2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
5 F2 ]% A. C# H' d/ R先看大黄黄连泻心汤
4 n" L1 O+ w; S9 o' N# K大黄（二两）黄连（一两）
) d( X9 K9 |1 |上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
# g4 D- D/ X7 P4 T- \刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
2 }: @6 M: l6 ~( k/ w四象解析法
) x1 w6 k. i4 g  g; T' @君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
" a' @/ a2 y* ^( y! J佐：无
使：无
( H9 ^. u2 A4 e由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
2 g+ l9 S' m1 q% Y- r3 J8 I+ ?, A寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
" o. I* r, E) S9 \" \. q0 r: A" m! h大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
! ?# M' p4 n$ L/ a- U大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
) Z5 ]7 o+ F% O8 `! q. t! g和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
) |' \( f+ y# T( K1 j其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
- T0 R6 e% b7 Z% o' l“若要长生，肠中常清”。
3 S; L, F" C( b% b+ E: I8 V; K现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
6 G5 K  N* ]; p, S' o臣药
) B$ u) X& x' r! \6 \黄连  大寒  咸苦
" \4 P5 Q  F1 S, N5 V5 u8 v4 S《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
& G2 [; E2 F; F: _对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
7 _) e# i5 s1 ~' T3 N上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
: D; s* |# Z" k  N& Z( ~383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
3 M2 [5 {$ ?+ ~1 D384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
' G/ j* Q" j+ E& Y“按之自濡”，“濡”通“软”。
" K! w1 i  d" T1 ~用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
# f) J& T; _4 M7 I( I  U不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
+ {1 Y$ }* h/ B$ s& O" N! F所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
8 K- U* b5 [) R( I( s# D& S重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
0 u: J5 ]' E$ E3 O0 a“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
9 _/ |# p; x( g% Q6 ^3 p' Y7 a这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
% y% l& `( Z6 q4 \3 Z' R与汉传中医五证之一的“痞证”不同
: {2 }  p3 [, T4 p五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
9 o2 }! _* b' r9 R可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
4 m5 c* Y, u' X" t0 _4 X! o因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
. @; N+ K' w7 r+ ~3 S9 }& ]384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
9 J8 D3 L/ g3 O* v; o- {主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
  ~* F9 Y& r% h+ O这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
/ `/ ~6 P- r& V, ]1 j! n& a更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
- a/ A4 m' [$ K) ?1 M关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
( U5 y0 M- g3 o. M# H$ P: h滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
5 S# F+ l4 U! e6 b; j关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
. ?- Z, z0 w6 {8 v6 K4 d0 N上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
8 a5 D3 H2 j; r我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
4 e6 x+ H- G# z- Q这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
6 p) i* C- `( G' b: @+ b385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
' n8 K! y. n! d1 e! \5 l6 ^再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
9 M5 \, r$ m7 @! L7 x表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
. {: J0 {( ^2 I/ |因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
4 b4 {6 O# Z9 @表解了之后再去治疗痞证。
2 G7 z+ x) D" P4 L" M攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
! f2 F+ p2 O# I; q如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
' j1 k( e7 n% f( w2 G- J/ f六纲：阳明病
$ s* C7 v' z% m- W1 V# {' o# R五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
5 ]: E* K1 W* F; ~; ]大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
  y7 r& U  V+ j6 k* x为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
) J* Z2 |) i) I+ `) o  f由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
4 J! U* L0 i( i! j4 U& Y/ t( ~+ M( D黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
( F2 q) E; d$ j3 p) O2 ?这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
" N& ^7 J1 F; n: o$ O1 I吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
- \9 x7 I2 w* F0 O0 e! C% _现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
% Q. x0 |/ @" f6 B  O, D另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
; t' N: L" k. L4 v蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
& J, n- ?/ ^8 y; x; A3 D8 Z这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
: y; R& p1 |- {$ @  a1 x刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
3 s1 i4 }, R- T- c% |平性药：无
6 j0 A! P, [/ n& E5 `4 B2 t9 w" s阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
, d. P( R0 ^" O佐：无
& C& Q- A% j  Y# v2 W# `8 a使：无
臣药
3 L* E; l3 N, N7 ~黄芩 寒 苦
( n$ k  Q) E! M, j《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
# c6 m+ E% i$ I% y/ U8 l. P《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
+ e* i* u9 e! ~2 y# l) x- u$ z黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
4 E- B5 c  j6 h) P泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
9 q2 M1 t3 x" Y) c, q) ^; U! Q方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
# N* r3 u' C- `- G9 Y* s( W另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
) m4 ?+ q$ v+ s0 @6 @9 a前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
/ m' ^1 x1 j2 b! k* N泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
- e6 K# O& ~1 t但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
, i! G' R" E" a3 G6 n3 b我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
  \& @  {  W4 H9 E# b( }+ M治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
8 T0 \# [; A, E/ g- C0 P# k  H7 M有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
) ?4 O( e* ]2 A1 Y: D! E3 |# D) A2 F$ R人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
" z7 |$ e! I/ D6 P9 L- A4 h表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
2 l/ p/ `" j2 l+ a泻心汤证
7 ^. s  p$ |9 P6 G% A7 Q六纲：阳明病
) }0 l" d, j4 o9 t5 I5 r五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
. d- f, W3 M" }, I1 e% Z主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
0 q! V% |3 x; k' H( D1 E" g【附子泻心汤】
, ~' e1 _2 E0 [0 j大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
- G& z' N' }6 _* C+ M$ I( O; W上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
+ @" a0 M- D8 o( s1 p' I# V( m刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
6 i; Z) f% E+ U* L8 Y( p臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
8 [9 ^7 b% A) i% H  k佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
" X, f( R* U4 u0 r: K附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
  S  b) Y4 ?- P附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
0 l: d. `; I; V附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
7 N3 I) Z6 _0 h& Q: A附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
& Y9 f4 u- I" L- M8 d因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
- a' F; n2 ^! I6 E/ V心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
  d/ X) N. Y! k) t同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
% y) R  j# v: i! o$ p- q( I& G五证：阳痞证
; Z7 j1 z* F! }% v主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
! w8 e# K0 a: j4 R大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
& y* _& s" D4 I6 S4 \0 f; ?) j# C附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
7 d- w( R2 W3 U1 M( S服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
) E5 F/ l$ D! y8 J% D4 w今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

/ ~  S6 ^- S9 W8 r" j! @
. i' R. y. u9 b! d0 W

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
4 z) N) s2 f1 {3 ?1 |" R病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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