2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
/ p* U. C0 h. K6 N7 p/ F1 P3 S我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
; x5 x; e( z% Y3 U+ K大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
1 I; U7 D  M4 v2 ]6 @上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
# D( {& D& ^5 N, h+ R' Z) a) o刘志杰经方解析法
$ d8 _8 p& \  p6 G1 a+ L三才解析法
/ q8 }8 g$ o% S: l* X- f阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
佐：无
# j* E, C/ V. m1 Z8 M使：大黄3
我们看看各味药的药症。
! [! m& A1 o; i/ L; M君药：
; d5 I% f. w. w) \+ V4 y附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
$ n! I% ]( [  g4 c$ f) S可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
7 v* I" g. X* u: e6 }《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
  N  d4 C; p: x《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
8 p) i( C  O0 v$ d细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
' C; C6 R$ U$ i( b治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
: ], [% b  x, W4 w对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
" n3 E" p. X3 e' p( I: |* y( H大家可以放心使用。
$ h* g; ^2 U; Q使药：
7 z3 k2 l' y' N7 q2 r( s1 }大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
+ `7 Y$ w. ]5 [# Z# d! a大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
  ?- N3 C- T2 O从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
; O) Z' }0 P5 B麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
, _  y9 ?2 {/ C& A. f6 }" b1 y* w五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
* Y& U# v8 H0 h- X脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
& }' g4 T4 h* w8 ?3 ~! H0 I' N君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
3 z- U" B" Z) i% U使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
: L! A' L% E* q, z  c: c% R胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
' L" T& {7 a% ~+ t. Y$ q, J9 r胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
2 b+ V1 K- j9 T6 R脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
. [4 Z4 ?5 W& \( _病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
/ l+ O2 ^1 w" E8 _寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
6 Z3 U) y! v8 u% C胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
! o5 ?6 p! s1 j) E/ L肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
$ @) t* G8 @2 {/ \8 K另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
% F7 B) J2 I0 D' q: y4 V9 A肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
  H' w) V% f7 E; Q! p! N大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
; S9 z- g' S& |1 w一些医家用于偏一侧的痛症，
: Q! P& ]: \" Z' Y- C. L- f9 F) V比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
. c0 Q+ c3 G5 `/ r0 O& ~, n) d只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
9 W2 }# [2 T' l" Z大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
9 w6 }# S$ K$ L" j  n5 W3 Y$ `并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
4 p; }+ h' Y& @- W+ V8 B! _再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
2 Q9 b* m- E: }# m! j* l7 B如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
9 X8 g; E3 S# @) X: U* s7 E$ I这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
; _8 @& m/ r7 R1 N+ W总结一下：
! B- s+ `) r( a) M0 m* t大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
; G, R; G0 F; t# Q/ z! A7 r: j五证：阴痞证
3 j. K$ z9 R% Q3 M主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
# K3 B) E8 J% \: a体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
9 E  l& ~9 R# `" z" K# [& a/ `/ s中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
+ ]0 d/ E3 ~; j  T& J平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
/ a; O% u& h# E0 I% A" T饮食及二便没有明显异常。
$ _# D0 i8 `7 i; z" M! m舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
3 v) C$ I# m" q: Y  U* `复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
5 [0 K) E7 C( }4 P7 O. t" V$ _触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
+ V- L& s0 m4 j& Q' f, h主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
. W# Z+ I) A" Y舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
7 J) Z9 [8 y9 R5 p血压140/95mmHg
我们分析一下。
2 _' ?8 ]6 q( L3 e+ @饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
4 g! J5 u! ?  A/ R5 i便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
$ G! {; c% b. `3 x7 l! L3 s  M- \六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
& k: G5 S) V9 e& G: \& c类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
% c6 s3 [, {; q" F8 m处方：
+ u6 x3 y* i& F5 i6 g- I乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
0 ?0 Y, q- ^5 A/ g& R  c群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
: t4 n* }/ D8 I7 s0 Z5 Q8 \3 ]( h& [治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
$ U; b1 V2 V- D8 U4 y+ J0 w乌梅丸
# a7 x; f' ]# M1 l  c2 e乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
  b  `0 Y$ \5 t  N$ }; B上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
+ i/ s; S. w2 |乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
. U5 Q0 |" c1 {  O干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
5 A, s/ w9 t, T干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
( }; C2 ?  V+ o9 C6 l: t0 ]吴茱萸
* o8 ^) ~. ], _+ W吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
& ?# B! u3 d$ [7 k* I7 j% @8 M降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
  X5 d4 N2 d! x1 X1 V吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
9 |) A) ?! i# J! Z( `" M: x桂枝 温 辛甘滋
5 P$ C$ W) l8 @  R- G    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
  H9 V- ?6 H  c$ m   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
- X) X! x  E* h当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
' I+ X( C8 g  Z3 _9 M. E/ s蜀椒 热 辛
  [6 D- ]: q. y% a5 N   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
0 ^9 d5 T, b0 W7 V) l白头翁  微温  苦
# T$ s' O8 L* J, P) o* A- [9 q《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
  k; L# I0 Z" \# e; E. D白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
& [% |* X' a/ u4 [% r7 \# X: Q6 h佐药
" q5 d5 c' u3 N* x+ t大枣 平 甘滋
: d) a$ A, t0 a9 n( [1 c《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
8 {2 u/ S. B7 ]5 z- E, _* ^* h黄连 大寒 咸苦
8 W2 y6 ?8 V' h《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
0 E% a* D1 G# r; Q* H0 n: @黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
; |7 q7 h) Y* t4 S- ~4 j" b1 w《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
- C9 z# l, R# [6 k7 Z1 r* s9 ?乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
. y" n7 F; @0 U1 C7 ~8 W黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
( p7 j+ B5 _' ^) K, @. j* b! v舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
( A$ d- G6 A' O% [' I五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
; w& Q1 Z1 e; a& k- d4 T处方：
5 x/ E7 w2 I- [: l7 g乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
  V1 o" a! S9 R# l) ^7 k: r$ q刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
5 R  d- c- w  T0 @" I缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
# ?/ X. s3 J9 _% W. c而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
) U/ `" k2 z' e$ r5 N( b4 b: V3 _" n
' J. ~  |0 v& b  M& \9 L4 R" H! E

江河湖海

当归

学以致用
$ l, r* P8 b% I2 u

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
/ z; K) a& A, B2 u$ W# o" ?* E. O一些医家用于偏一侧的痛症，
6 i# e3 {/ C; k: W, V! V' N* O7 x比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
  ?' h( M+ |0 Y/ Q6 v% j只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
! [& s5 ^" x# d" s1 F

a894818129

学习了