2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

9 Q( L( x1 w& d2 }
       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
' l5 w5 x6 C% x: l3 X( p/ ^' n【桂枝附子汤】
8 X2 l2 n3 n6 z4 j0 m0 ?7 o    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
& e* E1 [: v, ?+ A9 z% y$ A: ~上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
9 O: ^' ]5 @( U; N6 m7 ~, ?             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
' t" h; e: y/ ]1 i/ [/ y* x2 f             大枣（平 甘滋）2
7 ^' `5 j/ U+ G* W& M阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
' Z$ f0 F- x& r% H. N脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
2 `6 \1 s+ G3 S  m- `( N6 y身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
/ \, s( J5 N1 A1 e不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
* Q: \* ?! ?) W9 M5 v! c不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
! L5 E, c) r. J9 t（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
) {7 ]; \9 O# R4 J# R不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
% D( b0 U/ f" P$ R' M) E4 \0 h君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
1 c9 M- {$ y8 O! R7 n  p; }          生姜（大温 辛 ）3
. }! Y2 v! v7 U1 `3 t5 O佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
% k% [% ?, Z& a" x) B使药：无
5 A2 S8 J# j3 J% }1 q" |这里用附子为君药，
' B8 F3 z+ J3 Z& _0 z" N4 Z附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
# ?; t4 W5 W7 y% H# z在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
0 O$ q8 L- s3 P* ?臣药
# K% ~% e* i; i6 u4 {+ T( }桂枝 温  辛甘滋
8 @8 e& H9 |7 L! @" c《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
6 V6 p, ~% c  M. X; i功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
8 j+ ]) s" X* Y' H( Q9 _, w; p桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
% o9 y; H8 \" C8 ~  b1 G尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
4 l3 |0 ~: y# v  o9 \9 s桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
/ V4 C6 d4 @! J: r( F) f! b生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
4 K8 i5 M4 O# ^7 e$ K佐药：
炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
# E% C2 R, G' z$ ^8 i& U; e! j- N! X大枣 平  甘滋
! L; }9 m* ^" {  r9 E% s; b7 f心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
( w  U: k/ \. N. C6 |) M0 P我们汇总一下：
+ M1 I9 q4 Q8 o: M! p1 a9 ?    六纲：少阴病
7 x$ y+ C# H' k    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
, X: _+ \0 A" p' i9 l8 F4 z我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
- w- @9 e, A+ a/ y* t3 h! |- n: m& h在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
- \2 x- X4 q' X/ c3 X! e# H这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
6 ~' U/ l5 L. \' E治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
, i5 J  f0 z# K3 v: R* w刘志杰方证解析法
8 x* h/ ^1 [- i' |三才解析法
. R4 |) i, }$ b% u; E; |! y阳性药：附子（热 苦辛）3
9 T. [# S' G/ z  m" I8 R" M! |             白术（温 辛甘滋微苦）4
+ ^0 l: U8 p+ d             生姜（大温 辛 ）3
% {  D- F7 w* e. ^0 N+ _平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
9 N0 O/ ?$ ]0 q& x9 i% ~1 l四象解析法
# W& t9 k* S1 F% {3 p$ R' P君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
' w$ A0 U/ C5 j$ t          生姜（大温 辛 ）3
$ m- f( l# J8 V( k. \7 z佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
7 u/ A+ B6 b7 I4 g3 W/ @# X& X使药：无
$ Q+ x$ _% n& F5 i这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
2 K' {8 ^8 s4 I# e$ ?8 {9 i+ `药症：
白术 温 辛甘滋微苦
* ?( X2 w" b( j+ I" e4 H  I% e7 b' j《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
6 G6 G0 A3 U$ `2 m/ k- z; R3 S( q其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
( H  P' e* m5 g( L8 O- s白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
. t, ], U, v  X: P/ o这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
/ ~+ e) D* w: W- @2 E我们总结一下：去桂加白术汤
& y6 d9 Z, t, g3 d; E; o: J六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
8 x, F' h; M! R常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
' d" d* Q+ W2 ^$ v% h. X7 m                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
+ Z0 F2 y4 y( m' d常见体征：脉浮虚而涩者。
  b+ m( ^8 R' M+ }. V1 n" F4 k【桂枝附子加白术汤】
" ]5 e( B) @) a7 E  N( K     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
' `( l' {. n' _6 ~3 J9 O本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
% z0 a2 }2 w! @. p# A! D+ D三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
9 V8 r# K9 d) q) Z. e5 L# K. A             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
  G. Z% j" d4 k. e# ?             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
  \* Y) F* X' Y5 Q四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
+ t  a" D1 U. ^佐药：甘草（平 甘滋）2
7 E% S2 P* k# o# c          大枣（平 甘滋）2
使药：无
7 s& Q- B. U4 @- p8 `4 u# f( n我们看白术的药症，
  t5 P  k/ |6 @1 e6 _' i/ j8 e7 t6 M白术 温 辛甘滋微苦
1 p7 ~, {$ z. ~( h/ Q/ V+ T( |《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
, Q1 ~, l6 M! G0 D白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
' o, @: x0 d6 c桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
6 p/ n2 ?- W9 M" k$ e) n下面讲一则医案。
5 }* W- U% K: {! N: ]; H1.搜集全部症状和舌脉体征
7 ?/ S4 Q/ U8 J1 \刘某，男，65岁。初诊
8 l3 E$ c6 e. p4 _初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
8 p( v. {2 b( `5 Y舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
$ |0 w$ c* S( l* x" p脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
, E% ~8 H! @1 D" A6 w7 Z4 s7 G2、辨六纲，求病位和病理
2 i6 n  b" W" P9 K8 K+ w2 Y/ T病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
+ S  y3 T: @+ s, ^6 ~( r六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
3 d8 p$ G* U! n: n: |8 G五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
* d& K3 H, ^6 c0 @$ O. e5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
) A  Q* D* t0 n: t; d, s$ D# I生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
5 Z6 s! V- g$ K加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
7 Z/ O* d  q$ Y" y( H2 V; p9 E3 d炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
$ f& c6 q7 p+ J' j( Q& F患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
0 S; _0 W" C5 j9 b防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
& U' a; T' {8 B7 B0 \  c9 v; ~7 W          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
4 O  _1 l: `% F9 A; a* d: t二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
6 ?4 B/ n4 q8 R" d- Y    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
1 h9 M1 V- x7 Q% v, V处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
$ S8 u' O9 S' u* U0 }* M" l# l用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
8 K, {" l; _9 ]7 `四诊：2016年6月13日
, L3 @: I! \0 T% s* ]颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
+ O9 x9 J0 n. U1 ^$ x我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
. ~% O' X/ w# z: E, a谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
( ~6 W' j) N& F

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
( q2 G1 p9 q7 K: @9 K( ~; L3 z

鲁谭嘉超

学习了
谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了