2016年11月29日廖冬阳老师讲《张仲景方剂化裁全解》麻黄汤化裁整理

sunjianchen · 发表于 2016-11-30 12:58:46

本帖最后由 sunjianchen 于 2016-11-30 13:08 编辑

2016年11月29日廖冬阳老师讲《张仲景方剂化裁全解》麻黄汤化裁整理

大家好，我们开始上课吧
从今天开始由我来和大家一起学习麻黄汤的化裁。
这节课和大家一起学习麻黄汤这张方子。
麻黄汤这张方子，在上一轮《类方讲伤寒》中，李明国老师已经很详细的讲了。这一轮，我会结合临床，以串讲的方式来讲讲这张方子。
大家都知道，在伤寒论中，麻黄汤这张方子对应的证与条文是太阳伤寒证。
按我们汉传的理论来分析，这个是有问题的，问题出在哪里呢？伤寒论对太阳伤寒这个概念讲得比较模糊。
下面我们针对这个疑惑来解析这张方子。
我们先来看看麻黄汤的药物组成
【麻黄汤】
麻黄（去节，三两）桂枝（去皮，二两）甘草（炙，一两）杏仁（去皮尖，七十个）
上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
上一轮的讲课中，我讲杂类方的时候，讲过一次有关经方的大小方，不知大家还有没有印象。
标准的小方是四味药，大方是七味药。
那么这里是四味药的组方，其量最大者是麻黄，麻黄在四象五行中，归属青龙类药。故伤寒论的麻黄汤应该称之为“小青龙汤”。
而伤寒论的小青龙汤应该称之为“大青龙汤”。
按照标准的四神方来说是没有使药的，所以应该去了芍药才是标准的“大青龙汤”。
这些都是恩师在辨治班提到的内容。
有人说，我们把仲景先师的东西改了，有依据吗？
当然有，咱汉传的理论都是有理有据的。
在《辅行决五藏用药法要》一书中，就有这么一段文字：
“弘景曰：外感天行，经方之治，有二旦，六神大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。山林辟居，仓卒难防，外感之疾，日数传变，生死往往在三五日间，岂可疏忽！若能深明此数方者，则庶无蹈险之虞也。今变录而识之”。
  从这段文字，不难看出《伤寒论》的组方是依二旦，六神大小而来。只是仲景先师把方子的名称更改了。
而《辅行决五藏用药法要》一书中的小青龙汤的药物组成就是《伤寒论》的麻黄汤，而大青汤的组成也就是伤寒论里的小青龙汤。
我们先用恩师刘志杰方证解析法分析一下《伤寒论》中的麻黄汤。
三才解析：
阳性药：麻黄、桂枝、杏仁
平性药：甘草
阴性药：无
四象解析：
君：麻黄3两（性温，味苦涩微辛）
臣：杏仁70枚（性温，味苦微辛）、桂枝2两（性温，味辛而甘滋）
佐：炙甘草1两（性平，味甘滋）
使：无
由分析我们知道，此方无使药，三味阳性药，皆为性温之品。温能除滞。那他对治的证应该为少阴凉滞证。根据以方测证，那应该是个少阴的外感伤寒证。
那么麻黄汤能不能治疗太阳伤寒证呢？
照前面的推导是不太适合的。
但条文提到了太阳伤寒，那怎么理解呢？
这个太阳伤寒应该是初期，要抓住这个用药时期，这个时候津液还没有损伤，我们发一下汗，中病即止是可以的，然后再通过机体本身的调节功能自愈，这些对于体质好的人，是完全可能的。
就像我们用西药阿斯匹林，扑热息痛等来治疗一个外感发热一样，有的人服一次，发个汗，不烧了，机体就会通过自身的调节功能来慢慢自愈。
但有很大一部份人吃个西药发热后还是会发复发热。
这个就产生了变证，伤津液了。
那下一步就有可能出现一个太阳阳明的合病，或是少阳证，或是太阳中风证。
临床上以前两者常见。
恩师在《伤寒论》师承课堂实录第二版中已经澄清了太阳伤寒证的概念。
太阳伤寒当是解理成一个合病。既太阳本证加上外感伤寒了。
我们还是来做一个推导。
按六纲病位来分析，太阴为里虚寒，阳明为里实热，少阴为表虚寒，那太阳为表实热。
表实热是一个什么证。
实际上就是一个阳明外证的白虎汤证。发热，汗出，不恶寒的温病。
所以太阳伤寒证，当是白虎汤类与青龙类合方才对。也就是说是一个太阳阳明的合病才对。
伤寒论中给出了一个很好的方子，麻杏石甘汤。
这才是治疗太阳伤寒最适合的方子。
当然你说你用麻黄汤加石膏或是用白虎汤加麻黄，或是白虎汤与麻黄汤合方可以不可以？
如果临证时有这个需要是完全可以的。
关于麻杏石甘汤这张方子，再后面的学习中，会有老师给大家再讲，这里我就不讲了。
我们再回到麻黄汤这张方子，来看看这张方子中各的药症。
各药的药症
君药：
麻黄性：温味：苦涩，微辛
《神农本草经》：主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。
《名医别录》：五藏邪气缓急，风胁痛，字乳余疾，止好唾，通腠理，疏伤寒头痛，解肌，泄邪恶气，消赤黑斑毒。不可多服，令人虚。
麻黄这位药是一个很好的药，时方却把麻黄看成虎狼之药，不敢用或是很少剂量的用。
有的甚至还搞得因时节而用
麻黄性温味辛而苦，辛能发散外邪，苦能涌泻病邪，有明显的发汗解表作用，是“攻表”的猛将。
它能把体内津液（卫气）输送到肌表去抗御外邪。通过发汗的形式来驱逐束缚在肌表的外邪。
尤其是体温越高，则发汗力越强。
凡是在表的一切病邪，包括风寒湿邪，气滞、水饮、血瘀等，麻黄都可以攻之，随汗而解。
麻黄治疗头痛，身痛的机理，主要是通过发散聚焦在上焦，肌表的津液或是水饮来实现的。
也就是说让气得旁流。
当机体受到外邪的侵犯后，机体会通过自身的调节功能，调动其他地方的津液输送到肌表来抵御外邪，不让外邪继续向内侵袭。
这个时候，肌体就会出现表的水饮，气机不化，形成一个在表的“痞”。
就会出现表位的一些症状，头痛，身痛，畏寒等。
由于肌表的痞结不通，津液，气机不能通过毛孔往外散，就能有往上走
所以就会出现咳嗽，喘息，甚至呕吐。
我们可以概要为四个字“气不旁流”。
所以太阳病或是少阴病也会出现呕吐这一症状。
应该来说，六纲皆会有呕吐一症。
但临床上一看到呕吐，往往首先想到的就是少阳病。
这也是我们临床值得要注意的。
头面与四肢皆属于表，所以麻黄对于治疗在表的痛症，用对了，用准了，效果非常好。
2013年，刚接触经方不久，治疗一个头痛剧烈的患者
当时病人在株洲，没办法，自己两口子都是学西医的，痛得吃罗痛定，吃完约半个小时后患者发生休克，面色苍白，紫绀，喉间痰鸣，口吐泡沫（可能是量大了点）。
急打株洲中心医院电话。至医院血象，CT各项检查正常，输以氟桂利嗪等输液一天，次日出院，诊断未明。但头痛依旧如故，问我有何好办法。
通过详细的问诊后，当时处了个麻杏石甘汤加柴胡，芍药，黄芩，川芎。
当时麻黄用10克，让他抓三付一起煎，分三次服。
次日电话言，当晚就基本不痛了，后来就让他自己再抓了六付，分两天服。患者这几年也没复发过。
另外麻黄擅长“走表”，可以用其来治疗很多顽固性的皮肤病，
这个临床上要值得注意。
比如说用得比较多的方子是各半汤，麻黄连翘赤小豆汤等。
麻黄还有醒脑的作用，
麻黄汤古方中也称“还魂汤”，
东方青龙藏魂之故而名之
看看续命类方，基本都用到了麻黄
还可以利用麻黄的这个醒脑作用来治疗小儿的尿床（遗尿）
比如说下焦水饮的，可以在肾着汤的基础上加麻黄
我曾经用麻杏石甘汤治疗过两位10多岁的小儿遗尿患者，效果相当好
所以对于遗尿，包括西医说的尿崩症，麻黄是个不可多得的好药，临床要注意使用。
辨证准确的话比时方说的什么缩泉丸疗效要好得多。
麻黄可以把体内的津液向外输布，可以导致下焦的津液不足
利用这个原理，对于一些伴有表证的腹泻，效果也很好
十一在长沙讲课的期间，一个以前同事的小儿，腹泻好些天，后来又开始发热，我让他拍了个舌象，问了些情况。处了个芍药四物解肌汤加麻黄，次日热退泻止，效果非常好。
麻黄另外一个最主要的作用就是降逆止咳喘。
无论是外感导致的咳喘，还是内有痰饮上逆导致的咳喘，它都可以解决
它的这个降逆作用同桂枝一样，是宣散邪气而降逆。
关于麻黄的煎法，在《伤寒论》里大多要先煎去沫
这个就是为了去掉一些挥发油，避免服药后出呕吐，心烦等不适。
如果我们采取这种古法煎，麻黄去沫的时间一般是开后10分钟左右
这个我做个实验，要水边煮边去
在罐子的四周能看到明显的沫子，可以用汤匙轻轻掠过一层。
临床上，我一般都是与诸药同煎，煎的时间长一点，一般沫子就自然没有了
而且麻黄比较鲜者煎时沫子明显。放久了的，不太明显。
  麻黄虽是个好药，但临床上有些反应还是要注意避免
比如晚上喝多了容易失眠
这个个体差异性大，有的量小也失眠，有的量大也不失眠
这个我们建议患者晚上一次药尽量在睡前四个小时左右喝
另外就男性病人，尤其是老年男性有前列腺增生的患者，容易出现小便难出的情况
所以老年男性用药的时候，宜从小量开始用。
时方喜欢用荆芥来替代麻黄
如果单纯发汗解表还行，但其他功效荆芥是没法替代的
且荆芥要解表发汗，我临床观察，药量必须大
时方说的解表要轻清之剂，如果真是风寒束表的伤寒证，非得大量不可
最好还得配伍羌活，防风，桂枝，生姜等温散药物
没学经方之前，我喜欢看一些民间医生的中医丛书
其中有一篇就专门提到了荆芥解表必需大量，40克到60克左右
后来我用过一个外感发热的病人，用的荆防败毒散改汤，效果相当不错，一剂药就搞定了
大家如果有兴趣，课后有时间可以用咱们的经方解析法去分析下时方的一些方子
比如说荆防败毒散，九味羌活汤，柴葛解肌汤，二陈汤，温胆汤等等，都是很好的方子。
配伍方面其实也是遵循了经方法度的。只要把量用上来，效果也很出奇。
有中医医生对咱汉传有偏见，说只知道经方，不承认时方
这是没有深入的了解我们汉传的理论框架
师父经常说时方里有很多宝贵的东西
但师父强调先让我们一门深入搞懂经方，再去涉猎各家
师父用心良苦啊！
经方是根基，你把根基扎好了，时方的这些枝叶如何开的，你自然就会明明了了
说远了
我们再来看看治疗兼症，协同君药的臣药：
桂枝性温味辛甘滋
《本经》主治上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
恩师补充“治伤寒中风”
《别录》主治心痛，胁风胁痛，温筋通脉，止烦，出汗。
性温能祛寒，味辛能发散，甘滋补津液。
治上气咳逆，说明桂枝能降逆气
这个降逆气还是和麻黄一样，是通过解决气不旁流来体现的
桂枝还能发汗解肌，能利关节。
与麻黄配伍，能增强其发散风寒的力度，又能协助降逆气止咳，平喘
还能利节而解决身痛，关节疼痛等症状
桂枝辛而升散。此处用二两，取主降之意。
用降的量，做到升中有降，助升散的同时降逆气。
还入肢体深部通气机，解决体痛
再来看杏仁：
杏仁温微辛苦
《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
《别录》惊痫，心下烦热，风气去来，时行头痛，解肌，消心下急，杀狗毒。
温能散寒，微辛能发散，苦能涌泻。
杏仁当用苦杏仁，甜杏仁不行，最好是生的，没去皮的。
原文中有“去皮尖”字样估计为后世所加，我们平时用都是带皮的，捣碎一下再煎。
现在医药公司进的杏仁一般都是开水烫后再搓去皮的，叫做燀（chǎn ）杏仁
这个“燀”就是用热水烫之意
这个字也读dǎn音
我们益阳这里还保留着dǎn这个音，意思也是用热水烫一下
通过样处理后其作用明显减轻，所以不适合用
包括经方中用的桃仁，市面上也是燀桃仁，我们也当用生而带皮的。
杏仁也能散寒解肌，能治疗头身痛，降逆气
药症说主“咳逆上气雷鸣”，说明这个咳喘是比较严重的，不用听诊器也能听到明显的痰鸣音或是哮鸣音
治疗这个症状要用量大
比如《金匮要略》中的厚朴麻黄汤，杏仁用到了半升
还有《千金方》中有一个方
治上气胸满麻黄石膏汤方，杏仁也是半升
麻黄汤这张方子，用到的量是七十个，七十个是多少
我测量了一下，十个杏仁，小者大概4克左右，大者大概6克左右，七十个杏仁大概是30－－40克
相对半升来讲不是太多，所以杏仁在这里，治咳喘只是一个兼症
如果咳喘厉害，可以用到半升
半升我也测量了一下，大概60到70克的样子
师父也说过，40－60克为显效量，经过水煎，可以显著降低毒性。
杏仁还有一个好的药症就是治喉痹
比如现代医学所说的急慢性喉炎，说不出话来，或是声音嘶哑得厉害
《千金方》有张小续命汤加杏仁喉治痹方
这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两，来治疗喉痹
这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两，来治疗喉痹。这张方子我用过两个患者，辨证准确的前提下，效果特好，大多一两付药见效。
杏仁因富含油脂，能下气润肠通便
比如很大一部份病人，尤其是小儿，服用桂枝加厚朴杏子汤会有大便偏稀，次数增多
另外麻子仁丸中也用到了杏仁来润肠通便。
佐药：
甘草平甘滋
《本经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
甘草，伤寒论中多指炙甘草，可以护胃气，养津液，调和诸药。
再来看看服药注意事项
服药后，要盖上被子，微微发汗，和桂枝汤一样
但不用喝粥助药力
因为麻黄本身有发汗的作用
不象桂枝汤，本身发汗作用不强，要喝热粥，助热发汗
禁忌呢，同桂枝汤。服法，也是和桂枝汤一样，不必分遍数，中病即止。
我们再来看看《伤寒论》中与麻黄汤有关的条文：
在《伤寒论》中，麻黄汤这张方子是治疗太阳伤寒的方子，所以讲条文的话，就少不了太阳病的提纲条文。
3.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（宋1）
31.太阳病或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名伤寒。（宋16）
35．太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。（宋35）
以上三条，如果综合起来看，把太阳伤寒的症状讲得很详细了
后世根据35条，说太阳伤寒症状称之为“麻黄汤八症”
这一条也没说全，必须要加上前面的两条提纲病状
其中身痛，腰痛，骨节疼痛三症其实已经被“体痛”这一个症状给涵盖了
所以恩师根据这三条，去掉一些重复的症状，总结如下：
太阳伤寒证：脉浮阴阳俱紧；头项强痛；发热；恶寒；恶风；体痛；呕逆；无汗而喘。
上面才是标准的后世所认为的“麻黄汤八症”
当然，这是根据条文机械的总结。临床上不一定全然如此。
比如说提纲说的必恶寒，体痛，呕逆等，也未必要都要出现
这“必”字，古文中除了“一定”的意思之外，还有“假如，假设”的意思
所以临床要完全套条文的话，那临证起来就会狭隘了。
36.太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。（宋46）
这一条一开始就告诉我们是一个典型的太阳伤寒证。
过了七天，到了八九天的时候，伤寒表证的这些症状还存在，那就不要考虑其他方，还是得麻黄汤发汗。
这条，能有力反驳用《素问.热病论》的“六经经络”病传概念解释《伤寒论》病机的那套谬论。
这个时候，津液就会自寻出路，皮肤发散不了，就会往上走，找个最薄弱的地方往外透
所以剧者必衄。从鼻粘膜的个薄弱的环节透了出来，所以就出鼻血了
鼻血一出，津液就通过出血的形式排泻了。所以衄乃解。
所以有时候高热，我们可以通过十宣，大椎，耳尖，耳垂等放血来解决，也是同样的道理。
我们先休息十分钟，有个急腹症病人要处理
等下再接着讲吧
不好意思，耽搁大家时间了
我们接着讲麻黄汤的有关条文
221．太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。（宋37）
这个条文，恩师说要分开理解，语序也要修正。
太阳病，十日以去，脉但浮者，与麻黄汤。
太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。
太阳病，十日以去，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。
太阳病，当为太阳伤寒讲，和前面八九日不解一样，过了十日，还有太阳伤寒症状存在，还是要用麻黄汤发汗。
如果太阳病，经过十余天，伤寒已解，出现了胸满胁痛，提示病入少阳或是合并了少阳病，当与小柴胡汤。
218．太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（宋36）
这一条说的是一个太阳阳明合病，系在太阳。
阳明的里实热合并了一个外感的太阳伤伤寒，出现了喘而胸满
多了一个伤字
此时不能先攻下，攻下会使表邪内陷
所以必须先用麻黄汤解决在表的伤寒，再去攻下。后世所说的“下不厌迟”就是这个意思。
其实临床上也可以表里同解的
比如麻黄与大黄的配伍黑散方，又如时方的防风通圣散。都是表里同解，临床这个情况用常见，这个大家要值得注意，不可太拘泥。
231．阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。（宋235）
这条《伤寒论类编补遗中》师父给予了修正。
（太阳病），脉浮，无汗而喘，（欲作）阳明病者，发汗则愈，宜麻黄汤。
也就是说这一点轻微的阳明症状，先不用去理他，用麻黄汤发汗后，机体会通过自我调节的能力自愈。
33、脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（宋51）
34．脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（宋52）
这两条，都是把太阳伤寒的症状给省略了，都应该具备有太阳病提纲证与太阳伤寒症状才行。
像这样省略的条文，《伤寒论》里出现的比较多，不能单一的去理解。
257．脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。（宋232）
关于这一条的理解，大家可以课后参看《伤寒论类编补遗中》合并系属病脉证并治篇，因为理解起来要联系其他条文，由于时间关系，这里就不细讲了。
37．伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（宋55）
这条和（宋46）条意思差不多
太阳伤寒证，没有给发汗治疗
表束严重，津液聚集于肌表，气不旁流，导致鼻衄了
怎么办？
麻黄汤给发下汗，让津液（条文说的阳气重）从表发散，气得旁流，鼻衄自然就会止住。
这个我们临床上是可以看到的
但时方医生见到出血的毛病，不敢用麻黄
看到咱用麻黄汤治疗鼻出血，非得被骂得狗血淋头不可
我就曾在一个群里被人骂过
我们想想大续命汤治疗脑出血性的中风，用大剂量的麻黄，是不是也是这种机理呢？
由于时间关系，条文就讲到这里，具体还有什么不懂的，大家再课后看书或是群里交流。
我们再根据前面的一些讲解，结合条文的学习，来总结一下麻黄汤这张方子。
六纲：少阴外感伤寒，太阳外感伤寒
五证：滞证
病机：少阴凉滞证（表虚寒）
常见症状：如无汗、发热、恶风、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、喘而胸满，衄血等。
常见体征：脉浮紧或浮紧偏数。
好了，今晚的内容比较多，讲得有点繁琐，大家见谅。
今晚我们就不再做病案讨论了，下节课我们一起学习甘草麻黄汤与麻黄加术汤。到时我们再和大家一起分享病案。
感谢大家！

经者方也 · 发表于 2016-12-1 08:10:02

学习了，谢谢分享

神奇的中医 · 发表于 2016-12-1 09:57:02

廖老师讲得太好了

悱月- · 发表于 2016-12-2 15:21:49

感谢分享

djcyj001 · 发表于 2016-12-3 10:59:13

学习了

shiwenhu1981 · 发表于 2016-12-7 13:41:54

学习了

鲁谭嘉超 · 发表于 2016-12-13 19:35:08

学习了

xhy430 · 发表于 2016-12-27 13:23:25

谢谢分享

chinajxm · 发表于 2017-3-24 07:25:27

仔细体会

鲁谭嘉超 · 发表于 2017-5-20 21:02:00

谢谢了

当归 · 发表于 2017-8-30 15:06:48

谢谢分享

医海拾金 · 发表于 2017-9-2 07:55:27

再次学习！谢谢分享

wangjizhi · 发表于 2018-1-19 06:47:18

学习了，真不错

wangjizhi · 发表于 2018-1-25 15:10:44

廖东阳老师网用名是否是醉里读伤寒

sunjianchen · 发表于 2018-1-31 12:24:18

wangjizhi 发表于 2018-1-25 15:10
9 H- z2 h T5 I- [ w廖东阳老师网用名是否是醉里读伤寒

是的

wangjizhi · 发表于 2018-2-3 18:06:03

麻黄的药症，非常好。
估计里面也有药症本草经的东西

杏林小生 · 发表于 2018-2-4 08:21:17

坚持到底 · 发表于 2018-3-17 15:24:04

那太阳为表实热。表实热是一个什么证。
实际上就是一个阳明外证的白虎汤证。发热，汗出，不恶寒的温病。
这是第二版伤寒书里面的内容吗？我只买了第一版的。

sunjianchen · 发表于 2018-3-18 21:54:42

坚持到底发表于 2018-3-17 15:24
( |# v: I+ `1 z/ K& A( q, K1 X那太阳为表实热。表实热是一个什么证。
5 L1 G; E- w' n6 d, ]1 @2 a/ n% ?实际上就是一个阳明外证的白虎汤证。发热，汗出，不恶寒的温病。 q. d2 U2 g& }$ _2 b: T0 o3 W3 K
...

太阳本证就是表实证，和少阴本证表虚证一样。

derogba · 发表于 2018-3-27 10:16:19

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