2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
( K. G1 g7 n: Z    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
5 G  _: k8 a$ N% M下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
/ L- C1 s! H6 B3 [' }0 [: z" ]三才解析法
) ^$ e2 f% f9 j5 T: K阳性药：附子（热 苦辛）3
. P4 r, ~+ d4 W' F6 Z* B. ]             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
! N8 Y6 Y$ X8 ]+ `9 E从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
% J9 f  q7 B8 t, U' p2 x2 o( Y# w伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
- E9 q- v! Y* ^, o2 [身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
/ U, u5 X! G. B" _5 b不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
$ H$ s& h/ n( D8 C+ ~不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
, ?/ n' w& j0 J" t! A5 H不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
* z6 S/ _/ }8 ~6 J% l7 D应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
6 e+ e7 r# y/ j  u  ^刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
2 ^" K: V  L& ^) f6 s& ^臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
2 R/ s; q8 n- g7 h7 h# N( N佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
$ r+ _7 D1 P# D; Q- S% k这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
  {3 l% k& s9 l, L《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
1 `% X% i1 ]9 [8 t5 [1 c0 e4 y' s1 b& a在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
3 O5 g9 f* F! h附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
% t, S  z% K$ n3 D$ U+ w桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
% Y  `8 u4 P& Z% |功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
  d/ w: i3 j) c  ~& o, N8 }* J因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
: |8 x6 E: }- X3 x; I4 ?/ \' n尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
6 t) N* ^& L: h  h佐药：
炙甘草 平  甘滋
; h3 Y- N' U# O8 y5 X8 D2 z0 n《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
  v  `1 j* Q% I大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
: F; B) H' ]2 ~8 |我们汇总一下：
    六纲：少阴病
# e8 [8 @: Z$ n( Y    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
3 g# m/ l- i- ?0 P    常见体征：脉浮虚而涩者。
4 p" l" D8 z& b/ s【桂枝附子去桂加白术汤】
2 M( b! o/ o) M+ Y3 |$ m+ N    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
( |& K+ M4 n- @! ^在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
4 Q; K8 P( L$ G本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
6 Z8 [* x1 x3 j1 p3 Z这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
, j* l) N) k6 R治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
三才解析法
9 h( G6 _! ^4 B# U' I* \阳性药：附子（热 苦辛）3
$ T* G7 Q9 V, J/ [1 t, p. X& c             白术（温 辛甘滋微苦）4
1 I$ [/ L2 u: z             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
* r0 T# ^' t/ s: M! v7 `阴性药：无
) g1 h# Q# J) K9 d# M' u  ]四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
0 \! o% M2 B- H5 |1 B9 ]1 t臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
/ ?, f8 ?! o: z) v佐药：甘草（平 甘滋）2
; S6 _& m0 j+ H" s          大枣（平 甘滋）2
+ i" Y& R8 r4 }; j" d使药：无
0 L& |7 o4 V8 ?. K这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
& S) i5 {8 P& d) m2 i药症：
白术 温 辛甘滋微苦
1 ?9 J  z2 A0 R! o: |- ^, K《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
& n) ^8 Q1 z) Z2 [+ l能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
! U( h  m1 {* D- K, y7 z6 a+ j这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
* f) C4 C4 K  A/ G我们总结一下：去桂加白术汤
( @7 X: ~& X& W六纲：少阴太阴合病
9 ^; M' Q1 J# F# s9 t4 @' S五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
" Q+ G  U) H7 F& f) n) i【桂枝附子加白术汤】
* C' Z- }8 R" w8 N/ V& f: u  g     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
5 K$ e; I- f% f5 t) {本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
, G# ^3 ]' T- y2 M3 V: Y( o; c三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
* Q+ a' r) b% ?             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
! d- v! O: l/ H# m( ~             大枣（平 甘滋）2
, [. d# t& K) g) X9 S阴性药：无
刘志杰方证解析法
1 w1 j; w% [! _$ E  S四象解析法
3 o) h) J* W* ]7 {+ |" y君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
2 @" f# V- ^3 a5 K% e4 z$ ?* n          生姜（大温 辛 ）3
0 H: {( D5 D. n5 S! G' D, g6 o佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
$ S2 \" v) x9 [6 \使药：无
我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
1 P4 }" Y2 l9 w白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
/ I  V# ]! H4 @) W常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
. H0 p8 `+ e! M2 C下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
. P3 B5 r' j3 b$ \& r, I- W主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
* _5 m7 N% _  P) `2、辨六纲，求病位和病理
0 V9 x6 O2 |. b8 x0 `: k/ j9 i病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
, N+ {9 I4 o) F4 ^% D) R六纲：少阴病为主，太阴病为次
$ P7 N1 D( d2 _. k4 s6 W  {3、定五证，求寒热轻重
, r' }2 G, p: u" L( r* n五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
* x  P# a/ L' D, C$ p$ {! P四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
0 a1 V: Y: B: P+ C4 y青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
( F7 L4 u. t$ x) k" x& X7、立兼症，求臣药
5 t$ ?4 e3 K* [* V8 n桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
4 F( c& p- E% U0 U加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
- Q5 A* ~" `, M$ K: H4 N3 D/ v炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
* |# G: m( T/ T/ a11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
' d" R6 ]- t9 \/ j6 T; s  c) W. d患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
* A2 s6 H5 j6 m. e3 V防风补津液，又去风寒邪气。
. H* o0 m* R3 n' D9 [- W% L12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
& y% m* p) a" w) G3 x          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
" {0 l4 \) [5 G% O# B) h3 Z+ }7 _1 b患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
+ M0 J5 A7 \4 X8 @" i9 Q    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
, c4 F) A' Z  I. s) B处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
8 Y6 X6 B; _3 Q% b6 x% o! U5 V处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
# ~7 q3 g1 Z) f" b          大枣45克  炙甘草45克
' T) ^' {+ F2 Q用法：一日一剂，3剂水煎服。
# R  y) E2 g! D  `8 \  g患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
% }- \) n, f8 |$ ]我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
) G6 K( K9 c! N1 O7 s. y& V0 ^

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
9 R, b4 V2 Q4 P' ?0 M7 d  z' d( O

鲁谭嘉超

学习了
: @& ?6 `+ m  R  H0 K- E谢谢
$ Q/ Z1 f4 p" {- ^

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
& Z. @/ m/ S- Q* r1 s  S/ ?* j请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了