2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
; Z. u' v8 N: Y- f+ T9 C             桂枝（温 辛甘）4
7 x# C1 t+ F5 M: P- A             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
! X$ Y, l' ~+ j8 _" n. H             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
1 a! L! x. m" ~3 f从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
; q( e0 S- Q/ g. b$ \脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
7 f. `% B# K" [/ Z( h' T身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
/ B5 @/ H) d- c. O# X& d5 O1 |; _不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
  F! c5 h. g* h0 a7 `. h不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
: n' q+ \+ r+ Z+ V  `: u8 i! P1 ?不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
  y( b+ }0 B% B/ l* [病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
9 r4 e5 G$ a  W5 r3 @/ H) O臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这里用附子为君药，
4 }- O3 B9 P; n6 x2 B6 `2 R0 O附子 热 苦辛
" @0 F- T6 B; m. g0 J9 ~; I《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
0 Q( h* {# r& G附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
/ q+ p/ c& W8 ~: H在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
+ y4 ]* {: A2 }% K' R+ B附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
- d9 y) ]+ O' J% _! o& @臣药
桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
4 X; O% n- Q: M3 T0 T; H4 I$ I功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
0 r+ {+ J( g9 p3 J0 t桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
0 C/ x5 s  M1 Q# E# l/ i1 @( s! p  M生姜解表，祛寒湿化水饮。
5 F/ K$ p! t  C0 X. e, [  v* V0 r佐药：
炙甘草 平  甘滋
' ~# y; c7 c+ }5 y5 w3 l《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
; R- }9 n) z) _- ?1 o大枣 平  甘滋
' i* B4 P; d0 _7 p% V% ^7 A心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
# X' X3 l8 E" F3 j9 t我们汇总一下：
: B* o+ f& T# _- t    六纲：少阴病
) @, k& q) x/ R7 `" M+ W  ]/ r; ^, E- S    五证：凉滞证  
% s, p6 h6 T5 N' Z4 i    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
2 c0 m# [4 i# o/ E  Y) _$ }    常见体征：脉浮虚而涩者。
1 L0 c3 O3 L% w, \  B【桂枝附子去桂加白术汤】
: F0 H! p: j2 {# F) p/ S; ^9 W8 o% c    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
/ L6 P) ^3 ~0 c+ p我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
) T9 `6 }4 }5 q, q3 p6 \# ?" X在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
6 G6 e! q4 C8 J! ^7 h本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
3 u7 N2 T6 ]0 t* I+ h0 g三才解析法
# h% q; s1 e4 S' F( F" j4 d阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
. C1 X; `) R, r7 W4 }             生姜（大温 辛 ）3
! J: n$ b# U: y平性药：甘草（平 甘滋）2
1 T+ D; q& Z% f: C1 z  E             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
2 ?, X8 u- n8 L, Z  y佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
+ C: B* E, z+ C- c. j使药：无
6 l+ B" ^) E3 R; u' n! |% M这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
, L/ e# o+ q+ A药症：
白术 温 辛甘滋微苦
, W: S2 h. w6 D《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
0 }% y& ~% y6 {. P7 F2 E能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
) P6 N% S6 h4 N' X白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
  ]# c/ ]. ^2 E' H+ K1 l& M, Z0 k! R这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
) d/ j! {" s, D( A六纲：少阴太阴合病
- Y$ o; U. Z, {2 P5 V五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
$ K4 d, {4 ~* ]" b- d  k                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
/ K8 w* C* G5 i- s" [常见体征：脉浮虚而涩者。
6 G* q3 d  y) W% q* s【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
7 V0 M* y. v6 p! v! T" f             桂枝（温  辛甘）4
5 c: C, `: A- B4 T5 E" v0 ]# D             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
0 O5 A# C. Y- f; [6 I- G: M4 C阴性药：无
; `$ |( C* n, U刘志杰方证解析法
四象解析法
# C6 {7 \! U2 @6 @+ ?1 f6 q& ]) ]君药：附子（热 苦辛）3
' m& l4 T9 S  r! F臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
' v: N3 N) A* Q1 W0 f8 @          生姜（大温 辛 ）3
  P, S5 V( k$ z  ~: T佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
* }% F- r8 k7 I' S3 g0 h使药：无
. |- E( G  U- h" C" L( Z我们看白术的药症，
; i8 a2 ^$ J4 O2 w白术 温 辛甘滋微苦
1 W# m0 f7 ^9 z3 S+ f( n) O/ D/ r《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
! r' O0 [4 f! Q0 A% e白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
6 |8 @1 e; @# z常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
3 q! u) m4 F' J/ _下面讲一则医案。
' e, ~' W: u8 _1.搜集全部症状和舌脉体征
( [( h: G4 @, ?- U1 e0 s& x3 T! z刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
/ `8 D; B+ C9 p9 p1 @: U% t1 P: L主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
2 m: a( D$ k* M) I5 `六纲：少阴病为主，太阴病为次
0 Z+ M  j5 q* O8 Z3 r5 t4 v* x  L3、定五证，求寒热轻重
& p* d6 @/ M. j' n1 K. [五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
8 B" N2 C  O! ]; g9 h四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
) k0 p3 w1 z! E- t1 o0 I5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
( {% X2 u6 o0 n* `' U后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
- c# C5 g* l. B  q7、立兼症，求臣药
# j5 U+ M2 i) ~7 @+ f桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
  _# K9 p* l7 P; ?7 d生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
$ d! k0 T- p6 u) J加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
* Z6 K8 N6 K" N% U! a8、固中气，求佐药
* J; Y: F: r2 f8 \$ A# [$ [炙甘草、大枣养胃气，补津液。
& D% v4 H/ {) M" ?; m6 c. n9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
8 |) W2 U+ l. k$ T6 Z7 V" ?3 A10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
1 u1 K  z# A$ g8 ]1 u& K患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
8 k0 J/ A2 G# c" E; C防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
; b! r" E; C$ U+ f7 B防风补津液，又去风寒邪气。
# N# @5 b/ W, [12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
: Z, ?6 N; V4 ]8 o. P6 ]  L          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
& j. Y9 A! l0 J+ A6 T& Y9 t$ m三诊：2016年6月8日
8 l9 M8 Y' x$ R  W. p& {    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
; v9 C2 x2 A( t( U* \% n4 O' G处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
* R& z# _3 o" u" U$ U, l用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
/ R% k) ~! v4 y) ^) Y* e处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
2 Q* i9 v$ i* Q2 ]4 I患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
4 u  n; J, j: \3 W我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
8 P" l3 ^9 {) i2 O& }谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
- F, L# u2 E1 Q, t- h( R  T& J

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
- ^! I8 L  O! J6 E& H, f9 @

鲁谭嘉超

学习了
谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
# Q/ A# W3 Y# X" y  ?请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了