2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
$ d! X8 I/ B1 w+ Z# s2 W0 c上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
, r- f# v7 \, g8 @三才解析法
9 c) ]1 S$ R' a# i1 B阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
2 J; ?. Y2 r' G平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
9 _% P, r* @1 {/ b; {! s使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
( X  P8 M0 E$ N7 H6 ^寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
/ s/ P- `$ t' V- y# l大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
3 a8 v$ H1 G% L  F) Q. a# m- E大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
' W" b9 G+ T3 e3 H* w) X- @$ k师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
7 _" b4 M7 S6 i: m: Z5 f2 W如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
, z) i* p" M, O7 f什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
' S: U, a1 {2 \- L  n) y5 V现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
; o5 f, t$ b5 R7 D: _9 Y臣药
黄连  大寒  咸苦
. G+ ^1 p# I2 d) Q* u( H《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
* `6 ?% }/ j5 ?# C! [对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
3 n  g( d9 m% k/ v) J$ ]( w上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
1 k. L' D' d( F! k( Q; b( C0 F' t! A我们结合相关条文学习。
8 c, d0 s: O& c+ m# R2 p383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
* {, \: r; ]9 ]0 ?$ s  ^384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
/ f$ Y! B- K/ }0 }“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
) }" S& Q" H7 E. U脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
' U. e, g2 z# q表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
6 W$ _$ N7 a) Y+ t0 x9 D! `7 O“按之自濡”，“濡”通“软”。
  Q- N6 Z  ^; f/ E0 M. q用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
; {( z1 o5 }- J: t2 x% J所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
- q' i) V: D* I重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
. D$ c/ ?2 g& v8 }6 ^1 v( ?“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
3 ~+ Y5 d6 R6 M$ ~# }5 ~5 T& `4 ~与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
+ E& Z7 B' c: ]* f可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
5 p: y& D/ Z( \0 Z* i只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
* R9 Z! T3 K( L; r) `- J1 ?* q这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
, f4 r2 }( `6 @4 p2 y病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
. V$ n+ g8 s; ?脉法定位，一般分为寸关尺三部，
: I% ~1 D! M* N" v* n* H更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
" o' H8 H- y& S; G脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
! u+ V( F3 I1 s- E9 q上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
8 \: h: @( u& X; w% R9 W我们回到条文的讲解。
" ~8 I. @$ R% O  @$ G0 u大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
8 d! \) N1 t" [$ N7 _6 c表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
; ^2 s; H. V- k$ X- V解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
6 V8 ?, m* n5 Z" C表解了之后再去治疗痞证。
0 a* e( _: l$ i* P攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
% s/ y, y& }- \: o8 V六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
0 z9 }; |( X/ @) T泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
% Z* v5 p, E) ?7 r% e+ I0 w" f为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
8 X! _8 T7 l: z" p0 ~- C, I$ A* Q这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
: {6 k& v2 P4 Q3 c  q如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
, h) {( e! q3 z5 a# L2 G$ ^师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
$ b: P$ a3 J0 n$ f/ ~这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
1 k( O* }6 I. V- T4 @吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
4 Y% M! V2 K2 q) ~! T' I/ p现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
- Z" m/ k1 L, z: A蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
2 u. n. C2 K& s" z2 u+ l, U我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
4 [- t6 ^1 q$ p, E8 y这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
) _- X4 n" f+ K  R  ^$ q3 a  ]三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
/ E7 d8 C, h  G6 [  W: u平性药：无
$ L3 C/ _  M8 I1 p$ [阳性药：无
四象解析法
% W" C# P  u8 P( A. v君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
& i* s# E  z6 e臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
. F3 R" r* F: T! U8 r( A《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
7 I* h6 R; t( V" D2 x因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
% k# K$ c8 U3 O0 c2 ^黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
  i  z1 h* y4 w: z7 q泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
8 i: p; [" G- X0 c方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
" l% W8 w+ T" g, [- R# u- S  S前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
: z+ n  v8 z9 V; n% A心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
" r! S4 N3 S+ ]经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
2 ?( u/ W. N, a/ _9 a' a5 E) p, k治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
. s* C# J2 L) w2 ]! T有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
+ n4 ]3 l0 d: M7 }' k# P不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
6 |9 M. R- }. x; C; W人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
: c* `/ p# c/ M5 t, X轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
8 T5 d$ X) Q. V; a7 P- y' k这一定要注意。
5 r9 b4 k2 D. g5 X+ k有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
+ p" |! u9 s7 }6 v8 N误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
3 ~1 k  q/ U. ], l8 f5 T0 N怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
" u+ `" \( ^3 W要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
' q0 Y# q! Y' i0 U4 V' O+ N- D六纲：阳明病
" \, q6 q. v4 ?4 e% \五证：燥证
' q- Z9 ^4 K) \: u& i主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
' p% y- t, I$ P9 l9 A主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
1 g' ?% M- F4 V, h- |! B- B7 q【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
: O: N. c" c. K# i刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子
& X: j- y8 r7 H0 d+ P8 I. M平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
8 e+ d! a" m  A) t四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
' E1 p( A# Z1 t7 b9 j8 p$ {使药：
附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
$ a7 L, ]1 j. U- H: O附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
, T2 B# \" Q; I4 h# k一些急危重症是离不开附子的。
0 d7 [" W% o! L2 ]由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
9 S2 g7 @* h7 k: F3 t2 q' L因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
4 K3 p+ F* [3 C5 G, c386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
/ U' Z$ }! j& D五证：阳痞证
, b5 @" f7 {' q主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
0 t8 F7 U2 W( m2 @0 S附子泻心汤的用法也比较特殊，
% W6 V# N6 p  [7 \# `大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
$ M; ^" e, K; H6 a" _, T* S( T附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
' }' s0 J2 ^8 U, D( s4 }大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
! g8 r- C; k  d% e; K谢谢大家！


( q/ `( Y8 g0 S& h3 j! d

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
* ~$ P: d6 E& B: @" s% v$ [

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
- C+ l" Z3 O- F  e9 K主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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