本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-11-9 12:14 编辑
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2016年11月8日邓泽成老师讲真武汤类方之附子汤、甘草附子汤
* Z9 l7 M( u4 J) x( [' \大家好,今天我们来学习从真武汤加减来的两个方:附子汤、甘草附子汤。 下面我们先看附子汤。 【附子汤】 附子(二枚) 茯苓(三两) 人参(二两)白术(四两) 芍药(三两) 上五味,以水八升。煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 我们把它跟真武汤比较下: 从药物的组成来看,附子汤是真武汤去生姜加人参,同时增加了附子、白术、茯苓的药量。 这两个方子的六纲归属上都是少阴太阴阳明合病属厥阴。 五证也都是阴痞证。 我们来看看减去的药――生姜。 生姜大温 辛 《本经》:主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。 生姜解表止呕降水饮,在真武汤中配合附子解表,对治风寒湿痹和水饮上逆。 至于在附子汤中为什么去掉先不说。 咱们先往下看加的药--附子、白术、茯苓、人参。 附子热 苦辛 《本经》:主风寒咳逆邪气,温中金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。 白术 温 辛甘滋微苦 《本经》:主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗,除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。 附子和白术配合偏于走里,温化寒饮水湿,祛除风寒湿痹,表里双解。 在附子汤中,附子和白术的用量都是真武汤的两倍,那么说明附子汤温化寒饮的力量大于真武汤。 茯苓 平 甘淡0 ~& B# f, ]: j6 r* U( }- g" }! O7 o
《本经》:主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。 茯苓在两个方子中都是祛除水饮结聚,降水逆,利小便。在附子汤中用量大于真武汤,说明去水饮的力量比真武汤大。 人参 凉 甘滋 《本经》:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。 人参性凉,对治阳证,主入三阳,尤其是阳明。能补充津液。 看附子汤的原文。* x* L1 p% e/ P* {7 k- D
307、少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。(宋305)436、少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。(宋304) 从条文来看附子汤出现的更多的是风湿相搏的状况。所以在这里附子、白术、茯苓,这都是不可缺少的。 条文的提供的信息很简单,我们用刘志杰方证解析法分析附子汤后,再跟真武汤进行对比思考。 可以知道附子汤方证对应的体内寒饮水湿和阳明郁热更加严重,而且出现严重的津亏的情况。 现在,我们再回过来思考去生姜的原因。 首先对比下白术和生姜的药症。两者都能解决风寒湿痹,但是生姜侧重在解表止呕降水饮,而白术则是侧重于温中,化水饮为津液。 这里附子、白术、茯苓用量的加大说明寒饮比真武汤方证更胜。且出现了严重的津液亏损,则加了人参。 白术在这里能化水饮为津液来缓解津液亏损的严重情况,对于生姜来说更加适合,而且附子和白术配合也能起到解表降水饮的作用。 茯苓和白术降逆去水饮,生姜虽然也能降逆去水饮,但是没有出现水饮上逆造成的呕逆等症状,就不需要生姜了,而且茯苓也能管胸胁逆气。 这里需要提的是津亏和水饮舌象的区别。津亏的舌象,多是舌面干燥,甚至出现裂纹;水饮的舌象,则是舌苔滑腻,舌淡有齿痕。 津亏可以由热伤津液导致,也可以由水饮导致。津液亏损了则需要加甘滋药进行治疗,比如:人参、大枣、炙甘草、蜂蜜等。 接下来我们看甘草附子汤。 【甘草附子汤】
" v. q5 K% A I1 Q) }- q# P炙甘草(二两) 附子(二枚) 白术(二两) 桂枝(四两)
: {" {* v0 b: ]: `% \上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。0 j4 T+ p6 C0 [+ t
初服得微汗则解;能食、汗止复烦者,将服五合;恐一升多者,宜服六七合为始。 请看真武汤和甘草附子汤的药物组成比较: 从药物的组成来看,甘草附子汤是真武汤去生姜茯苓芍药加重附子、甘草、桂枝。 我们来看下甘草附子汤的条文。 306、风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。(宋175) 风湿相搏于体表骨节,引起筋脉痹阻,导致骨节疼烦,屈伸不利。还有汗出短气,恶风,身微肿的症状,说明外有风邪和湿邪。 再结合甘草附子汤的组成,知道六纲归属于少阴太阴合病。五证为滞证、饮证。方中臣药加入桂枝,我们来看看桂枝的药症。 桂枝 温 辛甘滋
9 k7 e* {8 Y) `( y. Y0 [% T《本经》:上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神明,轻身不老。 桂枝辛温,帮助附子温散寒邪,解决在表的风寒湿痹。还能补中益气,补津液。这个地方去生姜茯苓加桂枝附子的关键在“小便不利”,这里我们回顾下桂枝去芍药加茯苓白术汤的的机理就不难理解。 机体本身津液就不足,而且受外邪的牵制聚集到体表,这个时候也导致了水饮聚集到体表。 总的来看,不管是津液还是水饮的走向都趋向于外,聚集在体表,导致的出现以肌表寒湿疼痛为主的病症。 体表水饮太盛,这里加大附子的用量和加入桂枝用来解表,使其气得旁流,再配合附子和白术能温化体内寒饮,这样表气得通,里饮得化,使体内的水液分布正常。 这里去茯苓是因为茯苓会牵制桂枝的发越作用。 佐药虽然去了茯苓,但是加入了炙甘草,一个是缓急止痛的用意,另一个是补充津液,顾护胃气。 所以从这可以看出仲景先师用药的精准性,加减必有依据,紧扣病机,不多一味药,不少一味药,这也是我们大家需要揣摩学习的。 至于去芍药,就是没有阳明热的参与,所以去掉芍药。 真武汤加减就这些了,希望大家课后再仔细揣摩其中的真义。《千金方》中说为医是“至精至微之事”,药味的加减需要医生对疾病细微的发展和变化有精确的认识和把握。 它体现出一个医生对患者病症的收集和分析的能力,对药症的掌握,对病机的把握。这个需要大家在临床上多用《刘志杰经方辨治法式》思考问题解决问题,慢慢的了解体会。 上次那个医案,大家看看。 二诊:2016年3月5日
6 Y; G( Z/ Z0 ~4 W0 D( J刻诊:服药后头晕、心烦、胸闷、气短、畏寒均消失。腰转暖,少腹略凉,口苦消失,背紧、手麻消失,手足温。腿凉,左肩臂疼痛无改善,夜间加重。近期血压稳定,BP 134/88mmHg。小便正常,大便稀。9 X( J) ~ n5 g, F% F& N) F/ r2 \
舌淡胖有齿痕,苔薄白,脉弦。
, ^( G9 w8 x" @; |8 T( i处方:新加真武汤加细辛。
0 q" v4 U9 _) D5 B: f) J附子5 茯苓60 桂枝60 五味子15. ~, |) y3 C7 W% y- F1 N
白术30 干姜60 炙甘草45 细辛30( |: |. h1 \. }$ E+ b1 m* }
10副,一副一日,一日三次,水煎服。 三诊:2016年4月5日2 m: w( ^, H' V4 q. E
刻诊:近期感冒后气短,口腔内黏膜起紫色血泡,偶有心烦,眠佳,晨起腰凉,腿无凉。血压稳定。大小便正常。
' N5 `6 d6 f% c+ q3 D5 g# o7 y% \1 F舌黯苔薄白有齿痕,脉弦。: |0 ?! H; X& W2 ]2 S% P/ T" w; G
原方去细辛加桃仁、杏仁。$ r( D0 G, D6 r7 f0 v
附子5 茯苓60 桂枝60 五味子15
& H- g4 @# w! |白术30 干姜60 炙甘草45 桃仁303 U2 f- c* {( y5 ~7 z
杏仁30
: t+ Q( V- s& A+ ?6 a20副,一副一日,一日三次,水煎服。
m6 i* N/ |1 H. I+ I; q- D服药后患者出现胸闷、心烦加重、身麻数日,数日后症状消失,到医院检查,血压稳定,心动过缓转为正常心率,腰腿无凉。患者各方面正常,无需复诊。 咱们看第二诊。。其他的症状都有了改善,只剩腿凉,左肩臂疼痛无改善,夜间加重。这些症状没改善。师父加了一味细辛对治。 细辛 辛 温# d1 b% `/ K, f( _
《本经》:主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。久服明目,利九窍,轻身长年。 这个药,入少阴,也兼入太阴。温宣和降逆的力量大,由头到脚,贯通周身。它也专去寒饮郁阻,治疗水饮上逆,百节疼痛。 我们再来看第三诊,感冒后气短、偶有心烦还是水饮上逆导致的,加杏仁解决。这里出现一个新的体征了,舌黯说明有瘀血了,用桃仁解决。 桃仁 辛 苦 温, H, g$ Q$ T* L# l9 e6 _: U
《本经》:主瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫 到这里真武汤加减和它有关的医案到此讲解结束了。希望大家反复揣摩,下周还是由我跟大家一起学习理中汤加减。
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