2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
3 ~( b* ]. U6 N' n【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
6 ]9 |- ]1 [4 |7 W4 O下面我们具体分析下。
1 k1 R( d( g$ {$ `: B: ]刘志杰方证解析法
/ j+ L3 S. n6 I* W" ~+ Y3 ^三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
; {6 ~  w; b( a% f0 P             桂枝（温 辛甘）4
8 u$ u8 ~: @. ]; c             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
8 H) S/ J+ G3 S. W) p  G( F0 z- i阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
/ W7 p; z# w5 C# m- W" t/ J& l305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
0 @( R) ?& L% b" l脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
8 H5 g' A6 }. @) ~. q2 @不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
" F8 ~, y( W# \: u, T' ]（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
" `$ {- {) K3 l$ d- t不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
' T* D3 G* g8 \0 m( o, b病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
3 t8 M8 X$ }5 _8 [, X治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
; k" `, y. U6 Y' |7 H8 ]! K+ b  V君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
  v( p1 q( V  P$ ?6 b* u5 I佐药：甘草（平 甘滋）2
# @1 s6 ^+ P7 `; }3 q/ B          大枣（平 甘滋）2
使药：无
% [6 a9 T2 O5 t" w- h3 X" O' _  h这里用附子为君药，
1 G; ]% E. m1 f9 f  x# N附子 热 苦辛
8 j+ y7 R9 O2 |6 C/ D《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
  x. A/ S9 E" q# P- b8 N  o附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
# L4 x& P, w& C7 I& C8 k在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
6 N8 D. b6 h" ~8 n桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
  e9 t  n# F# `2 L/ `  M9 E  A功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
3 a7 i* B3 O& A1 f7 b. M因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
& X* Y; M8 A  N* j桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
5 u3 b5 H/ x" `  @6 n+ i; |尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
% o( l7 X4 V  ~  v生姜 温  辛
8 d% Z; E- p$ k. \; q+ i《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
  `! Z* H: Y! b. p生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
: A+ W" [  \& l! S) F( n心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
; T( h4 ?( u. |% X/ {$ p: e5 ?养胃气滋津液。
3 e: }3 H1 I# ~使药：无
! P' H% @% Q; Y2 ], W3 C我们汇总一下：
7 l: V8 P6 k0 |    六纲：少阴病
2 t7 ]& ^& n$ ?" \    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
" m4 |% j" A% i' B+ s  Z    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
, F) H9 M. O2 ~6 i$ v    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
3 R$ v. c4 K( r5 e! Y0 u2 _% l9 ]* m在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
+ j5 M9 ?4 U% O  H; `$ {; P本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
3 z! F7 `+ X; c$ S这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
( M! i: o6 |$ K治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
4 t5 T$ t% E! [( X' V& V- m# x             白术（温 辛甘滋微苦）4
. V! h; V# g5 t* d6 ^8 Z             生姜（大温 辛 ）3
' [  B- ]* d0 K5 m+ c平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
9 Z0 }2 g4 f) U阴性药：无
四象解析法
+ E: k, l0 j6 l* D君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
6 {: @, D9 A% d$ o这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
) w/ Z* J1 Q; W9 v# S8 C/ y能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
: Y! w$ a! T  ^7 [/ V7 Q白术只能是加强这个反应。
- O" c; o) L1 e; d/ @4 E病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
' S/ \7 O0 S- i3 z7 H这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
# g( z4 |3 K% z* S/ S; Y  C/ Z9 `# v0 D我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
/ O; l1 x' M5 R# W$ @  I, ]常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
. M0 C2 u2 C, m3 g  z7 Y, [* Q【桂枝附子加白术汤】
" {  E' ~; c) b0 x" c& a     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
5 e6 a9 M% n5 `- [) P# V本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
4 h6 L, y! a8 V: D0 ~/ D  M刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
8 x9 j+ K$ P1 m+ h) i             桂枝（温  辛甘）4
9 X4 G& o7 O' s2 I             白术（温 辛甘滋微苦）4
7 {5 P2 d. h& }) g             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
5 N0 Y/ Q+ b! M9 ]             大枣（平 甘滋）2
0 u/ G' m* J. V( D3 ?8 [阴性药：无
刘志杰方证解析法
& O6 I" l: M3 q2 c3 W7 @; o# x$ P四象解析法
; @9 J7 B) `: y5 k  n君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
! i& v! M) z2 I' B6 Q; o5 I9 h          白术（温 辛甘滋微苦）3
: e* }6 l& g+ x% B4 v          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
) p& u/ D2 |; T+ i' I0 G+ J! ^) j我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
  z3 q2 h6 D  _8 j- o《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
2 [9 L8 l2 ~& Y7 H桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
4 p4 k& q8 k% M  Y# {4 V- g; J常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
1 {  C5 x8 Y' ~* `. g刘某，男，65岁。初诊
( }5 K5 A3 w. s+ p- v, H# F# ^- ^初诊时间：2016年5月25日
9 k. |; W  O2 Q% \( f# R主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
: v2 E' P5 r" F3 J刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
+ Y3 [  A2 \% B" ~) G: Y# v5 p舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
( e3 H) o$ p1 L脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
4 P  q' |' T6 n2、辨六纲，求病位和病理
+ D# }0 Z9 W$ \- T+ W# A2 ?病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
9 U7 l1 m3 v$ ~5 E# B  M; C五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
2 O$ `4 z! e( g! ]1 x3 H# M4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
+ _* J2 Y8 \2 @5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
  \7 \% q1 Z' W& e7、立兼症，求臣药
/ j# q: m' K" P9 T! b1 M桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
' o* i4 h# I$ C炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
9 c, `' s# [$ u2 a患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
  \* ?# S' S4 R7 W桂枝附子汤。
. j; N2 a* _5 h; v1 ]  X% m11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
! h& C0 w3 ]9 p: _1 a+ t! x防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
/ b& b3 L6 S8 Y( t& b% J12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
, l2 S% P) {+ c9 v3 M用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
- ^) _+ i$ D4 ^# y( A    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
! ~, b+ N- B% U4 H- X# ^处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
; V4 s1 T) H% i( X, `; I: ]          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
+ x7 b% t8 Y5 y6 n# t四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
8 U( n+ V/ N* [4 j6 D" ^5 T          大枣45克  炙甘草45克
6 H* O+ G1 i1 `5 O9 o用法：一日一剂，3剂水煎服。
) E/ {* j- q  f& h# L6 w患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
" w; h* f7 F+ g7 d4 ~8 B我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
- y! N" u! O+ L% Y$ }1 I& c3 _. r" D7 c

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了

鲁谭嘉超

学习了
( I- ]6 e" z. M9 b0 }谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了