2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
$ l& x# d6 `2 c2 r【大黄附子汤】
4 U' @- v% t8 V% b( e大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
5 H7 |, ~& d( v9 y上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
/ |" V: [: x6 u3 X3 v4 ~刘志杰经方解析法
4 x) \! [# Q- D3 c5 g& m, f/ n6 [& A三才解析法
' D% p7 _* u3 L阳性药：附子 细辛
. a- Z7 {) R3 n4 t( I. p& p7 t平性药：无
& k$ Y$ \& j" K! C2 a9 l6 o阴性药：大黄
; W; `5 c9 H1 e1 Y0 _5 Z+ n四象解析法
/ Z* n' N: e1 P4 o君：附子3
1 P; |$ c( ~2 F8 q/ O臣：细辛2
佐：无
) `/ r& p, L. b' y4 e使：大黄3
# N% v; ]- G& y我们看看各味药的药症。
$ w( l$ k: C% s: f君药：
3 y* z. b, j3 J, x) f* |  b* ?附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
4 e$ u  H1 r1 Z7 H5 o2 L附子温阳驱寒。
4 l. X; V. e( c  b+ J* X可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
* i7 `. G! N& D9 a0 ^* A少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
2 Z6 g$ ?# s( C# p/ F细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
% ], w% g% L' a2 d9 C《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
7 j1 y: J$ V1 w2 n细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
# ]$ t& W. d6 \3 j% T治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
. v" u+ }; i% y" @3 _对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
2 j" p2 |- x* |" \* j* B咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
$ s( T4 y$ r- _中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
$ B5 }) R' h2 R《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
: o  ^, |% D$ L1 C5 q  d. a大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
$ g# B0 F) N9 q4 c6 N$ L& H% |大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
1 j3 v  ~# b+ I& r从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
0 Z* p( S# ^7 j7 y* q( n6 W麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
& p0 R/ Y$ p2 E) U廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
- q: m- v6 {, A- L) O8 Z* t+ h麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
* P# ~; ~! b2 N& J* @/ b' I而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
, Z7 G+ @$ y2 A% q! v9 A; m/ s5 i在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
5 R$ n' [+ l5 N7 c; o: _& o( A7 j- V" k脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
& z% F" |  c7 Z1 D0 h佐：无               无
使：大黄            无
2 t  ^7 g; c0 Z: G- n8 P& E我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
6 h! V& E  Y4 H8 q* q“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
# j$ b6 W  L3 X- {" Z, Y1 A病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
: j! |, ]  v" _寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
" L4 y) N& ]1 t, u! _2 D6 N2 v胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
- U, P0 q. W9 t( i5 N& M另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
  x) V4 G) u( s  S2 |$ O& G治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
. O3 N" x5 w. w9 J' S5 o8 X大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
, E1 ?( O, t- u! ^0 n1 x0 j$ o并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
: l/ o) f" X6 G! g' l2 N, d: X即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
9 B( w& Z9 I, s: d如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
/ Q' l9 S! q# l. N) B+ E5 H; Z  B  Q这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
: W1 z- I% e7 V总结一下：
$ B4 M' R; p& h大黄附子汤证
! I& ~- h# |) |& G六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
# N% |8 T6 z1 B; S) B/ A体征：舌苔白腻, 脉弦紧
1 e! Q- s6 U; J" V8 f8 ^在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
& h( F, h$ n/ i6 j  z/ i中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
7 i, k7 n3 @7 n" s. _平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
: y  U# h  F7 f舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
; {, U4 _+ I; t! H8 k& H% W大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
5 S. {# y. @$ ]7 d# x" x3 Y触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
. L/ `0 |0 c$ K+ E2 [# Q* n5 F王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
/ G$ j/ w/ ]1 i# i8 Z4 c* L舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
# S" ]: N4 B; D" _" ~9 T: h; B血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
( ]  s5 @' u1 M2 w1 e8 Q/ a苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
' K( |- W, D5 C; G9 e六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
+ P% s. S! y& ~4 A6 u. k+ U* F五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
. ]9 K" ?, @$ }! o/ e7 o$ R处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
" Y  F0 |: o% F2 ?( ]: a乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
干姜 热 辛
2 |, A; O8 u! B) j, v' N《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
& a' J3 i1 h1 f: N! I5 b7 s' \臣药
吴茱萸
8 K( K- q: {1 ]* S+ ]. m7 P0 i吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
2 H( d2 J' B' G( j吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
" O# E( U/ K9 u" X$ @. ^桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
$ y: l. Y- U1 s7 _   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
2 U1 \7 ?, D2 X% [桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
4 u0 Y* `, v4 R8 A桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
% `2 k# ~0 T: I/ N; W2 L《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
% R2 e5 H2 C0 M& ?9 m( `蜀椒 热 辛
3 r8 Z3 |  u1 u4 j6 A0 M; ~   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
& S# b7 `9 n; E, L6 W0 X白头翁  微温  苦
4 m* y& X- M: n6 u《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
, \* \+ |, c% _$ Q! _2 ^) {白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
+ C( N+ \. E# {: w0 W! z0 ~大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
# Q% C! T/ [0 I& H$ z0 a. T3 h" H大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
9 \3 K: P1 r" W2 t! t7 C黄连 大寒 咸苦
+ Q$ L2 @# ]) A5 b《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
. Z) B! |8 |6 h2 E乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
, `6 d9 P+ C: p( ~( c2 x: o乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
' {: S. F: @6 L二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
2 u- @+ T1 H; e+ N; R. U# F/ i$ S% S. {六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
: }3 j+ D9 ^1 F( d类方：阳旦汤类方
" V# H2 m+ N7 \! B# }( ?; S/ V! O方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
, I6 \4 [( g) N) D1 p- X+ t% P处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
  f* G2 m! v& @0 X" l/ ]三诊：2017-6-21
9 T$ w. S( T: i9 ~% z; I! @刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
) X, j' @6 b5 u( }本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
, z# K* _) f0 Q
% W: m6 `4 @% N' `

江河湖海

当归

学以致用
' o: @" y; p5 V5 J6 n6 o0 V1 ^- t

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
. R% _1 d2 S  C: A5 B7 {比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了