本帖最后由 一品堂主 于 2017-4-19 17:28 编辑
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《汉传中医金匮要略二期班》劳复病-规范化治疗方案 条文讲解：暂略，二期班开课再讲。 一品堂主：劳，《说文解字》“用力者勞”。指的是疲惫辛苦的意思。复，《说文解字》“往來也”。这里是说，疾病治好后，又被诱发出来，出现反复了。 凌虚斋主：病后不注意保养，导致复发，称之为“劳复”，包括饮食问题，疲劳过度，房事过度等，饮食问题引起也叫“食复”。病瘥后，由于卫气营血的消耗，胃气津液处于亏损恢复状态，如果不注意保养，一番折腾，疾病就会复发或变生它证。 ! g. x" T8 D& a, o$ V
劳复病·中医规范化治疗方案（一品堂主） 劳复病·经方中药治疗 * O n2 A! C; @5 s, J$ {
- v2 J) w2 T" _" P 辨证施治 病位：表里俱有，有热多在三阳，无热多在三阴。 病理：热证，寒证，寒热错杂证。 病理产物：气滞，血瘀，痰饮，食积。
) A& Q. {" e( T5 j5 b) K 劳复病·经方病理分型 1 O' ^9 h J7 ^! z7 S
一、热证
0 q' U1 D6 w) f0 r; X: E7 @- ~ 1、烦温证（轻度热证） 发热，汗出，不恶寒，反恶热，心烦，易怒，失眠，口干口渴，小便短少或黄赤，大便干或协热利，舌红，苔白燥或薄黄，脉洪。 通用处方：白虎类方 专用处方：枳实栀子豉汤、竹叶石膏汤。 条文：大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。 枳实栀子豉汤 枳实三枚（60克）栀子十四枚（20克）豆豉一升（120克） 上三味，以清浆水七升（1400毫升），空煮取四升（800毫升）；纳枳实、栀子，煮取二升（400毫升），下豉，更煮五六沸（大约数分钟），去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，纳大黄如搏棋子五六枚（大约60克），服之愈。[宋本伤寒条文393条] 注：汉代一两大约=15克，以上换算为克，皆是大约数，每味经方药材，汉传都经过严格考证，用量以合理合法为度。以下皆同。 随症加减：若有宿食者，加大黄50-60克。 一品堂主：清浆水，即生黄土+井花水搅拌，沉淀后取澄清液入药，空煮清浆水是为了消毒。古人认为，万物土中生，万物土中死，任何有毒之物，入土则其毒自解。黄土健脾胃，治水土不服有不可思议之妙。生黄土解毒除湿热，熟黄土如灶心土，温阳除寒湿，都是为了是保护中州脾胃之气，配方遣药精当，虽历两千年而少有能及者，仲圣用心之良苦，医圣之名当之无愧矣。 一品堂主实测：“大黄如搏棋子五六枚”，一枚搏棋子大的大黄，大约是10克，搏棋子五六枚，即汉代的四两，大约60克。 条文：伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。 竹叶石膏汤 竹叶（二把）20克 石膏（一斤）240克 半夏（半升，洗）60克 麦门冬（一升，去心）90克 人参（二两）30克 甘草（二两，炙）30克 粳米（半升）75克 上七味，以水一斗（2000毫升），煮取六升（1200毫升），去滓；纳粳米，煮米熟，汤成去米，温服一升（200毫升），日三服。（伤寒论397条） 随症加减：一般用原方即可。 2、燥热证（重度热证） 潮热，无汗或少汗，咽干口燥，肌肤干劲皴掲，喜冷饮，心中不安，烦躁失眠，大便干燥，舌绛红，苔黄厚，脉实而数。- y! ] O9 I# ], R" P. W
通用处方：朱雀类方 专用处方：牡蛎泽泻散。 大病瘥后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。 牡蛎泽泻散 牡蛎（熬）泽泻 蜀漆（暖水洗，去腥）葶苈子（熬）商陆根（熬）海藻（洗，去咸）栝楼根（各等分） 上七味，异捣，下筛为散；更于臼中治之，白饮和服方寸匕，曰三服。小便利，止后服。（伤寒论395条） 一品堂主：熬，《说文解字》“熬，火干也，以火而干五谷之类”。西汉杨雄《方言》说：“凡以火而干五谷之类，自山而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间谓之炒”。春秋时期，楚国崛起，将南阳纳入楚地，南阳深也受楚文化影响。因此，伤寒、金匮所说的“熬”，该是烘干、焙干、炒干的意思。 白饮，有说是白开水，有说是白米汁，也有说是白米酒，还有说是人乳，以其色乳白，故名。现今多解作是白米饮，实际皆非。仲圣家乡在南阳，南阳人喜食捞面条，即白面条煮熟后捞出，放进凉水中淬一下（当地人叫“拔凉儿”，也叫凉面条），然后浇入调好的蒜泥和炒好的菜，搅拌均匀食用，非常可口。而煮面之汤，即为“白饮”或“白汤”，可滋生津液，以助胃气而行药力。淬面条的水呢，就叫做“冰面汤”，可解暑止渴，治感冒和伤食。 随症加减： 瘥后劳复，腰以下有阳明湿热水气，以散剂为宜，只要辨证准确，可以不做加减。也可以灵活运用，比如与五苓散合方。 二、寒证 1、凉滞证（轻度寒证） 身凉喜暖，汗出少，喜静蜷卧、但欲寐，口淡不渴，不喜冷饮，胸中短气，呕恶，腹中不适，小便清长、舌淡苔白，脉弦等。 通用处方：青龙类方 专用处方：理中丸。 条文：大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。 理中丸方 人参 白术 甘草（炙）干姜（各三两）各60克 上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三服。（伤寒论396条） 随症加减： 一般用原方，急则改丸为汤，服时加蜂蜜适量。
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2、寒饮证（重度寒证） 形寒厥冷，无汗，抑郁寡欢而难眠，胸腹寒痛、呕逆不食，尿频、下利清谷，舌淡齿痕，苔白水滑、脉弦等。 通用处方：玄武类方 专用处方：真武汤去芍药加理中汤（成药用附子理中丸） 条文：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。（伤寒论82条）少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或不下利，或呕者，真武汤主之。（伤寒论316条） 真武汤去芍药加理中汤 茯苓45克 白术60克 附子15克 人参60克 炙甘草60克 干姜60克 上六味，以水八升（1600毫升），煮取三升（600毫升），去滓，温服七合（140毫升）。日三服。
7 g7 w9 m% [( Y% x' z 随症加减： 若咳者加五味子半升，细辛一两，干姜一两。 若小便利者去茯苓。若下利者去芍药加干姜二两。 若呕者去附子加生姜足前为半斤。 “太阴为病,脉弱,其人续自下利,设当行大黄芍药者，当减”。故用真武汤去芍药，合用理中汤为宜。 注：其它方证，皆可仿此加减方法。 三、寒热错杂证 上述四证，寒热夹杂互见，为痞证。痞证有阳痞阴痞之分。 1、阳痞证（寒热夹杂） 热多寒少，上焦实热，津液不下，下有寒饮，寒热往来，头晕目眩，口苦咽干，胸胁苦满，默不欲食，心烦喜呕，腹痛或便溏，脉弦实等。 通用处方：阴旦类方 专用处方：小前胡汤 条文：伤寒瘥以后，更发热，小柴胡汤主之；脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。 小前胡汤 前胡（八两）120克 人参（三两）45克黄芩（二两）30克 甘草（三两，炙）45克生姜（三两）45克半夏（半升，洗）60克 大枣（十二枚，擘）60克 上七味，以水一斗二升（2400毫升），煮取六升（1200毫升），去滓，再煎取三升（600毫升），温服一升（200毫升），日三服。（伤寒论394条） 随症加减： 若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加括蒌实一枚； 若渴，去半夏，加人参合前成四两半，括蒌根四两； 若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两； 若胁下痞梗，去大枣，加牡蛎四两； 若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两； 若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈； 若咳者，去人参、大枣，加五味子半升，去生姜，加干姜二两。 注：其它方证，皆可仿此加减方法。 2、阴痞证（寒热夹杂） 寒多热少，下焦虚寒，水饮上逆，上有郁热，厥热往复，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐逆，下之利不止，脉弦杂等。 通用处方：阳旦类方 专用处方：乌梅丸 条文：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。 （伤寒论338条） 乌梅丸方 乌梅（三百枚）600克 细辛（六两）90克 干姜（十两）150克 黄连（十六两）150克 当归（四两）60克 附子（炮，去皮，六两）90克 蜀椒（出汗，四两）60克 桂枝（去皮，六两）90克 人参（六两）90克 黄柏（六两）90克 上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。 随症加减：（同前）。 如果改为汤剂，成人一付按原方比例缩减5倍，儿童一付按原方比例缩减10倍。熬药时可加粳米半升（大约80克），喝药时酌加适量米醋和蜂蜜更好。 病案实例： 7 o, _7 D# M2 [ B- r/ g
病案一 淳元堂禤宝子医案 【保养不当 胃痛复发案】
1 S* u: l$ m" w1、搜集全部症状和体征。（求主诉、病史及望闻问切四诊资料）. i2 \4 _# }0 j8 G* n
李先生，男，34岁。 初诊：2012年11月1日。 主诉：胃部胀满疼痛不适来诊。 病史：患者胃胀胃痛多年，时常反复，这段时间由于喝酒多而复发加重。 诊刻：胃部胀满疼痛，怕热易出汗，头胀痛，口干口苦口臭,喜喝冷水和茶水，饮食一般，失眠（难入睡，梦多）,容易劳累,犯困，早泄，小便色黄量多，大便溏，一天2-3次。 舌脉：舌苔厚腻,黄,舌体胖大有齿痕，脉沉数有力。 2、辨表里寒热和发病诱因。（求六纲病位、五证病理及四大病本） 六纲病位：在里为主，阳明太阴合病。 五证病理：实热多，虚寒少，阳痞证。 四大病理产物：痰饮，食积，兼有气滞。 3、辨寒热多寡及寒热轻重。（求通治类方，方证基本相应） 寒性症状：易疲劳，犯困，早泄，大便溏，舌胖齿痕，脉沉。 热性症状：头胀痛，失眠梦多，怕热，出汗，口臭，口干苦，喜冷水及茶水，胃胀满疼痛，小便色黄，苔黄腻，脉数有力。 中性症状：饮食一般。 寒热轻重：烦温燥热热为主，凉滞寒饮次之。 通治类方：阴旦类。 4、遴选对治方，按汉传法则，化裁加减。（求君臣佐使，药症高度对应） 主要对治药症：黄芩、黄连、栀子、半夏、干姜等。 黄芩，治诸热，痰热，胃中热，治腹痛，能消谷。黄连，主热气，腹痛下利，调胃厚肠。栀子，主五内邪气，胃中热气，除心中烦闷。半夏，消心腹、胸中、膈、痰热满结，心下急痛，坚痞。干姜，去臭气，通神明，主胸满，腹痛胀满。 黄芩、黄连、栀子的药症，基本能够解决患者的热性症状。半夏、干姜的药症，可以对治患者的寒性症状。而这几味药症呢，除了栀子，都已包含在了半夏泻心汤里面。也就是说，我们用半夏泻心汤来治患者的病，肯定会有效果的。我们看看这个方子。 半夏泻心汤 半夏（洗，半升）黄芩 干姜 人参 甘草（炙，各三两）黄连（一两）大枣（擘，十二枚） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升，温服一升，日三服。 汉传中医·刘志杰方证解析法 半夏泻心汤+栀子 君：黄芩3（寒，除燥；苦，涌泄） 臣：黄连1（寒，除燥；苦，涌泄）人参3（凉，除烦，甘滋助阴）山栀1（寒，除燥，酸敛苦泄） 佐：炙甘草3（平，甘滋助阴）红枣4两（平，甘滋助阴） 使：半夏4（温，除滞；辛，发散，甘淡助阳）干姜3（热，除饮；辛，发散） 半夏泻心汤这个方子，君药应该是半夏，用于寒热夹杂偏于寒的阴痞证，属于厥阴病的方子。这里为什么以黄芩为君药呢？方子加了栀子，方子整体就是以寒凉药为主了，偏于治疗以热为主的阳痞证了，因此君药也改变了。我们在基础部分已经学过，寒热夹杂的痞证，偏于热的属阳痞，为少阳病，偏于寒的为阴痞，为厥阴病。我们再来看看它们的药症。 君：（治主症） 黄芩 寒 苦
' k: K8 t1 v, `+ M. r) @ 《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
+ A" p4 `5 Q/ B5 G$ C+ [ w u9 ^ 《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。 臣：（治兼症） 黄连 大寒 咸苦 《神农》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。 《别录》五藏冷热，久下泄澼脓血，止消渴大惊，除水利骨，调胃厚肠，益胆治口疮。 栀子 微寒 微酸苦 《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。 《别录》目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷。 人参 凉 甘滋 《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。 《别录》肠胃中冷，心腹鼓痛，胸胁逆满，霍乱吐逆，调中止消渴，通血脉破坚积，令人不忘。 佐：（护胃气） 甘草 平 甘滋 《神农》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。 《别录》温中下气，烦满短气，伤藏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒，为九土之精，安和七十二种石，一千二百种草。 大枣 平 甘滋 《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。 《别录》补中益气，强力，除烦闷，治心下悬，肠澼。久服不饥神仙。 使：（夹杂症） 半夏 大温 辛甘淡 《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。 《别录》消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆，消痈肿，胎堕，治萎黄，悦泽面目。 干姜 热 辛 《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。 《别录》寒冷腹痛，中恶霍乱，胀满，风邪诸毒，皮肤间结气，止唾血。 这些药症，大家多看多熟练。反而复之，印象就会深一点。药的性味有和《神农本草经》不一样的，是经过恩师修正的，这是宝贝。大家要重视哦。 5、确定处方，完成辨治。 处方：半夏泻心汤+栀子 旱半夏40 黄芩30 黄连10 干姜30 炙甘草30 红枣30 人参30 山栀子15 6付，水煎服，一日三次。 2012年11月8日 二诊： 患者述：服用中药后, 现在睡眠好转不再失眠，白天还有困乏情况,胃胀痛未发作,口臭好转很多,口偶尔干,基本不口苦，怕热,但是运动时出汗情况好转，头部偶尔胀痛,比原来好很多,其他如前。 舌脉：舌苔厚腻,舌体胖有齿痕，脉沉有力不数。 好转明显，原方6付继服。 处方：半夏泻心汤+栀子 旱半夏40 黄芩30 黄连10 干姜30 炙甘草30 红枣30 人参30 山栀子15 6付，水煎服，一日三次。 后未再来复诊。 淳元按：这个患者一看热像很明显，怕热、汗出、口干渴、喜饮冷、口苦、口臭、失眠、小便黄，苔黄腻，属于阳明津亏燥热。但是又有大便溏、舌胖大有齿痕，这个太阴虚寒水饮症状及体征。 综合起来属于燥热证和寒饮证夹杂，偏于热，属于阳痞证，胃脘胀满疼痛也验证了痞证的病机。患者本来就有胃胀疼经常发作，因为喝酒而发作加重，湿热增加而成热像明显，属于调养不当而劳复。 根据胃脘胀满疼痛这个主证及上热下寒的痞证病机，选用半夏泻心汤，因为热像明显，加一个栀子，以加强清湿热的效果。方证相应，药症相对，自然效果卓越。
3 v7 `0 Z+ c) x* m# c4 R病案二 一品堂朱培府医案 暂略，二期班开课再讲。 金匮一期班课后答疑： 学生：请问老师，汉方一两为当今15克左右，一般怎么使用？用原剂量么？ 学生：尊敬的褶老师：请问方用人参是红参吗？ 禤宝子：用吉林生晒参。不是红参。 学生：比如，小柴胡汤，前胡用多少？ 禤宝子：8两 学生：那是现在的120克么？ 禤宝子：原方的量，根据患者年龄体质及病情，按比例加减。是的。这个方子，药比较多，煮法也讲究，方子后面都有说明，注意一下。 学生：老师有大概的标准么？ 禤宝子：标准，我的经验是3-8岁，一两折5克，三岁以下，一两折3克，8-15岁一两折10克，15岁以上一两折15克。至于病情轻重，这个没法定标准。多临床多体会就是。 一品堂主：儿童的可以一两按5克换算，整体方子可以守原方比例缩减，或一两15克，分两三天服，少量频服；病重的一两按15克，一日一付；胃承受能力差或病不太重的，可以一付喝2天。根据具体情况而灵活掌握。
! ]: `( p6 L4 v6 @3 S 禤宝子：这个药量问题，大家可以参考《伤寒类编补遗》基础里面治病略例篇。 学生：在一个方子里如何确定哪位药是君药，是根据药量大小吗？ 禤宝子：一个根据药量，第二个根据治疗主证的，第三个根据药物的峻烈程度（毒性药）。 . @+ S' u3 }# _ {. u$ D' ~
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