2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
1 J1 ^" V% y0 }" Y" w刘志杰经方解析法
( P8 k: }  `  N& b5 K4 @) O三才解析法
3 y( U5 s, |! ?1 M4 J: }; V  z阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
7 \4 x7 n( y( L君：附子3
臣：细辛2
  k6 }7 {; P3 o9 _佐：无
, @! _% {3 U3 x" r2 v使：大黄3
1 k' [$ N& K' K# Y我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
  F+ j1 I! @1 J! ~5 C: i/ L附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
" k1 u% z4 S0 O+ w少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
9 X( J- ~' j0 s3 h0 K2 s# ^" M5 ?臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
3 A2 i# P1 Z/ g% s尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
5 B/ @! q) Q4 c. Q7 |0 [关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
) p+ g8 }7 E& G/ E5 Q) O( P中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
6 q  t& Z; O" H% t, l' X如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
3 r/ d# k$ Z" t# ^, t* s《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
2 Z9 `/ [8 w  n. K( @0 h0 R- H5 l* [大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
5 o& C4 F+ c# L8 u! F" A麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
- h( D2 w8 D' Z, A/ Q上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
( ]* @- {  R( b7 c( Y" r廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
+ o8 ^# s9 S! E麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
7 I# o6 P/ |" J8 ?* z麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
7 i( R1 N" {- r6 Y+ G脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
/ G1 z3 U/ h( w# |4 |君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
% x& r. e" m! f" H' @- J0 p我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
$ e* e6 k0 \: d1 m胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
4 ^, c' Z  ~. g; p另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
) V* a+ z- k( a' w. ~肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
# V2 M0 l  C# A# G8 E) R" T  o* C大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
. ]0 p) B& c/ m. z( \比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
$ i. D7 S" W& {9 V% F  h5 p并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
2 y; e" W  F% k( Q4 b即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
- t: ~& S; Y( H, C% m再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
/ t6 _3 R1 o2 V这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
& i+ R# \9 }5 k" V7 m3 i总结一下：
% B2 y) d; j. O0 L大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
" w0 }' d9 k- Q* e- _: j8 ~五证：阴痞证
7 ~2 e8 S: H8 l+ t# K+ a3 T主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
7 ~2 t- n; [  Z& w! o: x) y0 }9 n" n; c体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
! ^0 L1 j+ i+ y2 J/ p患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
7 p! k0 k) Z( R, V2 ?! V复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
# G7 d( E$ r2 X' ^  Q: a触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
3 v$ W$ @1 w2 ?) u, ]. G下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
' _9 G% `7 K7 X5 X+ b主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
1 \* L2 E* c4 J* J# V7 d刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
我们分析一下。
; U5 {) r* c2 U( m* v$ x6 Z: N7 ?; d饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
! f& g3 V7 }7 G苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
, f! v% r% u* q" r8 F5 \: I便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
: s0 @: z7 N# H) ?9 O冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
1 D8 M% |6 |2 y1 y7 a& c; @六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
  q$ H' V$ S5 ^" F' r3 q乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
) x0 k9 V0 F: ?群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
0 c' H7 l4 ]8 v9 ~2 x乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
* Y; A. Q1 Z  A9 [7 p- f1 Y上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
4 T0 f) F$ e; _1 k3 O. O1 e7 g干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
/ o! H+ g; S  f$ w! Z+ F干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
$ }7 h! h1 R( U4 w; _臣药
吴茱萸
3 o! G+ W- g. O4 T8 z吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
- Z' n2 k9 w" p3 ]+ d: Z0 |吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
) B0 w8 `; h0 M6 F降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
$ Y7 \8 x9 I% R; a吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
. Q7 V- n8 A+ J% `# V$ Y    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
8 X+ J0 a$ R! V) P. a( ]9 Z桂枝 温 辛甘滋
& J3 Z* }" S+ Q# C+ x    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
" h# g+ L# [( c9 x4 s  q桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
6 G  e! U4 C. N$ j当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
1 W  k5 H3 \- V' F; C5 _& s   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
! n" Z" c; }- G. }/ a白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
9 B! {/ D2 v# n+ Q3 Y佐药
6 D( h0 x5 Z5 L2 ]7 C6 o大枣 平 甘滋
9 b0 A# E# ^( F( E; b《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
/ j/ j) Q+ {4 h: r( O" ^《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
7 Q" [4 O1 h$ l% M' _: @黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
1 ~4 t7 a' M; c) \5 P乌梅 凉 酸
) Y$ U0 j. {5 d  l1 L8 Y《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
8 U+ W' ?2 @+ B% a# U- i3 [1 c乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
2 v6 R, M" B4 ~  D( `  B乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
4 t+ s4 M) x% Y( S舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
  A! R1 L& C2 e' ~六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
1 b# \; r2 H7 i7 N刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
6 n( N. q- Z7 n( z1 n患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
8 P! `* {7 h" b) a, E; C, q( j缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
9 r$ k7 f# }0 [" O% k

$ T3 N; M+ l! @+ H

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
& x! Z" U( M& L$ W. D/ {) z2 w比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
) v( D+ D$ W/ S只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
4 f, \% H" m* N$ R! g) {

a894818129

学习了