2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
/ l! i1 @# e! V" m我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
! w& _# U) e; u( D3 A: d' y' Q大黄（二两）黄连（一两）
* |! X7 N0 \- q* F& `上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
6 s$ x1 p8 y% S+ @0 S5 d三才解析法
9 g) I" i5 T9 \9 N4 G; Z% G3 S阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
* V: {5 V7 n% Q$ R阳性药：无
四象解析法
  h' o8 b) i' z君：大黄2（大寒，苦咸）
7 t/ S0 L% p: w2 t  x2 o1 s臣：黄连1（大寒，苦）
8 w$ W2 V/ R' [' |& O, [, P佐：无
2 d) l& W) \% K2 ?使：无
, I9 B; |9 q. V# M由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
. a# q7 m! ^- u0 V君药
8 O; m2 o! q! H5 {0 ]+ L" H% [大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
" d# k5 i# ^0 c9 q大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
+ q2 u4 @  W+ ^0 p, z和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
' D# k( B4 \2 R$ G  w如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
: X2 ?/ |: {% D& z毒药的特性，都在它身上体现了。
2 V: W- o4 g6 x. i* C; |# O什么特性？多用攻逐，少用养身。
2 M, n0 \4 z; P“若要长生，肠中常清”。
. `* P! A4 u+ a现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
4 V$ h3 _7 u* Y8 B5 d黄连  大寒  咸苦
  M; n* B" o' [, B, s3 |$ s《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
7 w8 k" i4 i3 ~3 s- e. U  Z黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
: I9 I6 ^0 l8 C% O! m: W对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
5 O  ~( X: N6 s4 r* m上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
/ }& L3 Q- Y. @9 r383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
& O- T, i7 N  h0 s6 |/ ]385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
- J" w; |. r2 X& q7 c. n" \先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
) y2 p, J2 g$ Q3 F医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
- B' c* g1 Q# ~$ O7 y' M' Y  F重证要痞硬，甚者疼痛。
$ s6 a$ L- x( |5 r( }6 |6 x$ w关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
, `6 r  k0 L0 H( Q0 l+ F. |我们再复习一下。
- V+ O' V  i8 m2 K$ n; N7 F7 ?“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
1 g) |1 W& T0 W- S8 }+ e可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
! g+ k/ t% E  e1 r# ^单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
: k6 e) s2 D. W2 r表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
$ Q' e4 c9 `& C& v9 U这是大黄黄连泻心汤证。
0 [1 D. f3 _6 F# v主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
: @" t( a( H$ q1 n+ n这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
5 n6 `( W& K6 ]' k# j+ }脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
6 }" V: \# ?& w$ y7 _2 o脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
. K  b, ^5 O7 _( g! c/ g( T# Q滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
* V3 G# U- Z, f脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
. m* S5 \+ Y4 V. ?% c7 `# u关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
* q8 m" u4 ^3 s8 A# Q! k我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
' D, I$ Z+ y  R4 l  s$ M& _# q$ D& D这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
/ c5 B; }1 _. q1 c; g$ C4 }3 q太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
- B$ W% q. w( j% `  S* D  ]表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
1 Y1 y; h4 M+ H& ?8 P解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
1 t8 G8 ~4 ^+ T如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
% a: j+ t4 u2 g7 Z% N总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
$ t) n! V* n* v' a6 H+ i9 S五证：燥证
! \; R1 t0 S3 V0 H8 n主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
! Z: e! A8 e; e1 S) J“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
4 t1 Y! p" Y% \用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
. G; m, t9 M" _6 ~泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
( |  [' y# H. ?8 c5 e1 Q+ j服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
$ i- X# Z$ e, E' G& d1 @这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
# P0 D4 C9 \: {现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
* N/ @3 j: e! v# G另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
- B  I7 n% r' @" ?! ^9 L4 B: v蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
9 s4 z* {! n1 D) m# m2 v" H【泻心汤方】
/ x( f/ @# D( ~- k, i% k大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
; j- _8 {, x- q7 D上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
: |$ a, v9 \7 ?' d8 `这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
+ ?2 l8 f3 o9 `/ l- e5 p" @9 h6 N平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
' N- r$ L* C( S使：无
+ y! F# p9 F* ^% x0 H& @; L臣药
$ s1 L9 k1 ~* ]& X7 m$ e黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
5 J& t" _1 g$ |+ ^8 r《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
. S9 Q1 i9 Z5 H: `2 X苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
. y. s( ^. ~2 o+ x因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
' n, b9 T7 ~0 }4 @7 n  Y* X! F另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
- _' d" h) d# j; ~4 Y, _8 ^前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
8 B0 R2 K- s, i6 l% X3 E4 f但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
" n. U! W! A& C) N心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
5 Z% s# \6 u0 A4 y经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
8 H% X6 x  o  `0 `心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
) @3 o  |/ }7 w, H4 `& M4 P治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
& D9 L! A' A# Z+ c5 t+ v1 X, b( H有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
, n3 }7 f% v$ \) c0 C" Z( z, N轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
: J% F' c) v. d! g# D- t有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
1 h1 N# k" B$ q误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
4 c( n$ O& {" l0 |( l1 X表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
: Y- p6 S* j2 F+ a: q3 E) C8 J& I要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
9 z( E6 [0 C0 o$ J% k/ k泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
5 K! O( H" }5 S; |. Y9 J【附子泻心汤】
8 W+ d# Y# K& k大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
8 `( [3 f2 ^% d, d: f( M, m附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
; J8 s  z5 Y9 V% ~0 G5 j/ q刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子
1 v6 L& M1 v$ K3 d& \" Q& V, ]平性药：无
5 d2 Y9 X6 s& i5 w; C& o( Y阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
% S& W; p8 k% v  t% u5 t君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
6 v# c9 e  x( f; S" g7 k使：附子1（热，苦）
) p  [9 T7 N: g* T9 u使药：
5 f0 s2 _1 F! }9 v附子，苦辛，热。
1 r$ M- m( ^$ K1 c$ I" o《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
& U' X$ @+ F+ i/ ]9 H5 q- }" b附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
# m4 F; ~6 i1 ~, ~/ t附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
$ d7 w) d3 k! K# T& r386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
! y& E) x3 o/ G( f9 P心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
7 m* C- L& @8 j2 n* p; d$ x  t同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
" O& [# k  N  g* R7 O* d六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
3 [. n, _' F4 B  }主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
2 H4 B8 U7 w  A. u5 |6 f舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
5 c# _* L* a9 x& T9 }- z6 P# B/ u2 U7 B大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！
1 y! v0 _, O% D% x1 ~

) [  _5 o  V) q3 `( R- b

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
4 Q. ^6 H0 r2 A$ f- r: \- A

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

a894818129