2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
! L# s: Y- d/ A5 f& P, y" \2 H2 H我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
, {! j6 I4 E: G" N4 \" F大黄（二两）黄连（一两）
: v2 t7 L/ W8 i上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
: D; g) Y$ v) a# T+ z# B) g阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
# F! `( v) ?( j0 @; B平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
! q9 i9 A- {+ \* W) a  w' ]臣：黄连1（大寒，苦）
( }; p* ~  C! Z) {佐：无
9 v7 H2 J2 x6 o使：无
1 v! Z2 R( S2 y8 E由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
9 p+ v6 p$ E" T( d5 W0 `; u寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
+ B% a5 L8 w9 |9 g- b- l看看这张方子中两味药的药症。
% F( }. x$ M3 @7 d9 ?君药
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
% e3 ?- h! d# }' R7 o大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
, g8 e* l" c) E  p古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
9 U* q: ^. g4 W% r- `. @% q: v师父说称其为“大元帅”更合适。
- z, q+ n+ S- V* a* S' l# T和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
; M/ ~, h# }1 k$ R. X而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
6 c  }$ g8 n2 }, u如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
% P" [% K# B! L' o9 S4 C4 u毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
1 K/ z* a  U2 m, _6 p黄连  大寒  咸苦
' j- M! O. i9 R. L0 K7 ]3 M0 p4 C《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
: v# c5 u5 o1 i+ e9 ?! k" t8 C384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
4 `# J' e8 ], b) x* H! d385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
9 Z  T* w3 i% h/ E8 z$ B, }" \这几个条文是互相联系的。
& z3 \+ d! c# b5 b8 [# d6 Q先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
1 S0 w1 d- J5 D) e“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
. \( V( q& @. U6 q2 F- \) j“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
! T) [/ K1 w; j: C* C! D9 k+ N不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
( y! h  N* \4 B& D1 `所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
) X* A) \+ X2 [: D2 w重证要痞硬，甚者疼痛。
/ h( s! ^" h  J: f关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
; M3 {3 `, I9 [我们再复习一下。
) ]$ S2 y: Y& z0 k- R/ C9 m  r“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
& B( x9 Y- @) {1 N与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
/ j+ a. f- D3 P- C可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
$ y. s0 n- j# g) A, j只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
  _1 n( s; S+ F& a表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
, h: ~( U1 C* X4 p; E5 g主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
+ E# l! f  D2 S# k这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
9 U" |( @! l, b, G# ]病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
& w& U0 G2 j, b脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
2 e% f! p1 x) v' \" g- H脉法定位，一般分为寸关尺三部，
7 w. N3 `' ?5 T. O更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
2 I) _9 z' g8 ~; e关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
& }) i" ~* J7 z9 B脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
# u  `  x9 ]/ y; G4 h1 d% z上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
2 ^0 w' b( R3 e! N  w同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
# _  m& ]/ O: Z: E2 w3 @: K385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
& Y. ]+ y, w/ m. c9 }0 W1 i0 r表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
5 S* k4 a# a, u& B总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
. G" W" s: \# P五证：燥证
0 y5 R5 p, Z: ]6 i6 O( n5 J5 v( S主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
0 u8 w9 M' T& D7 Q; \7 n4 q# }/ m8 W大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
  C7 v/ Z7 b5 k7 B“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
+ U! d% H5 J1 x! u如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
: T- e, A$ N. a9 N其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
# V% N! i! S, g2 a0 q$ f6 \5 k黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
- J$ d# Q) q( w2 F7 U/ Z  C( ~# P一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
6 b, {: }/ }/ {7 p2 O8 f# _另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
" j- B7 h7 s( k蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
) Z* j0 `5 m4 n0 g. i- _( }& x- h我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
3 B  \7 S' F4 w, j& Z! A( m【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
' ]/ e; v. |, l; B" l9 [* _上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
% p1 [: v3 D4 g刘志杰经方解析法
5 W" ]' ~1 u& S/ `! a* M* {三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
0 {0 R# Y6 c1 V) w# n阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
4 _% q( E  b# @& z  t佐：无
9 n) D; i/ n2 }  z6 R" c- t! s使：无
臣药
黄芩 寒 苦
) k2 [# O! ]9 F2 J$ G《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
% z& T% [8 ~" ]5 U$ m《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
! g/ p6 ]) q3 W. [8 q黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
# A$ E5 t; ^1 O9 ^9 L( V泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
0 }# f1 s$ ^! w! t/ s1 g另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
4 ?8 |/ @: k% K. l% T; v) Q7 k  u; ~1 x2 Q前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
$ U7 P' s+ D4 o; R9 |. P! |泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
/ s4 Z) Y7 J: r! ?8 ^心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
: j0 D( m, m: o- r7 y+ p# \& _经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
1 l) c+ t/ k3 p) w2 P6 [! [有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
4 c* r6 \5 M% Z9 ]: {  K0 \不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
" O) u, T" e' i/ Y/ _  K; H( V% N人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
* M. m. i, x4 h8 C' a0 i轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
6 R# M$ _. Z4 L! Q& @2 ]误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
0 V4 x. ?: e$ k: y; K) _$ S怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
) M# G+ H  y% A: M: a: j表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
) I8 g+ \+ n6 w- u4 K0 B" S必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
# d/ i, D$ v0 |. l3 r. o六纲：阳明病
五证：燥证
/ i* r( b8 _0 O+ i主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
' h/ |0 e: A9 v【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
8 _7 \7 _2 f& d) v. O刘志杰经方解析法
8 R% R4 b8 d7 z( w+ H三才解析法
+ ^" f" ?; v9 G阳性药：附子
* c8 q/ N: j( {" W% i& b平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
( y3 E/ |( q: a  b. R臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
, X- U% F8 I, Y. J- }! M佐：无
2 d& d" l9 y6 y( p3 x使：附子1（热，苦）
* R% t$ {7 |/ Y& M使药：
附子，苦辛，热。
( \2 n( c1 i0 T《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
/ |& d$ J" q$ [* i附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
, \% a7 p& S  O3 B! q0 `附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
$ k5 C" \5 S  @  y" p/ T附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
6 J4 s9 k8 u+ b" E2 r" a附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
5 b* |  p- E1 v( x& H一些急危重症是离不开附子的。
* z- ~8 \# E) P& ^) {% j由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
2 H' t" p7 j! N8 z+ N) l# e/ J* l附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
/ E+ \& R+ p, T7 w& T六纲：阳明少阴合病，属少阳。
/ c, f) E4 _- c; q( c+ p1 J& v五证：阳痞证
! [: T( e! r3 O) s4 @9 F& @/ A主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
( \1 M! Y- Z7 ]' U1 W, C附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
# e8 A6 g$ I6 F  O0 M9 p附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
8 D0 i' i5 i5 D" a2 c6 ~今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

7 p) y2 h7 S5 H0 t/ Q. _
. V/ p; `( {; Y6 b  \

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
8 z' O1 j! ]1 O$ Y, I( ^

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
0 }1 b' m" H. u关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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