2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
# |2 d3 [: n5 y' x/ g8 ]【桂枝附子汤】
, T% |7 X( b" {1 Q1 z+ N, i    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
3 b6 Z  b5 Y* t) R2 K三才解析法
- t1 I$ A" H: u# ~4 H$ e阳性药：附子（热 苦辛）3
/ j. x9 \3 y0 z! E6 K% M8 a1 L             桂枝（温 辛甘）4
2 X) s. q: l  ~8 I2 p* `! \9 g             生姜（大温 辛）3
* T. p7 S, _& _7 Q! X平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
6 X4 h% b* U& l4 ?) a305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
9 M6 o( y: g2 |: k* _' |' ?伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
' [' \: s- M% E) j$ x. n8 R) N2 G- J# v身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
- n& Y0 z5 N$ O7 z8 n2 Q* P不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
; _3 w+ Y$ P5 H( Q6 }+ I不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
8 x, v5 T0 |, r  j1 R病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
( O5 x- |1 S, ^( u+ Y4 `四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
: R) |9 T5 m9 F$ O) L8 F+ r佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
/ Z* j! \( R+ \6 z使药：无
3 s2 G. A2 C2 v# l) X8 Y2 u2 X这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
; g6 I* a- {# S( [5 c& [7 N《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
# O1 p$ L$ q1 \2 V" ^8 R附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
4 o" {# Y8 }  x附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
- l" q% V  h' ~" n6 L桂枝 温  辛甘滋
- h8 L; D" w8 @3 m《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
$ _9 O* l$ m6 @1 L5 r$ T9 x功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
/ R* x0 }) D  R因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
) T4 `) f5 ?& ]9 }0 M: _桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
4 `6 ^+ d- R+ h7 i生姜 温  辛
9 ~0 z" S8 I7 A4 \. K4 e《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
+ N/ c* r" Q) z. w% V5 K《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
" a5 A5 V! [  A; t1 Z9 o8 g大枣 平  甘滋
( _' b# \, v( U  P. E6 x! c' q心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
8 o4 ]9 E* I' o/ Z    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
' z7 w3 c* U+ Y& |( @8 `    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
" Y1 D: z3 }: u% ~- x我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
7 S3 q: S  @; o; U; v本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
1 A9 x  J/ N4 q1 d% \! T这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
) p: f- q1 N2 ?; p. |- h, \治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
7 m  i3 m8 C3 V$ K刘志杰方证解析法
三才解析法
( k  I/ ~5 p0 I. @! |! L阳性药：附子（热 苦辛）3
; k+ U  y6 U. {$ D/ o5 p( N$ _4 y" s             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
6 B$ D5 y. r7 v0 n0 O0 l平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
0 ~- u% ?# v; y$ G  [6 K阴性药：无
四象解析法
/ z- g7 d5 F# j君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
  l, i! R8 S5 f佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
. v! K$ [) d2 g7 w! n6 \0 \使药：无
, m. H" R" C# x! e' `2 j$ J  K这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
& S! y/ |9 a2 [4 u" X1 l0 p. F, F3 G9 i白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
1 x1 Z7 y7 r9 E* g- ~! N能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
) f: E9 j3 Q9 N3 I其他药症不再重复。
+ m/ s2 G% g4 C: k$ A1 ^0 N5 w我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
. x* M5 ^9 O- v0 [$ O! {白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
. o$ j; i+ s5 {) z; [$ J" m9 N0 d* E这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
) J4 u" o" h3 n3 H' y9 C我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
/ T% n" q# p; m3 g/ T三才解析法
; X3 T# \5 j- `$ U5 \3 v) O/ @阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
/ q' r) y- T0 u' U             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
. x" O! ^/ M  ~% N/ U5 C             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
9 l+ A, f+ v# h! g: M) M# V刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
+ @/ [4 I  t7 }+ w1 O% D佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
5 @: v( `( M' l5 S使药：无
- t! {% u! P1 ^- G$ F; }6 _我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
  H  e+ B! z* L' }0 e+ ?" X- \《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
8 M/ E# k# V6 Q. S) g桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
4 J" E7 Z! b: C" `8 U1 O3 x常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
. M1 z, w4 v" L/ [; f3 t1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
5 G6 L$ w5 i# ~( w6 @% y- K( j初诊时间：2016年5月25日
7 s/ Z& I8 g+ `主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
7 h: _# j! d% @5 e) Y刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
. X' D( \% F  C% \3 v2 G7 H脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
# j% S0 e, b8 b' r" w4 K1 G1 _2、辨六纲，求病位和病理
) }5 a* ^' |9 L( ?# g" R" h2 w4 F病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
! S3 M* F) R' t' z9 G+ t四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
& q; S$ x$ |+ V; ]' c' r& p6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
% X4 P2 m5 w' l桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
% v+ }1 {! `, m# o生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
5 L/ Z5 Z) q/ Y* m0 H9 t, \8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
/ r. D6 l: v; g4 i# V5 g9、夹杂症，求使药
* H; p) p9 p& {4 k6 F, T# a* N/ e6 }) t患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
( w2 f- k7 Y; K6 h) Q0 K7 d+ R2 O6 T防风补津液，又去风寒邪气。
# {' {- m$ I8 K+ z1 Z0 [# u* M12、确定处方，完成辨治。
- a; ^7 X; i( @8 k  R1 Q+ _处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
! R7 f3 S$ Q2 I用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
% s6 B$ C8 m# a0 J' j* c8 p! a  Q颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
; Q# e1 [/ O$ z! U          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
% _$ H. _* l% P* A. q我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
$ g( m- z/ B& ?3 h1 |8 T. ^; M

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
! V# u1 ^: X: G# {4 w

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
& K# F4 j: B  e9 w  `3 Z* _请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

: R6 @$ U  F+ _; W2 ~( c& @葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了