2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
" p* q1 m' y, y* e7 z上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
* I# f5 W' ~( B9 Q# I刘志杰经方解析法
2 w. }6 R; a+ }* I7 t三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
8 L0 A6 z, f- [. d  t平性药：无
/ O% o5 D" u4 t% V8 _阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
# s! e2 p& n7 J6 |/ N: e$ r  @臣：黄连1（大寒，苦）
$ M/ ]1 D8 |7 l* c9 q佐：无
2 I0 x) W: b) n( b8 C  ^+ [2 F使：无
3 U  V9 _4 A. ?* x. u4 f4 F由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
9 M5 o$ a0 |, n" J看看这张方子中两味药的药症。
9 W/ D- i) t# d+ K5 {6 d' M4 Q君药
1 c9 m9 V- |' d0 }2 s& d4 C( i' a大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
* c  l, ]5 z2 \! k对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
9 l5 H' [. F; z6 U! i0 C0 F师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
, a! \5 Y8 z$ `9 V毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
# z/ s  g  K1 t, i/ g“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
, U# J7 ]) Y& l# ], m' c  U- r5 ]上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
; P. q2 F/ T; k383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
  R. T+ M* N" L, P385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
; e2 a# Z1 y1 f2 K* n" h这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
& ~3 w- a3 {+ V% `  c脉象由浮紧变成了沉紧。
1 b4 l8 m! b  a9 W沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
  U1 y* |6 \7 c$ v8 W4 S+ z& k不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
1 l& _5 V# M. |) r- y1 S  D$ G. C' n. H8 e与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
+ P5 h/ y9 w" a2 T; c( R只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
* f! `# c. n! u7 P, S: s因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
& I' m* s+ d8 W1 E) M单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
" b8 \. ]  x  I7 f5 F表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
) k$ g9 W2 n  }, [脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
  W6 W9 u& o  H# L5 }脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
: B- b( [+ Z( T% L8 Z上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
; B0 y  K" R8 m5 w$ T7 b; ^! G: w! Z大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
; h2 T) f2 }* v太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
# O" L, D3 x, S: `+ T再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
% i; k9 L2 G( w1 ]/ O: I解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
6 T. E8 D3 t) [6 L5 {表解了之后再去治疗痞证。
' q# \7 W3 P: ~0 {" v- ]3 O攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
; ^  G7 ^+ O' a. w9 H总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
, R2 Y! N% p6 I' f五证：燥证
. v) ?) ~7 ^1 X! {0 C2 v$ O8 L2 S主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
5 `% q, ~7 g! b5 j“以麻沸汤二升渍之”。
9 G0 G0 w. g) {6 G; K3 q' [) X4 Y麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
8 G0 N8 g$ D, r; L( M- K1 e& x7 G泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
* `) ?! Z+ j& V) v/ X4 _这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
  X) \8 z$ k, K1 _由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
% ~; h3 V& b* p) b# g7 E吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
0 I; c' Y, n/ {5 }- m现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
. n# A) W9 z2 r: I# I2 g一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
* Z- q* K: k( T9 u我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
6 n& a  X5 o$ w. C' n: |【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
; e, X9 s7 N: L" Z2 q4 d上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
' x" E" O8 ~7 ~: \5 T7 a/ U, s, c) S平性药：无
( F4 d5 ^" g, U2 |7 `. v" q阳性药：无
四象解析法
4 ?  n* Z2 u/ k! t" X君：大黄2（大寒，苦咸）
. f% Z7 }# f8 U) h9 J! K臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
! V6 J9 I/ y  a4 L佐：无
使：无
7 ]$ k: I& O" o臣药
$ {5 Q* Y5 R1 F3 G黄芩 寒 苦
6 N! Q8 y6 S: t  x1 z《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
$ w' L& X$ x1 F《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
; ]+ v& y. U2 e& Z. }5 t( n黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
. n' p" ~4 @/ f3 t泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
; I+ q! M/ t* L3 c5 Y' @方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
! |, D: Z( `' P* e+ y另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
2 Q6 ?. Y( @( h9 k$ H泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
. _3 ?0 D! a5 v我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
. {5 u: ?% m7 W. m' D经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
' P4 y- A! e# ~4 _  U治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
8 N  B2 @( ~: }* k) |7 D& J妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
8 a7 o$ W( {2 v$ h: l1 H有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
+ [% {  S5 d9 z. r: e不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
3 |$ Z7 K7 T! u6 j$ c人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
+ J, d% E# r1 \5 j轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
1 y6 I9 l; t% z, B4 n/ X( z有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
, b$ d8 u/ l( x3 v6 a误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
4 j& M% n/ L8 e4 P怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
3 d, y. _9 B# c! |8 R' R: T) ~表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
1 i( D! V# }$ F这个泻心汤，也是一个举例而已。
2 D% j; Q; i) ^% T" P+ _必须是阳明里实热证才行。
8 ]4 e0 `7 u$ u5 b. W2 n; p: q  z要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
7 M3 M- x% }4 L$ |! x1 H六纲：阳明病
0 C2 S) J* Z% q9 d7 |4 e, m五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
9 K% t- \# H/ |4 w主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
, L  h" q; }! M$ A4 n- N- O% s6 v8 _【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
' g' Y2 W! @! }- G上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
- M) e3 Y1 e0 }. Y5 h附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
$ k+ d, v5 Y- Y% Y/ t刘志杰经方解析法
7 B/ n8 {8 `" |+ D三才解析法
- {1 R% Q, ?$ P2 |  \! Z( g7 Z% W阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
/ ?2 D# v- E( g+ s; t% G6 ]四象解析法
; Q# K2 |: r6 M3 e* y" |君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
5 T2 O3 H9 k7 |- U& P- u/ x( w5 n佐：无
$ A$ g1 o" U  m# Z/ `. p& Z7 I使：附子1（热，苦）
使药：
附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
( s; Y0 q/ C6 P+ r) j6 t附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
3 M' w! b% u. T6 o) W9 C附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
3 z1 I+ N# G/ p) W附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
4 T8 a! B! G  S% R  P* l( `附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
4 p0 w! `5 n$ c- Y3 H+ Z386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
7 O8 q3 ]  |2 D5 |& T7 e  N8 N六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
! y. |  E/ u+ }1 a) E+ G主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
" P- h1 X* C! }$ J9 a. O% [% k( q大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！


7 j5 u  [( ~* J  i: l7 ^

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
4 v' ?2 M0 J& L9 Y. s

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
! o" i2 l7 a/ }0 D5 ]; y! @6 i病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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