今天周二,我们来继续方证化裁课程的学习。8 w1 e3 r) O( h1 |; [- K
大家好,今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。' u9 A. Y' A5 |5 Q1 Z1 R" \
这个葛根汤的加减很简单,只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久,相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉,希望通过今天的两个方子,可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。" S/ K8 t6 Y! E+ o& N
首先来看葛根汤:3 Z+ r$ W1 O( D5 f
葛根汤; @- B9 I8 E0 v# z2 d
葛根(四两)麻黄(三两,去节)桂枝(二两,去皮)芍药(二两)甘草(二两,炙)生姜(三两)大枣(十二枚): S1 T5 l" t ]5 a
上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
3 m3 L: E* t% `& X% |8 m刘志杰经方解析法:$ o! M3 H5 V6 X- ]
三才解析法9 P' P$ B9 \/ K* f
阳性药:麻黄3(辛苦温) 桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)
b ^! a- B1 B; i3 a! _; x/ q平性药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)
0 J' q+ }) o& H, z. ?& T. G阴性药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)8 B& x8 r; e# U9 h7 d( A! K5 b
四象解析法
0 S u& t4 n: C. [/ M z+ u君药:麻黄3(辛苦温)
U* X$ m s/ z6 T- D+ k臣药:桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)
: I3 Y6 ^% |2 p% t) m9 n佐药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)8 D" Q! p: d+ N Z7 ]$ i% y
使药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)! f" n; {, C( O' [" n! l, e1 u5 S. d* o
《伤寒论》中论述葛根汤的条文:" O+ _( @8 U, B# m% T* n+ i
31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。
% H" u) D/ H# T: c32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。
* l( w9 }: [( l. p这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述,大家可以课后去温习。
5 W, p5 A! x# r i2 C' u在这里和大家拿出一个点来讨论,看看我们是不是都是这个思路来学习的。
7 Z9 U+ Y% b( \$ y/ w( F! L; G+ F“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”
1 g8 ^8 V0 v: A# b; K: e+ c# ~; Z7 _8 }* `我们来分析一下,“太阳病”、“无汗、恶风”,指的是太阳伤寒证
' n7 S& N# |. l) |& e) i那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢?' v- ?! A2 ~" t
好,有了这个想法,翻书求证,找到这样一句条文:
. w1 B% w+ f, ?14.太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。- {. V+ u1 Y: b, m) W, ~
这一条,桂枝加葛根汤。看条文说:“太阳病”、“汗出恶风”,是太阳中风的桂枝汤证。
$ r$ k9 {. O6 x: q0 z& V* a读到此语,不知各位心里,会不会有个声音喃喃道:“桂枝加葛根汤主之,有了桂枝汤,那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根,肯定灵。”& F/ U# N# y' e2 Y% m
可是,真的会灵吗?只能说,也许会吧。古籍晦涩,我们读书研习要动脑筋,万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式,是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。, W2 @/ n! \7 n b! D- I
直到有一天,看到师父的一则医案:
) M+ S, w q+ o3 q郝某,女,53岁。
: W7 `+ a) y( K; g' v' x初诊日期:2010年4月13日。 {2 e& K. E2 I W
主诉:颈痛10余天。
( Y, d! d! K: l* Y6 H刻诊:颈项僵痛,难以回顾,恶寒无汗,腰痛乏力,四肢逆冷。伴口苦,胸闷,气短,胃痛泛酸,便溏,尿黄。舌质红,边缘齿痕,苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱,关弦紧;右脉细弱。
4 Q% P, i* o; ? s不知道大家怎么看这个医案,当时看到主诉,就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为:少阴太阴阳明合病,属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上,加羌活。2 {' c9 @' x4 _3 C9 U* F& R
并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根?学习一下葛根:: b+ d* F+ e* i9 V, s
葛根 微寒 甘苦
( [) }( g6 ^( {; k9 o4 J) F3 n《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。7 V0 m- b; i' R1 p
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这个药,专入阳明病位,生津液,除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”,《素问》说“风寒湿三气杂至,合而为痹。”就是阻滯不通而痛。$ ?- e5 g0 [. Z/ A8 e! ]; W
葛根主治的痹痛,病因是汗出多,伤了津液,津液不养肌肉。
0 C/ d- [7 c4 |这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏,所致的颈部肌肉的紧张酸疼。1 | v# }$ S' J
只这药症的一点,就能解释刚刚的医案,师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛,是风湿痹症。而葛根,清热增津液,当然不能用。
. p1 r! m8 S# u$ y2 i这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科,老师一直告诉我们:患者不会按教科书上得病,同样的,也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些?是因为方证会告诉我们病机 ,这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法,想要看到“项背强几几”就用葛根,是行不通的。那人人都可做医生了,治愈的都是碰上的。/ Q& m- c. ]0 e4 c/ a9 W! H# J1 S) u
所谓验方,“干货”是好东西,可是要拿到了会用才行。药症尚且如此,何况方证呢?我们一直讲,方证相应,是指病机符合,症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。
2 [1 c9 d+ M1 D1 l! D可我们学习经方,按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上,是给大家提个醒读书不要死板,接下来继续学习葛根加半夏汤。' H7 T4 e3 Q, U# y( t' s/ z/ T- l
【葛根加半夏汤】
3 L% b/ U# E$ W9 y, W葛根(四两)麻黄(去节,三两)甘草(炙,二两)芍药(二两)桂枝(去皮,二两)生姜(切,二两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚)
6 G# R9 @) k5 k) b7 R 上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升。去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗。1 B. C i6 _) v7 c1 K
/ w) k7 q! O$ N6 X: r0 S! G/ z三才解析法$ E4 [# t3 R2 `! x* [
阳性药:半夏(辛甘淡 大温) 麻黄(辛苦温)
0 ?% `2 V0 f3 K! e1 X) S 桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)1 v0 ^/ A; u: p; P
平性药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)
, j) z) V: X9 z b# r) H阴性药:葛根(甘苦微寒) 赤芍(酸凉)
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四象解析法
9 t8 v5 q& \ a9 _( h* U$ Q7 v君药:半夏(辛甘淡 大温)
% O* }; G' g; }! y- _臣药:麻黄(辛苦温) 桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)
: v, ]0 I* n- q佐药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)! s4 p8 Q8 ?' {
使药:葛根(甘苦微寒)赤芍(酸 凉)
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, E3 @2 l% ?9 ?) G3 j: C, D1 B来看原文:) W! W. w2 u! j- \- U1 `3 U
33.太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。
3 X# j) D* P2 t& k6 [1 M: g原书上记载生姜2两,这应该是个失误。人家呕的厉害,还要减生姜的量,这是不对的。应用的话,还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病,但是没有下利,这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利,用了葛根汤来对治。那么此时不下利,却有呕,这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤,可以解表,清理热,生津液,调和营为。3 ?. T4 O# }4 Y; S
) x( J8 u2 q7 h3 d# @虽然两个条文,一个下利,一个不下利但呕。症状千差万别,病机相同,便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状,加一味半夏。是药症对治,降逆止呕,温散水饮
. G3 I8 h* h* s1 d来看两个药症:! G% v$ A- a0 C p
半夏 大温 辛甘淡
# J& y4 S, k) H" `; ^% g《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。4 q* T2 a/ `2 K& u1 I% k
《名医别录》味辛,大温。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咙肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。消心腹胸中膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛坚痞,时气呕逆。消肿,堕胎,治萎黄,悦泽面目。生令人呕吐,熟令人下。用之汤洗,令滑尽。9 c: C! B3 S* G& [& s6 Q ^
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水饮不下趋而上逆了。半夏,降逆的作用很厉害,专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结,时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量,还可以发越解表,气得旁流而平冲逆。4 H. v$ F" ?( H$ J+ ^: v
虽然是阳明里热水饮,此方中也可用这个辛温的半夏。
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葛根 微寒 甘苦2 l2 g- B5 l# m5 I# Y) d0 \5 c
《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。
1 y/ e, i1 ~% H! ]( t* F3 l再来看葛根。除了能解除“诸痹”,“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布,化水饮为津液。清水热,化水饮为津液,解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。3 S- |% |* x+ D* M
% X7 C$ @7 y! D- C- H整个方子,用葛根汤,用麻黄发汗解太阳表证,桂枝芍药调和营卫,还通上下表里,助葛根清热生津。加一味半夏,对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表,清里热,生津液,调和表里,降逆止呕。半夏大温,也对治太阳阳明合病。
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9 b5 \& `8 n6 c& F" A& O由此可见,化裁加减,只要合乎章法即可。可是,并不意味着随意加减。要先守住规矩,再灵活运用,灵活不代表没原则。药物的随意堆砌,和死套方证一样,都是不负责任。有一定之规,遣方用药需有理有据。把握住规则的核心,就万变不离其宗了
5 s) W7 r' y/ X `, J今天的葛根汤加减比较简单,就借机会和大家交流了一下学习体会。1 x" R+ ~& d- h# j
% C+ a; R8 ~! s0 I; e課後答疑:( b$ i' |. k% h9 }9 M0 x
1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗?
; o* E# y n+ F d" q: i5 c7 A答:“经方里的芍药,我们用的是赤芍。古代芍药,不分赤白,就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。
" Z7 U* `& @; {, q( m如今市场上的白芍来自家养的栽培品,且按《药典》进行炮制,经过沸水蒸煮去皮,成为看似肥白而大的芍药(其实已经是药渣了),而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此,我们选择药性保留更好的赤芍,临床验证疗效确切。”(——《张仲景方证化裁全解》第03课,讲师:高珊珊)8 }: ^2 Z- K/ T9 T+ c( `4 G
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2.半夏大温,也对治太阳阳明合病。???( V0 f9 F& ]3 I& p( z2 m
答:葛根加半夏汤,是太阳伤寒合并阳明病,有阳明热,需要用葛根,芍药来对治。太阳伤寒,是外感病,外感伤寒,是由寒邪导致的,葛根加半夏汤,也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次,靠使药对治。
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