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本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑
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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减 * c2 z; Q7 k/ V6 h
* a8 Y8 E+ n! |- J9 Q9 _1 r7 `+ h 大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
* W5 y* y( `; v* t `& H. Z【桂枝附子汤】4 U# F, g' ^4 G4 H
桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）3 ^ N# q, j( X* Q. d
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。3 N: \! X4 }2 `6 J7 E9 m
下面我们具体分析下。/ ^1 u0 `/ P# }4 d
刘志杰方证解析法
$ n# j" K# K$ i$ y( \; y# {' G三才解析法" i/ A5 v K1 X6 G- V4 {- K4 w
阳性药：附子（热 苦辛）3( C* U( f" `" V
桂枝（温 辛甘）4
1 _. E0 X, x( x! D9 n2 @7 Y 生姜（大温 辛）3+ H# a+ Y& S5 y4 f
平性药：甘草（平 甘滋）2. A/ T; \* S5 R9 E4 J% o, f4 Y
大枣（平 甘滋）2( @, z5 z/ m4 X7 k1 ]: |
阴性药：无( k5 @9 u! R6 e- L% U" F% C4 i0 j
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。$ p- R# v: s( Y W& C9 @: J) [0 j
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》" J G, l |" P. U
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
( x0 d( V! S/ X2 S- N. T7 X脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
. q# {! Q. B( U涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
' M) o5 l5 w4 u. }( B+ A0 Z身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。- M' F* |5 N+ j' l; o) k
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
6 o: Q6 p, s7 `不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。/ D' [8 ~' k. q
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）; |+ _5 |5 \+ n# r; A/ P
不渴，说明没有里热。$ V! Z. j2 y+ x0 g; q7 |! d8 g, C
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
: e& _3 m2 h& q! Y1 C3 Y应该会有四肢逆冷的表现。/ ]/ S( h% V0 K3 ] p
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
+ I" B1 h# P2 n5 F% i治疗呢用桂枝附子汤。6 c9 r& p' i% c
刘志杰方证解析法
# o7 ^' H8 ~& O8 M% \8 k四象解析法6 y/ M4 O* [& f/ \/ B4 Q
君药：附子（热 苦辛）3
7 ` J- R# g& k7 _" S! g" x/ e, ~臣药：桂枝（温 辛甘）3
" V# }9 o( T4 p( O8 m) x+ ?: g% r4 F 生姜（大温 辛 ）3. D# d5 \0 a7 @& E
佐药：甘草（平 甘滋）27 |5 h4 a: |4 s1 D" v- s* N
大枣（平 甘滋）2. }; u' p. e" [+ U- `
使药：无/ V S/ {5 B' C& E( P, n# B
这里用附子为君药，' q& X8 m" C5 ~' {# H
附子 热 苦辛
$ u7 l8 g- {% V7 W' r) g《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。0 s" h+ f; c/ }" _$ `% S
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
/ @7 {" z/ A! e/ u9 ^4 b; ^: G在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。5 L- c1 l, q4 u9 v1 l; t( R
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。) _3 h/ F Z. `& U4 @
臣药
) Q# k4 V9 ~$ P8 F+ n桂枝 温 辛甘滋! v8 q: b' v9 {) i; L
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。( _5 A& U) \) k9 X. X! F
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
# C( ]+ E' W( W% |* i因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
9 v; n9 r& j( K7 P桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。+ d! ?* e5 ]5 u, g4 ` R
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。3 ~' _7 }$ }& ?: R$ U# H+ g
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。7 c- g7 Q$ o0 e0 u% T% N C2 n
生姜 温 辛
1 \" `: ?/ A8 N4 y* @' c《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
7 k: J ^! Y& d+ g0 a0 @# `生姜解表，祛寒湿化水饮。
B( q R3 b8 F# }* N佐药：
8 m. Q) ~) T$ w( I" |) B0 s炙甘草 平 甘滋- W {7 ^ t0 O
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
K' D& o8 \+ T" `6 h' y大枣 平 甘滋2 g3 o! P7 q2 Y M" U& _" T4 V8 u
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。& C+ F$ a) W; O& q) g0 W5 F. a
养胃气滋津液。
+ R! [8 j, n7 I使药：无' O. a$ o6 X7 W! d+ n5 K/ w
我们汇总一下：
, x# L, D' f' [6 H7 {1 M: _ 六纲：少阴病 6 g' g$ d2 `/ D/ k( q* n2 k2 v( `
五证：凉滞证
: A8 B, W7 L: M5 a# U; ?+ [ 常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、0 ?( }+ _/ F# X
常见体征：脉浮虚而涩者。
8 x" k$ X* @3 Y' N/ ^【桂枝附子去桂加白术汤】
4 P2 ^9 O# b3 S& L- S M0 } 白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
% \$ \' v1 W2 \( X' O7 r, { 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。& m* s$ P! |+ U3 }9 a! @# D
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。# E6 c+ }9 x& F4 L O, u# t
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
; B4 r+ R- m+ L6 X! i6 j本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
' Q. M+ p; k: I4 T这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。7 Q- B7 @- n# [, ]* D. O
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。, b( H" ~7 q& R# I2 @: H3 G
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
- G6 z1 L3 ]5 o! {+ G P刘志杰方证解析法, `+ T0 ~' _* S2 T0 a
三才解析法
- p% O6 V) m8 f' {, v7 ^( p' d阳性药：附子（热 苦辛）38 |6 i1 P" @. a$ {
白术（温 辛甘滋微苦）4
. V% Q7 W1 v# G, a. Z5 E$ @3 \6 S 生姜（大温 辛 ）3& u4 r! s) Z) E
平性药：甘草（平 甘滋）2- ] n# x; ?/ u$ O) V* T
大枣（平 甘滋）23 Q; I6 f1 f/ Z9 }5 y. t7 h
阴性药：无
% o+ z7 q; V( Q' |四象解析法% ]$ i; g9 `4 H7 j3 p; I7 n4 S" D
君药：附子（热 苦辛）3. S5 d" B8 G+ {# B1 D) k' l% w
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3/ n2 B4 ]( r, S( F2 E' |& Y4 T# @
生姜（大温 辛 ）37 B/ f; D1 l) g1 j) ]0 {2 V
佐药：甘草（平 甘滋）2. N: ~' T0 D$ w6 p- z( ?
大枣（平 甘滋）2
) X7 t1 k8 q) M! x使药：无
$ O* J6 W1 |: M4 d3 v# M2 I+ `这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。" ?/ }4 P; Z B/ E( r
药症：
: ?$ [( h! l, y, A+ W' \白术 温 辛甘滋微苦
+ q: w2 H( y' J, ?& |* D7 e《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
/ i& |1 Y9 B! N6 e, I能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
# S3 W9 j5 y0 p. p# v) M其他药症不再重复。 - e+ C7 N# `, C! |, ]; M5 w3 R
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。. D9 J; d1 U+ r
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。6 o- w% v. j5 p# }$ J$ d' K
白术只能是加强这个反应。 U' Z$ D9 o3 Z3 I* B
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
& y/ k: D: C8 A; K! R这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
. o( D) z4 a4 V# }2 x" L* `我们总结一下：去桂加白术汤
4 r2 c5 |( f4 V& a+ V2 p六纲：少阴太阴合病
5 ?$ b9 G1 @2 `: }7 g五证：寒饮证
+ M+ n- Z) ]1 D常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
' G! F1 W: L3 B6 T 或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。1 a( D" P$ c# i0 R- d/ d3 A5 x, S
常见体征：脉浮虚而涩者。
* C2 \8 m# _( Y! {+ }' @# v【桂枝附子加白术汤】0 [4 F$ ~6 O: E
桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）7 p# J! @) i/ T
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
% N5 Y7 d+ X1 P, f$ O4 c: r2 |, h刘志杰方证解析法
6 Y$ s p" f; T; w8 \+ a4 ]0 E三才解析法
1 `+ ?+ {1 P2 w$ W+ m: K阳性药：附子（热 苦辛）37 M1 k& \& O1 _5 V2 d% u
桂枝（温 辛甘）4- ?0 S4 ~6 e* w t' \
白术（温 辛甘滋微苦）4
5 n2 b( |& L5 D9 K5 I- q: ~- ^' S 生姜（大温 辛 ）3: @; L/ A6 a, R& ~" y5 N
平性药：甘草（平 甘滋）25 U4 f' D& X. g" I& D; @6 G0 m
大枣（平 甘滋）2
# {8 L7 T5 ]% P* a* `$ X4 U阴性药：无
. {8 F( f1 `' \4 k% }0 _; i3 R刘志杰方证解析法
/ @$ i V1 b# C* x* y四象解析法* X0 H" }/ N. J0 H0 R8 O6 c
君药：附子（热 苦辛）3
' Q, q6 O/ `4 r, ^% p臣药：桂枝（温 辛甘）4
, o: D* R" Y$ t$ [4 c 白术（温 辛甘滋微苦）30 l0 P) j) t6 K/ c* V
生姜（大温 辛 ）3- n( ]: d; Z6 T% |3 v3 R5 y1 e5 r
佐药：甘草（平 甘滋）2* }. @$ N7 b$ c
大枣（平 甘滋）2
$ ^1 f# E) E& ?7 L使药：无7 u! [/ l. P# m3 P: w
我们看白术的药症，
# I. N* V, s0 R( V: W' l白术 温 辛甘滋微苦' P: i. j. U! @+ B2 H2 \/ J! r; ]
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。0 p _ h. S- L
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
0 Z5 ~, e3 e# n5 N7 b5 b桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。3 `$ M. U- L/ ~& r
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。+ Q, q* j" U) |# D$ Y ?
下面讲一则医案。
* K, F2 K7 p: Q3 h( F$ f1.搜集全部症状和舌脉体征- b1 v i& [# Z$ o
刘某，男，65岁。初诊
) ` W* W4 e* E- A初诊时间：2016年5月25日7 v5 A! {" }% ]7 q; C
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
/ R& ]' b3 ^" u* x: C- L6 S; s, C刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
+ P; @2 y; M! R/ o% v* K( |# V- c舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。: P5 h, E1 f( [: i- o
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。; ^) {; G6 g# l
2、辨六纲，求病位和病理7 I' b9 x. z" u; }: @8 D" v
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。0 z% y' _) J5 r: h
六纲：少阴病为主，太阴病为次
: V. h2 a+ P \1 V3、定五证，求寒热轻重
! f, w4 y# [' [五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
& d1 ~% a0 s! \$ m0 U. f4、明病本，求病理产物
c% C* s) E/ D四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）; J0 x* U6 f L; J* N0 O& J
5知类方，确定选方范畴
" W. m* I8 y/ n, M青龙类方。
) {8 q% u# h6 T2 O* h# I6、抓主症，求君药( }8 V) `# f9 H" n" t* [! {
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
' I$ f% Z/ {, d9 E4 Z4 m8 z- P7、立兼症，求臣药
$ q* r, O0 }" R" P; B8 O% \; ]7 w桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。, \* R/ t" c9 b% |6 {
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。" N3 S7 P7 b2 F: g' K
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。0 ?3 _, `! Y' O7 i
8、固中气，求佐药0 s \* r. G% `) h( s. v
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
% `1 B/ q# `& u# H, s& B' I9、夹杂症，求使药$ M' x: c& h: I( H
患者无热象表现，不用使药。' d2 T5 H- H8 E. t; ?2 @
10、遴选对治方，求方证基本相应# ]0 h! A+ T- s6 D- t
桂枝附子汤。
5 o+ C( k" Q. e3 W K. b11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应( ?8 O; L. g, D7 x& Z! \3 ^
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
8 g4 b2 R* W' b+ @+ u1 k# f( L防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
. D/ Z1 g+ ?# L7 [0 o: i/ S防风补津液，又去风寒邪气。2 B7 j6 S/ C: h7 j9 u/ b
12、确定处方，完成辨治。
# s3 S" Y) ~% I$ E2 {, H" D处方：桂枝60克 生附子10克 生姜30克 防风40克
" I" W) ^4 A2 S' _2 c2 L 大枣30克 炙甘草30克
c/ S7 s5 v' V9 `& H+ v用法：一日一剂，2剂水煎服
. {& p" `6 z i0 q二诊：2016年6月2日, f1 }9 L+ L' X7 |7 B+ y
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。/ G8 T. N) _0 y) a1 u" @' y
三诊：2016年6月8日" B0 i! `% o: ?9 {
颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
# R2 \5 Q/ t5 ^处方：桂枝80克 生附子15克 生姜45克 防风45克9 g9 X/ K; D) k. ]; a6 ~, P
大枣45克 炙甘草45克
7 A/ `# E6 [( T' g用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
" u2 E& K0 t4 G, w) ]4 g n四诊：2016年6月13日8 }5 a) c, a4 D2 N: z! z; R, C3 {
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。, i8 x2 q! F/ L }
处方：桂枝90克 生附子15克 生姜45克 防风45克
% Y3 `' s+ c' p- e) q. y: } 大枣45克 炙甘草45克9 ?, i' t, `6 X- P7 ~3 b& v
用法：一日一剂，3剂水煎服。
6 C/ L1 Q" P9 \4 x Z2 V患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
& j' n# f% d% p4 I我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！ " b% E) n* \; ^4 i! O
谢谢大家！ |
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发表于 2016-9-6 21:52:18
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