2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
3 C. Y9 A7 h/ `: h/ A3 y* {我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
4 Q/ d3 V2 h2 ]0 }' {- f4 P  F' Q7 t; t上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子 细辛
# E" s% h" p; R6 R" Y* y  m& c平性药：无
6 t; ~/ `' j  q2 ~& _& Y阴性药：大黄
: V( E$ E& Q2 d四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
1 ~: }( X3 T. B* {8 {/ E佐：无
8 u6 d2 N7 E: R1 i5 N8 Y使：大黄3
: o+ U) E3 I# Y+ |. N我们看看各味药的药症。
% E9 O' h& T& F7 |君药：
4 T& Z- a$ H( g: d$ ^/ \* ^附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
  g8 K2 {3 `( F; w' k" r附子温阳驱寒。
, w: }. O# h# T# F# t+ l0 v: A可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
) W8 `2 Y$ B' W* s《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
- ?& \, u. x+ m( y5 a/ n  ?尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
9 p: G; n( z2 Y2 z0 M咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
( p9 P4 \- m7 G# U如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
1 {6 G% H" C& l& R0 @9 U大黄 大寒 咸苦
2 u2 V6 D% `  _( ^. @《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
+ q/ I0 C. W" x; u/ C1 p& }从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
7 H) z; Q9 q8 i. x% J& b& q而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
" L/ s) [5 v! d3 V麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
5 m# m( m2 i4 s$ H8 U  ]5 X因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
1 Z! N/ x0 n4 l( {在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
2 C1 T7 d3 q! k$ m脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
$ B- h+ B" a- H4 t1 v% ~+ v" E臣：细辛            附子  细辛
9 c3 Q9 B4 c* h$ Q% F佐：无               无
使：大黄            无
; v( |) @/ @: }9 N3 H我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
+ v8 V1 U7 c$ e& z3 b- Q胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
6 ]& }; t' E8 ^4 C1 {9 m9 T胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
- ~/ v) j* ~' r. |. y脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
$ a* q/ u* I$ y病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
- h  z, a) M1 ^  [: f6 Z这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
9 N9 L) q/ o( U另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
) M- P/ c: A' {! U1 `1 z大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
% N/ l/ T2 {& J7 Q" K% m一些医家用于偏一侧的痛症，
/ z7 ~& R- ~) J' R  k3 B比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
& s6 G9 M7 B# H+ s大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
+ f2 {8 Z1 H% a' ?6 {0 Q2 r如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
9 Z: |8 w+ F! e* R  ~/ N9 Q; R这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
5 A) \! R/ F' A! A( I# v# p总结一下：
大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
0 g) p& u7 }0 X; A主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
0 V: u( L3 z- G0 H* |体征：舌苔白腻, 脉弦紧
9 `: i& d/ Q1 ?在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
. Z+ Q  A) g6 ~1 c/ Q" X3 x中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
! o- K  R$ \* F: A; v" `! d患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
# L6 T: [9 \* u4 e- s( j舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
$ t! \" B8 s- b5 G9 |: X大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
1 q( v1 f# d, z复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
) u% R9 k7 Z; }2 m触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
9 C- [, m9 x8 t  o6 A8 L7 s/ I下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
6 V( b$ |$ @; B主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
' P5 O, ^/ f) J! B. H$ f+ ?舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
5 l: L( S8 s! k# e3 Y: t+ k血压140/95mmHg
我们分析一下。
# S% E8 c. G6 W( l! t5 `饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
0 M* r1 V6 L( o; N9 w冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
3 u5 K  C0 o! @六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
* b  T% K5 n9 m. c4 \5 W- s! z处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
) R4 O& K' u$ T治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
# a# ^& C, ]9 w乌梅丸
' p( x  u4 S, M& B- }' G乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
+ T" B+ a" n1 Q* }) ]9 p上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
, @( @1 d/ Y9 T# Z乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
, h3 N. `! n2 ^0 J$ g- {2 J  [干姜 热 辛
7 I0 R* y; b0 w《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
9 G# v7 Y' A" B& G' D臣药
吴茱萸
/ k: X* }$ u+ ~; x" t$ w吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
; u/ N, }5 x8 y# R  x; b- s降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
9 f- q8 `& y. u+ h# _( G$ C. U吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
$ A0 m1 N/ S% T) I桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
# r  I2 Q$ i: c. E0 b2 _1 k   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
. b. W7 \1 k8 f9 \( D桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
3 v" P4 g: R0 ?, I当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
& i% Q4 C: _) ?/ O7 T3 t3 U+ `   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
$ s6 w$ I/ e$ @& U9 D2 j白头翁  微温  苦
, j& X4 v$ X$ ?2 K4 s《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
9 g/ d+ n0 b. ?: z白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
  a+ R# z) v; `) ?7 }, y7 [( M3 S& s佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
" m( \- i. \! X+ W大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
( a- `# Q: Y: a- A  w《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
& \& @  i9 x8 n* {# i: x- Q! o舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
! j) G" _: Q: ^8 w$ W* [$ d五证：阴痞证
/ X" W: Q/ ~$ D6 i' R( u9 R类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
3 a. S4 m. _3 ?  b0 k处方：
$ e* Y+ I; u2 {7 I8 k3 v' T5 x) J乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
2 [5 h) @( Y4 s6 O刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
3 Z" ~1 q3 {- w6 g- a( y舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
& Y5 O/ d0 `* q* [. I7 }. [本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
" i! r9 Q) H; V) z, I% s缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
5 e* g# z) X6 X( T/ p+ T/ \而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
0 P* {& ~* ?) x. }3 v大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！


; v' w1 c4 _7 s! c" t

江河湖海

' t8 B2 u* g/ \+ A! y9 A6 J% z

当归

学以致用
# c' _0 o1 u$ \4 \* G! ~( s4 x

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
" n, w; t- e" b" m3 m- i/ n一些医家用于偏一侧的痛症，
" h: u+ \. c; j# U+ m4 [( w7 g比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
, y, @) T4 A7 _! E( r: o9 `

a894818129

学习了