2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
% y. X' K( E4 e! C【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
2 N7 m" }8 }& c! P% K4 }5 M上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
/ K2 Y0 y; S6 I2 B刘志杰经方解析法
三才解析法
1 n7 g7 B3 h4 H  f4 ?' ?0 R8 T" T阳性药：附子 细辛
平性药：无
- M3 k0 p& p  @( e: v* h阴性药：大黄
8 p; o3 b4 u$ Y6 S1 q6 K$ i四象解析法
君：附子3
/ v! l+ ?+ O8 ?# n% k4 k7 X1 [臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
3 E$ a, F5 v% |  N9 {( ]% {) m. m我们看看各味药的药症。
+ m: @, ^/ _+ O, d; s君药：
2 A7 ?+ M8 u; p8 ^0 _. j) X附子 热 苦辛
* U$ [% {# ^( q3 H7 {. ]《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
! z5 j" Y3 x: k5 o1 _- J可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
8 B- ?: n; I0 p$ g少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
* U6 d' A/ o- a$ r9 \2 _$ k" A细辛 大温 辛
$ |5 D7 ^9 }6 p4 z$ c' F1 A- S( Z7 z《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
$ L3 G; D* j% A! _7 c$ J& |& b细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
+ S8 P* ]( {& z对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
) P& C: K4 O) X) x+ G: [8 L$ A, ]关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
7 o9 b% ]* |1 [. J) a. N; T咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
( _) Y1 |1 m: J细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
: f0 @5 y  ^/ _大家可以放心使用。
4 V$ K- p. G3 o8 I使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
$ q3 S; `# @; i/ u; C大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
$ @2 h. e4 w8 A从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
  f5 l; u1 I% n1 a8 `麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
8 n% U# w8 R- ^1 K, F上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
2 }+ U# J6 ~0 v  y0 g+ T而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
5 `) A. h6 H9 e9 k, D$ ^/ b8 c麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
% q/ l" ~' G: \: v0 }五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
- z+ D$ D& p5 ^0 M. J! L4 w; u     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
7 @# o8 w% j! \- f5 E君：附子            麻黄
# }" i3 l* p; T, V1 G臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
$ `' t; o. }+ B7 Z  j9 E我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
* x& h6 U  E" U$ S1 ?/ j: A& }, h胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
  U" g: o' _8 t- {% s( K% ~% J哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
1 X, F: f! \. e  s7 N# v“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
: N! Z9 b, p' o% O病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
2 T. E, S1 p. l寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
" s: \3 }- J. {6 \这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
" a9 x* I7 L# p8 V' o  P胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
3 P* `6 C: D5 X1 q一些医家用于偏一侧的痛症，
" ~1 }0 p* C1 o) e! ]/ Z比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
  ]0 K& n8 J7 W3 T* Z! ?7 e# g只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
- c" O& ~4 k: s* k( ?) ^- [并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
% N/ y& c. O8 B" G/ S5 {& H7 H1 Z即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
1 n3 G: \7 w2 E7 V. m如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
) T6 l* m9 a7 x' O6 u六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
  V; S6 N" _  C) I2 d, D0 B中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
9 ]- n/ \0 \2 c+ j大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
; B- C& O# z' z% M$ P* X, I6 A; [复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
+ {9 r. @! b# d/ L触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
7 u+ Y5 F7 R- k1 j$ g8 _9 w王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
2 x( y1 V# f( ^) m: D" a血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
1 m, I0 n$ q  \* y) e; E: p1 p便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
0 `6 F3 y8 c3 T+ S6 ~六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
/ J5 ?2 U2 y$ T五证：阴痞证
- S! c; d( C. K3 N9 Z- U类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
1 z' l8 q5 M; L. a* u* v处方：
% ]- ?! ^" Q: Z6 K8 T- c& g乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
) [; o& P* M9 s( U! W群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
7 N' P" K& r; a7 o上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
$ \9 g$ j) t; {干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
: y2 O- Z% C; }) g  _臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
( l! M1 Y' @% N; r# w7 r% b   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
& D" C9 _& M% \" I3 O7 _$ r降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
0 _; i" j' a" k7 w$ `6 T当归 温 辛甘滋
4 Q. M6 y) W" r' J+ {% L《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
! [4 @" V# |/ h$ h5 z' W蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
: i  @/ X; H, r蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
% s4 i2 x  }8 `  ?7 f' m白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
$ ?7 f* @  V8 B9 E; n8 ]9 A黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
' l1 {: v' N* t) ]/ U8 e( N: L乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
+ q5 p$ g8 f% V/ r8 u1 @/ g3 G/ j5 v乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
$ Q. w& P+ N: n9 {黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
0 p9 ~. Z0 p# {乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
) B$ G, Z: L6 `. |9 C0 u刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
4 m- r! K8 ~# w0 N6 t方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
& P; e/ Z" D; ~! [5 p" c处方：
2 n" x) {1 R( r# E4 w乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
3 l0 u% a; F8 f. X! p2 _/ T三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
; g, t4 W3 e0 ?. R% H/ ^6 i乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
9 P& }- r& c1 k本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
3 u7 D  X" G$ X0 X+ |& I' D# i患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
$ I4 g: M# k" t/ v- o缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
9 Q- c8 @7 }- q( y) g$ m. t8 i大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
9 B- v% T9 `( O3 g6 @+ W
5 f/ p2 Y) s' J! }0 y

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
2 r, I# i, c; b9 U一些医家用于偏一侧的痛症，
$ c* m  }: @5 B' c比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
- T/ L' T1 Z# m# Z5 n只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了