2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
0 c& X$ I  j2 @/ Y% y0 j+ ^2 n我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
- e% }& W- {  F, g2 l7 a( R" s先看大黄黄连泻心汤
0 z: i8 Q1 h" z4 z8 q大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
; }4 ~: e3 s1 N( r三才解析法
& e, ~7 d' A4 x/ s阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
0 M1 V9 x" j' g) l四象解析法
6 w  |' U2 u& B  U君：大黄2（大寒，苦咸）
% r- I# [# N7 B0 s5 |! k2 e" t臣：黄连1（大寒，苦）
/ ~1 V* O  f8 h. N. J* q8 A佐：无
使：无
5 u$ Y  i6 W( m# j. Y& R- _+ S由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
/ {3 u2 |/ s8 i' v2 H8 ~看看这张方子中两味药的药症。
4 {; q  o! A" i( o) U2 Q6 W# ?君药
; i2 [; Z/ y: G% a+ _! G1 [大黄 大寒 咸苦
; L1 I; n- F! s2 P: X4 P《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
3 R( D! L  M) o5 ]9 i; W对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
* t( a" b- N% J9 \9 F+ j大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
. j& _" r% Y% a5 P师父说称其为“大元帅”更合适。
0 o$ F7 t  M. Q. @# D  i和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
# ]! i# L2 i: {" S* }8 h而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
" Y# V- r2 C% W5 f" W如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
: l' o" X' Y: h* m: w1 G) V  X, x) ?7 Z什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
% @* n5 t* E# ]! n, W黄连  大寒  咸苦
! q" Z* q2 G. Z. t, p6 m/ t《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
  y5 N3 R' H9 `* J# I- U% h7 `- U) S对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
# j9 U  N3 y: R1 m1 B. U7 i) G. S385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
* v) p; q- D% J/ T1 j& x8 m$ m9 \0 w先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
4 s7 Y9 H+ P( n0 N9 \" W“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
- u! i% {2 ^. L沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
7 X3 G1 j, x8 W: a: p; }表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
9 Y( Z$ k' B' O$ C, X, l用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
" {& V& P- J+ i  q2 a9 d不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
! p' |8 K8 b2 t- f% l8 T5 n所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
7 X7 X0 j% a: V6 J$ A3 Y2 D重证要痞硬，甚者疼痛。
0 d6 s( h+ ]: ]# g关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
" T; i  d: t2 {我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
# [) R# R; f7 C4 t9 z9 w% d( \这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
: b! v, |/ ^% a9 w; _4 P可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
  d' z& m. J5 ^0 L+ D% [这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
6 r2 u# H1 d2 e' i  Q& E( t病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
% N) B2 n1 @% }( g+ X# r* }脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
! \' j9 x. R  z+ K, W/ g5 O脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
# X2 L) o* g, ?, X滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
  l* ?  V- h- Y6 f1 R! r) u4 j脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
  G# s4 W7 f) v# [6 V( p2 {' ]大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
% _6 |( `$ V' c- w同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
. Y4 P5 u5 ?* G% m" h3 X3 P这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
7 r" U: f% [' J1 Z- D0 V' Q: [385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
. [1 R7 e6 Y2 h2 ^再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
8 D% _, \, \8 l解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
' `3 M" F5 [& F5 |3 p表解了之后再去治疗痞证。
$ n7 t" r) `2 W# o攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
! j9 C+ a# O1 z2 J6 ?+ Z大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
0 e3 I% B! m- C9 q* Y6 n麻沸汤，就是沸水、开水。
% K' U+ p' Y! a$ W3 `# l$ a) j用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
# J$ j& b& \) H" r泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
9 |4 i3 P: k9 H) t如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
, [. q5 {9 t# w6 Z& {( J2 D这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
. n; w, }" v% C4 I( V4 P' g吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
3 l, o1 H& X2 O7 ?现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
  U! {% ^) F+ A& n- A( s一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
! u8 J7 Y( @5 z" f' x  |另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
" _9 k4 g. W. d4 {" l! z& @蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
8 Z6 O7 \9 n" y6 W. q【泻心汤方】
( E  m: w9 q5 M大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
( G# B  O% Z4 T  G$ \这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
6 e* e9 q6 x3 V* t三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
) W6 q0 U& e/ Y5 M3 j阳性药：无
$ i' C; C# K8 S6 E) E0 v四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
- z) T$ B0 v0 G+ `7 H# \3 V苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
, L" O, P# T6 g6 W/ r方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
" b  V% o( \+ E% u# ]3 h治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
- s9 {7 n- ^. N& ?2 a6 ~8 y妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
5 k% M, G7 p- _9 r# V# e有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
& t3 K9 `4 ^' g2 ?9 w" s2 A- k不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
, Q+ i* g9 c! T5 K0 _( p3 {轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
3 z/ s  _  |: ^. g; |" R; o4 P要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
7 ~$ J+ b$ u" d; j9 T有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
; m* f  h- l8 g2 p$ J: x, k$ {误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
. t: b. B* f% f. a怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
' I# k2 a2 a4 q这个泻心汤，也是一个举例而已。
7 v; i7 r7 h( [2 @2 i* K5 {0 x必须是阳明里实热证才行。
! v! P  H4 |; i8 K  ^要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
0 g0 b. u9 w8 g; I+ g泻心汤证
六纲：阳明病
) u5 T- E3 z' f+ t& d五证：燥证
$ X) W, B8 T4 ?/ @$ }6 Q. `主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
4 c6 g2 P9 p" H3 Q5 p【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
2 H7 h% w* l" `8 `. ~' w  n附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
" n) x2 K: A# f, ?2 l4 H三才解析法
阳性药：附子
( T1 ?# ]7 l' @! v) R) G9 M& v平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
# G/ g! P9 b2 R. r* [君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
0 u7 t5 T, S$ w+ V1 |佐：无
% H, U: \7 l) o: B/ V% V" I使：附子1（热，苦）
3 c& k5 y3 O( _使药：
附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
  E5 ^, P: e8 V* O' A. N" T" V* C附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
8 N; O' |( c) J, o: K, v0 g+ k. `2 p附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
" m2 j1 y$ j" s* o4 ?! |+ \8 {附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
/ x, C: G" m; k$ \7 D一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
) s" h/ O( m# a7 g* }: x8 u% _( l附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
- o+ G+ l% t" s- T9 S+ T386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
) n+ V- v, |9 v% f7 ^; |心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
5 I" w7 P* l  b, M附子泻心汤证
0 Q3 b5 B3 \  A% O* I六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
3 q: ~$ p! p( K主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
1 O$ O6 {4 S. f舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
5 z, F- S: T5 i& C  J附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
  Y) `4 F9 L: Y2 \大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
) u  b: @0 B+ a% L9 i$ k' S& q# _而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
! T& i+ A9 d3 J4 }+ `今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！
& X; E. t$ B% w  U' K; U
; r* v5 [, ?. }- `$ w, Z

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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