今天周二,我们来继续方证化裁课程的学习。1 I- U' I7 z0 }7 v8 R
大家好,今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。' ?9 T' m3 u& [8 ^
这个葛根汤的加减很简单,只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久,相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉,希望通过今天的两个方子,可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。
1 t5 F" O7 n9 f d. C" K首先来看葛根汤:
8 L- L: q' R0 T, j葛根汤
$ e& y% ~* r% G% f+ b葛根(四两)麻黄(三两,去节)桂枝(二两,去皮)芍药(二两)甘草(二两,炙)生姜(三两)大枣(十二枚)
- V1 n' Q) A" \$ B0 C- t上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。. }2 p- A& b* _6 g! s9 F+ r; ]
刘志杰经方解析法:6 S# w9 r: w+ q, l/ L
三才解析法" T) k7 e9 v7 A) B/ d& J
阳性药:麻黄3(辛苦温) 桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)
8 B9 ?! q' o+ g! ~ j, M- `% y平性药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)
, v- T/ Z( v) F! N3 y8 c阴性药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)
9 e7 E1 J- y9 B+ Q四象解析法0 ]% U2 s& N4 q, S4 i0 n( l- r
君药:麻黄3(辛苦温). Z. w P1 u5 Z% p F
臣药:桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温); ?( s j; G0 b1 Q' d7 S1 r- \- Z
佐药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)5 B' r/ L4 F' O
使药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)
7 o% `& M4 w9 H M. r. V: o《伤寒论》中论述葛根汤的条文:; `: J8 i. l5 @' {4 A* g, _8 S
31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。' f- `4 k+ S: w* l) s1 e5 V+ d
32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。
1 H: G8 ?" [7 a% u& |这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述,大家可以课后去温习。0 r: J6 |9 g% m) Q
在这里和大家拿出一个点来讨论,看看我们是不是都是这个思路来学习的。# e) z# L4 N7 K9 E
“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”
4 l, y2 \8 E; U0 Q# o) e+ X3 e我们来分析一下,“太阳病”、“无汗、恶风”,指的是太阳伤寒证1 m3 _+ `( r# P4 _% B: J8 _0 Z
那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢?6 R8 I) Q2 B8 Y ^* `; P# g8 V' W: y
好,有了这个想法,翻书求证,找到这样一句条文:
. c. j# Z- c' ]& v+ f14.太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
7 [7 Z" E* `. z这一条,桂枝加葛根汤。看条文说:“太阳病”、“汗出恶风”,是太阳中风的桂枝汤证。, C1 _. \! }* z/ [' W
读到此语,不知各位心里,会不会有个声音喃喃道:“桂枝加葛根汤主之,有了桂枝汤,那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根,肯定灵。”
: u1 X, X3 T! q6 {可是,真的会灵吗?只能说,也许会吧。古籍晦涩,我们读书研习要动脑筋,万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式,是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。/ W" U) i. R: K. `1 E
直到有一天,看到师父的一则医案:
% i: t/ c ~3 L郝某,女,53岁。
: U2 Y1 a$ C; K2 N2 {初诊日期:2010年4月13日。' H* o. k( ^; P6 A# a
主诉:颈痛10余天。
5 `) j8 _. l8 {) x# Z* J刻诊:颈项僵痛,难以回顾,恶寒无汗,腰痛乏力,四肢逆冷。伴口苦,胸闷,气短,胃痛泛酸,便溏,尿黄。舌质红,边缘齿痕,苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱,关弦紧;右脉细弱。
' B* j+ I* I3 i9 X! Q不知道大家怎么看这个医案,当时看到主诉,就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为:少阴太阴阳明合病,属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上,加羌活。' c0 W% T: i# |6 K! ~" D
并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根?学习一下葛根:9 _3 W( F t! k4 L+ T4 p
葛根 微寒 甘苦6 G$ R! a0 z' }' b2 V
《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。
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这个药,专入阳明病位,生津液,除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”,《素问》说“风寒湿三气杂至,合而为痹。”就是阻滯不通而痛。7 H2 V% e* V# \& _. ], t
葛根主治的痹痛,病因是汗出多,伤了津液,津液不养肌肉。
) g; _+ |2 U- I% h这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏,所致的颈部肌肉的紧张酸疼。
+ p% a8 b) Y% _只这药症的一点,就能解释刚刚的医案,师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛,是风湿痹症。而葛根,清热增津液,当然不能用。, K; b6 d4 c7 Q0 ?7 A& S
这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科,老师一直告诉我们:患者不会按教科书上得病,同样的,也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些?是因为方证会告诉我们病机 ,这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法,想要看到“项背强几几”就用葛根,是行不通的。那人人都可做医生了,治愈的都是碰上的。
. I- b2 l u8 T所谓验方,“干货”是好东西,可是要拿到了会用才行。药症尚且如此,何况方证呢?我们一直讲,方证相应,是指病机符合,症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。
! F# a, R# R$ V( v' }可我们学习经方,按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上,是给大家提个醒读书不要死板,接下来继续学习葛根加半夏汤。& H. R$ ~# e1 s l
【葛根加半夏汤】 Y5 l+ r, N( y8 }( s) U$ l
葛根(四两)麻黄(去节,三两)甘草(炙,二两)芍药(二两)桂枝(去皮,二两)生姜(切,二两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚)
5 t! _# T9 B' N8 b+ L 上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升。去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗。; C/ U9 M2 ?2 A d$ t& U$ [2 A
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三才解析法
, h5 m( ]4 x: |# f阳性药:半夏(辛甘淡 大温) 麻黄(辛苦温) ! G! K# Z! b, _
桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温); Z7 F9 G9 C4 ?7 i3 d% C
平性药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)) x+ T7 q7 j y: U7 j
阴性药:葛根(甘苦微寒) 赤芍(酸凉)
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四象解析法2 r W+ T( ]( w0 y* v8 W
君药:半夏(辛甘淡 大温)# u% W4 \ D9 Y- F2 V. c
臣药:麻黄(辛苦温) 桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)
. _: V9 |$ R8 |( k佐药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)
/ t# f* g' k6 |+ u v使药:葛根(甘苦微寒)赤芍(酸 凉)( y7 g/ ^$ K+ @! k$ M1 A5 H2 G$ m* T
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来看原文:+ K: f+ Y; s" D: F
33.太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。. K' m/ I/ n) {0 H/ I3 P+ U) M1 C
原书上记载生姜2两,这应该是个失误。人家呕的厉害,还要减生姜的量,这是不对的。应用的话,还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病,但是没有下利,这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利,用了葛根汤来对治。那么此时不下利,却有呕,这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤,可以解表,清理热,生津液,调和营为。- O& |/ O! s( D5 }* J2 E, J
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虽然两个条文,一个下利,一个不下利但呕。症状千差万别,病机相同,便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状,加一味半夏。是药症对治,降逆止呕,温散水饮. l; A- t, }7 T; r8 p% [
来看两个药症:) m) W7 n6 w* k; C {( x3 f0 }2 n
半夏 大温 辛甘淡9 U$ r+ p5 [1 n& C4 t9 ~
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。+ R k" C+ }( n, R
《名医别录》味辛,大温。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咙肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。消心腹胸中膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛坚痞,时气呕逆。消肿,堕胎,治萎黄,悦泽面目。生令人呕吐,熟令人下。用之汤洗,令滑尽。9 F0 R9 R: x" M9 F( b0 E" O2 {
7 g* g2 s0 T6 Q+ f水饮不下趋而上逆了。半夏,降逆的作用很厉害,专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结,时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量,还可以发越解表,气得旁流而平冲逆。4 b' W0 S* c7 ~- A
虽然是阳明里热水饮,此方中也可用这个辛温的半夏。) O% h$ a7 ?4 w7 ^( D7 u+ V
; t* U2 O) N' L: U葛根 微寒 甘苦& q" F" {* G2 u# t$ G4 H' h/ ~! M6 }
《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。! s+ T7 b+ S8 e; |& a5 H; p
再来看葛根。除了能解除“诸痹”,“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布,化水饮为津液。清水热,化水饮为津液,解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。
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整个方子,用葛根汤,用麻黄发汗解太阳表证,桂枝芍药调和营卫,还通上下表里,助葛根清热生津。加一味半夏,对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表,清里热,生津液,调和表里,降逆止呕。半夏大温,也对治太阳阳明合病。2 g0 @) C6 L2 | g- i5 G0 c; [; b$ }- D
( w8 E0 W8 D% n7 b% r$ [由此可见,化裁加减,只要合乎章法即可。可是,并不意味着随意加减。要先守住规矩,再灵活运用,灵活不代表没原则。药物的随意堆砌,和死套方证一样,都是不负责任。有一定之规,遣方用药需有理有据。把握住规则的核心,就万变不离其宗了# `8 U9 a; m+ N8 M7 M& H- \# k
今天的葛根汤加减比较简单,就借机会和大家交流了一下学习体会。5 i) O& l- M; B/ i& U
/ ?1 w4 c# p* c, H課後答疑:
) E6 }, d; v2 y& S+ g8 a6 n1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗?0 {: j$ F- p8 b( E! k
答:“经方里的芍药,我们用的是赤芍。古代芍药,不分赤白,就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。 {, V* y% L3 j- s. m! p+ D5 `1 F
如今市场上的白芍来自家养的栽培品,且按《药典》进行炮制,经过沸水蒸煮去皮,成为看似肥白而大的芍药(其实已经是药渣了),而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此,我们选择药性保留更好的赤芍,临床验证疗效确切。”(——《张仲景方证化裁全解》第03课,讲师:高珊珊)
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2.半夏大温,也对治太阳阳明合病。???9 o9 X/ T: V' F. W9 {/ D: _. V' \
答:葛根加半夏汤,是太阳伤寒合并阳明病,有阳明热,需要用葛根,芍药来对治。太阳伤寒,是外感病,外感伤寒,是由寒邪导致的,葛根加半夏汤,也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次,靠使药对治。: s! N6 M# h+ k7 @
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