本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-11-9 12:14 编辑 5 i4 y- }4 T) y* b) V7 Z
# k5 s# C1 c5 y. G& [# A2016年11月8日邓泽成老师讲真武汤类方之附子汤、甘草附子汤 9 X- f( [* ^' L5 U0 R, ^
大家好，今天我们来学习从真武汤加减来的两个方：附子汤、甘草附子汤。 下面我们先看附子汤。 【附子汤】 附子(二枚) 茯苓(三两） 人参（二两）白术（四两） 芍药（三两） 上五味，以水八升。煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 我们把它跟真武汤比较下： 从药物的组成来看，附子汤是真武汤去生姜加人参，同时增加了附子、白术、茯苓的药量。 这两个方子的六纲归属上都是少阴太阴阳明合病属厥阴。 五证也都是阴痞证。 我们来看看减去的药――生姜。 生姜大温 辛 《本经》：主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。 生姜解表止呕降水饮，在真武汤中配合附子解表，对治风寒湿痹和水饮上逆。 至于在附子汤中为什么去掉先不说。 咱们先往下看加的药--附子、白术、茯苓、人参。 附子热 苦辛 《本经》：主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。 白术 温 辛甘滋微苦 《本经》：主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。 附子和白术配合偏于走里，温化寒饮水湿，祛除风寒湿痹，表里双解。 在附子汤中，附子和白术的用量都是真武汤的两倍，那么说明附子汤温化寒饮的力量大于真武汤。 茯苓 平 甘淡
' p* R" Z* t# Z《本经》：主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。 茯苓在两个方子中都是祛除水饮结聚，降水逆，利小便。在附子汤中用量大于真武汤，说明去水饮的力量比真武汤大。 人参 凉 甘滋 《本经》：主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。 人参性凉，对治阳证，主入三阳，尤其是阳明。能补充津液。 看附子汤的原文。. S8 @' r' Q- y& N) W
307、少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（宋305）436、少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（宋304） 从条文来看附子汤出现的更多的是风湿相搏的状况。所以在这里附子、白术、茯苓，这都是不可缺少的。 条文的提供的信息很简单，我们用刘志杰方证解析法分析附子汤后，再跟真武汤进行对比思考。 可以知道附子汤方证对应的体内寒饮水湿和阳明郁热更加严重，而且出现严重的津亏的情况。 现在，我们再回过来思考去生姜的原因。 首先对比下白术和生姜的药症。两者都能解决风寒湿痹，但是生姜侧重在解表止呕降水饮，而白术则是侧重于温中，化水饮为津液。 这里附子、白术、茯苓用量的加大说明寒饮比真武汤方证更胜。且出现了严重的津液亏损，则加了人参。 白术在这里能化水饮为津液来缓解津液亏损的严重情况，对于生姜来说更加适合，而且附子和白术配合也能起到解表降水饮的作用。 茯苓和白术降逆去水饮，生姜虽然也能降逆去水饮，但是没有出现水饮上逆造成的呕逆等症状，就不需要生姜了，而且茯苓也能管胸胁逆气。 这里需要提的是津亏和水饮舌象的区别。津亏的舌象，多是舌面干燥，甚至出现裂纹；水饮的舌象，则是舌苔滑腻，舌淡有齿痕。 津亏可以由热伤津液导致，也可以由水饮导致。津液亏损了则需要加甘滋药进行治疗，比如：人参、大枣、炙甘草、蜂蜜等。 接下来我们看甘草附子汤。 【甘草附子汤】, e8 y# z* a5 D+ s# g
炙甘草（二两） 附子（二枚） 白术（二两） 桂枝（四两)+ F1 `( v& W# i! i" r, k
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。. N3 E" ^- P, C3 Z! @' Z
初服得微汗则解；能食、汗止复烦者，将服五合；恐一升多者，宜服六七合为始。 请看真武汤和甘草附子汤的药物组成比较： 从药物的组成来看，甘草附子汤是真武汤去生姜茯苓芍药加重附子、甘草、桂枝。 我们来看下甘草附子汤的条文。 306、风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（宋175） 风湿相搏于体表骨节，引起筋脉痹阻，导致骨节疼烦，屈伸不利。还有汗出短气，恶风，身微肿的症状，说明外有风邪和湿邪。 再结合甘草附子汤的组成，知道六纲归属于少阴太阴合病。五证为滞证、饮证。方中臣药加入桂枝，我们来看看桂枝的药症。 桂枝 温 辛甘滋
; P1 B) l% K1 M7 K/ p2 L0 _《本经》：上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神明，轻身不老。 桂枝辛温，帮助附子温散寒邪，解决在表的风寒湿痹。还能补中益气，补津液。这个地方去生姜茯苓加桂枝附子的关键在“小便不利”，这里我们回顾下桂枝去芍药加茯苓白术汤的的机理就不难理解。 机体本身津液就不足，而且受外邪的牵制聚集到体表，这个时候也导致了水饮聚集到体表。 总的来看，不管是津液还是水饮的走向都趋向于外，聚集在体表，导致的出现以肌表寒湿疼痛为主的病症。 体表水饮太盛，这里加大附子的用量和加入桂枝用来解表，使其气得旁流，再配合附子和白术能温化体内寒饮，这样表气得通，里饮得化，使体内的水液分布正常。 这里去茯苓是因为茯苓会牵制桂枝的发越作用。 佐药虽然去了茯苓，但是加入了炙甘草，一个是缓急止痛的用意，另一个是补充津液，顾护胃气。 所以从这可以看出仲景先师用药的精准性，加减必有依据，紧扣病机，不多一味药，不少一味药，这也是我们大家需要揣摩学习的。 至于去芍药，就是没有阳明热的参与，所以去掉芍药。 真武汤加减就这些了，希望大家课后再仔细揣摩其中的真义。《千金方》中说为医是“至精至微之事”，药味的加减需要医生对疾病细微的发展和变化有精确的认识和把握。 它体现出一个医生对患者病症的收集和分析的能力，对药症的掌握，对病机的把握。这个需要大家在临床上多用《刘志杰经方辨治法式》思考问题解决问题，慢慢的了解体会。 上次那个医案，大家看看。 二诊：2016年3月5日7 \# z! |7 d4 \% s7 R! ]! S
刻诊：服药后头晕、心烦、胸闷、气短、畏寒均消失。腰转暖，少腹略凉，口苦消失，背紧、手麻消失，手足温。腿凉，左肩臂疼痛无改善，夜间加重。近期血压稳定，BP 134/88mmHg。小便正常，大便稀。
' h, O5 y7 M! \$ j8 ~/ S- u舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉弦。+ C2 o9 e0 b, @- l1 w
处方：新加真武汤加细辛。1 e) S; Y6 |/ w ~7 N
附子5 茯苓60 桂枝60 五味子158 Z: J# g! I2 i( f2 j! @
白术30 干姜60 炙甘草45 细辛30
. |, \) L, D! z* [9 Y" }10副，一副一日，一日三次，水煎服。 三诊：2016年4月5日4 g g8 }7 [) o/ E2 k. ^2 e
刻诊：近期感冒后气短，口腔内黏膜起紫色血泡，偶有心烦，眠佳，晨起腰凉，腿无凉。血压稳定。大小便正常。
' M) x$ h2 j( v/ O3 W) |) `舌黯苔薄白有齿痕，脉弦。+ I$ G8 X' q9 z6 {- x0 w9 v
原方去细辛加桃仁、杏仁。# h5 F u# s% U- G$ o: Q5 K. O3 J2 `
附子5 茯苓60 桂枝60 五味子15# w4 Q+ f8 w# l+ A! a
白术30 干姜60 炙甘草45 桃仁30( A8 U H8 s* w- v
杏仁30
8 M- B# Y5 s+ ^20副，一副一日，一日三次，水煎服。
' Q' v- I9 j, b, h* e+ C6 ^服药后患者出现胸闷、心烦加重、身麻数日，数日后症状消失，到医院检查，血压稳定，心动过缓转为正常心率，腰腿无凉。患者各方面正常，无需复诊。 咱们看第二诊。。其他的症状都有了改善，只剩腿凉，左肩臂疼痛无改善，夜间加重。这些症状没改善。师父加了一味细辛对治。 细辛 辛 温, i4 T6 p! _+ w1 Z
《本经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。 这个药，入少阴，也兼入太阴。温宣和降逆的力量大，由头到脚，贯通周身。它也专去寒饮郁阻，治疗水饮上逆，百节疼痛。 我们再来看第三诊，感冒后气短、偶有心烦还是水饮上逆导致的，加杏仁解决。这里出现一个新的体征了，舌黯说明有瘀血了，用桃仁解决。 桃仁 辛 苦 温
" {7 }2 A% z$ L《本经》：主瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫 到这里真武汤加减和它有关的医案到此讲解结束了。希望大家反复揣摩，下周还是由我跟大家一起学习理中汤加减。 ( x- f2 r6 _+ u1 ~6 v0 Q
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发表于 2016-11-9 12:12:02
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