2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
0 N& a% ]  p: C# u/ V, n0 Y    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
9 e( B0 l  K; G" F# o: U下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
! ^3 g8 v" B: i4 R             生姜（大温 辛）3
, s. X$ |" Y" a6 K# o& W3 B; r$ p平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
' u$ \4 X" z1 N0 F从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
2 h! ^; e4 w* E' L305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
) I% B3 }5 ?, F8 h伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
& k  `$ X- B; S+ s1 S( ?. u: B身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
6 K( f$ C2 B" V) X; j# v# K不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
9 o# m6 [% L+ D7 k' b8 ]$ P# l本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
4 P* T; G4 R+ Z# @* J9 b应该会有四肢逆冷的表现。
9 j: V  P' T4 n& K" U病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
2 V) m" ~) c& ~& i' V) u& v' w; G4 a君药：附子（热 苦辛）3
0 Z9 c% ]+ B) |! ^, ?臣药：桂枝（温  辛甘）3
: A! ]1 ~1 N5 t$ P) X          生姜（大温 辛 ）3
1 t# Y0 G1 ?+ E0 s( Z/ Y0 A佐药：甘草（平 甘滋）2
( k4 j1 G2 n  x  D4 s  ]# T9 w          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这里用附子为君药，
5 H8 B! k( u& T% v* o, t附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
% _: M1 m) m9 F3 @- Z4 n0 m附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
. c/ b7 V6 t2 D《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
1 ^0 N0 \$ L' Z& w尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
$ m& g1 W1 d+ A6 F- l* ]. w, i桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
; ~; f1 Z7 A, T) b生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
0 l8 D5 T, o  D* @" N0 F生姜解表，祛寒湿化水饮。
& b: O6 J9 d& i6 k佐药：
# I5 @8 w# A1 F, K0 E" r4 r炙甘草 平  甘滋
! e! r6 ?7 e: T9 @, E& ~《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
; e$ x! ~1 a$ `  F大枣 平  甘滋
4 Q: ~% V: @  @8 X, `心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
/ J$ z% X& k2 H% J1 d使药：无
2 i3 _/ @! X/ f& v( E) w我们汇总一下：
    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
7 G8 {, [, D' V2 A* o5 O- E    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
8 z9 I# F# _( j" u" {    常见体征：脉浮虚而涩者。
4 U+ H% u. s  x8 k0 p. k% m4 y【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
& o& t& h1 y' n) s  t我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
& k1 ^1 F: ?5 t) t( g( J本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
% Z. |3 V% g# ?4 J" N: Z6 @这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
/ _, n/ j$ o+ G( P这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
6 N, Y# e/ m( d# O( g5 p治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
三才解析法
3 v9 J! o0 k" n, ?% i* j8 h% _阳性药：附子（热 苦辛）3
# a9 v& r4 X0 G9 B1 b4 b( d             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
; Q; ^5 S5 j4 \# h0 |平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
0 m2 V, p% Y) l$ E! ?四象解析法
6 R# Z7 y" f4 P4 J君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
7 ?% \* n! S: T9 T) H( I          大枣（平 甘滋）2
5 n. n2 G  g4 d& X9 @5 W; I: q使药：无
+ w( A9 I$ F) @! [这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
; @; d9 I0 B1 O7 L; V我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
# g7 I8 s1 t- W4 _, v0 q1 {% u白术只能是加强这个反应。
& f0 Z6 d+ O* _! L! {病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
6 S/ \1 m1 j* j6 t6 @这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
- Z, b; z( x$ p6 D& ^我们总结一下：去桂加白术汤
* |" F  V: e5 X& J; W) ]六纲：少阴太阴合病
; y$ l. |! C0 u/ H5 s; N6 B五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
; L7 O; f* M0 P9 h                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
) w2 m$ W+ {( `) ?& v% z     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
) n/ H; c  }  r, I9 Z/ h# z本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
$ r/ h2 @5 B0 I+ A$ W4 S刘志杰方证解析法
2 P! o" B; M! k* n三才解析法
; {- s  m' A1 Q阳性药：附子（热 苦辛）3
0 A" z5 _4 k. p% a, D/ D3 w             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
* `' r! P5 M7 r) `1 @4 A, I" K" `             大枣（平 甘滋）2
! W+ h" m" A+ g0 O! k; d阴性药：无
- B; e& p5 D0 K: j2 O刘志杰方证解析法
四象解析法
( F' w. a3 }" |1 A2 ?. q君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
" q3 K4 g8 e6 I) _' W佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
9 |: d7 m+ t+ ~- H白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
/ f. E2 @" s$ V# g1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
# l( z3 I7 q4 ]/ O2 c" t主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
6 F. e* K9 T# m" D5 @. n0 Y刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
; s; m& t: S: T2 O病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
' X% d5 b+ \' M: M1 X7 Q  x六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
  i7 K+ w# u: J! ^3 e1 n四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
0 X1 L" F3 Q! h6、抓主症，求君药
$ b0 \% l4 |5 {. d后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
$ E1 h' ~. X% M4 N, A1 [加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
0 s" U" O0 W( M; `9 K) n8 ~* Q9、夹杂症，求使药
  T8 ^- \% B0 D$ W$ W* D患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
6 c; L* V0 ^* J患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
4 L) q  A+ O0 F  A1 ]* m+ m防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
+ g; h/ t+ @) A  V) u防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
# H% r5 L1 W& x# F% x6 ^          大枣30克  炙甘草30克
! j9 r  S8 a1 d4 h% z用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
! v. w& Y, j. ]. z4 M! D用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
# \7 \! J( W' |" ?四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
" e  T9 V( z# B* Z& ^          大枣45克  炙甘草45克
: W. H- L0 I2 U8 X6 ^7 }0 ^' A' x用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
# F4 [, l! r* f7 r% [) g( ^2 R- H) w8 m谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
( A* `+ H2 S: G8 M5 Y: f. Y3 t! K

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
% g  Z# x$ k! I" ?9 S6 Z; |

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
" p$ P- @# N" e. K; o

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了