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
/ {/ u8 w  ]4 P. z# a# ~* B, K6 `苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
3 \4 Z. P7 n8 [5 T; g便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
% T" a; X8 y! |6 y5 D9 t类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
7 Z$ M& @+ `9 L* r, K群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
: N. M0 V. i0 X$ p  u( D治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
; k: X8 P: X* `2 ^  R/ U; M上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
" b$ z1 M# L4 Q4 y& \4 w' G君药：
干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
" H1 W  {% |, d' u$ v1 I干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
1 ^2 A# T0 S. g8 ]8 t吴茱萸
8 M' X4 i, w6 ^2 v- g5 G! a吴茱萸 热 苦辛
2 R" l$ Y! F& J+ v: G   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
/ j- o1 p9 J. d5 I吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
- F5 t1 X  ?* ~' \2 S降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
3 I9 j% m  A' K1 E8 n- i吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
7 l8 T+ \+ S0 g; Q2 T+ E' L桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
/ G* R* C& O9 g. L2 Q) k1 G; w   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
% R- \/ V  j/ x# o. `. z! I6 B桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
5 m, \: d3 K1 l/ d4 A) }   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
7 ^/ I  H1 \; O5 W& i+ w桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
+ ^1 R  a  j: d: e8 p当归 温 辛甘滋
5 @9 ?$ {1 l/ l' v0 u/ f4 o$ {% i《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
2 {+ l3 P" d: a' R0 ^+ }6 D   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
- f# v; h2 q  ~% K佐药
大枣 平 甘滋
! b6 _8 a$ i9 U《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
7 `2 D. M) W# U: \% I) Q0 R大枣甘滋生津，固护中土胃气。
" }: x. V1 [% C. O使药
4 d* t' y: b  I; a& ?' X! g黄连 大寒 咸苦
8 ^9 T2 e' B! ^& w! I8 M《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
" W; ~2 f" E4 w' I" ]7 R3 f% M乌梅 凉 酸
9 P  ]  H( a+ b8 m《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
  N1 u2 q5 U0 Z# J黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
: R4 {9 ~( d# m2 |, S% m乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
0 s2 h! b' \5 w8 g/ c; u二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
+ F: J5 ?2 ~7 c/ o+ b舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
; k* x$ N. c, b4 V6 U) A六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
7 ^" _1 c& ?1 k% e乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
$ ^; w7 |7 q9 X乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
) v, T7 N. @2 {) n) l1 a$ A本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
3 {; ?1 Z: `4 v  R. j缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
- ^+ B  [2 K, a而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

) ~! N+ }. M( Y3 ~: P9 ]4 F& h7 O8 Z
/ x& |" }) K- D+ l* ~6 @

江河湖海

当归

学以致用
% T  T" y" W; H" }- u  [7 M

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
- _; _- W9 p! L8 Z比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
0 I; O- ]' O  a' z+ l* w& o- _

a894818129

学习了