2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
/ U: H6 p' k: N. ?) ^" ?【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
+ x1 r( r7 P9 V2 [8 s/ W& {% o& f' z上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
/ a& {" y8 N$ n1 `# b" G9 t4 ]0 [刘志杰方证解析法
三才解析法
! Y/ G4 T$ A6 c0 z! h- Z' {# S阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
) Y5 F! _0 z! q  H. Q- D7 s             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
* f+ ?: h, y: I$ W             大枣（平 甘滋）2
: Y8 o2 x% p* q! w4 j5 h! I阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
0 Y4 [2 D4 a8 i( o& b305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
3 W7 p6 C. g, A0 H" ]5 N脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
2 g: Y4 o: \) b( t' u( N& a% H涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
! Y' p% }( ^7 q; }身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
% ^5 S0 l6 Q7 L$ O5 M不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
3 U- e7 G7 `$ l1 h2 @0 Q% \# q. x（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
$ C6 }# _9 P* t+ v不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
5 H- h: d' Q% Q, }" @9 Q应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
$ \; ~- J& i, w" U/ A治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
: A3 Q4 k/ v! Y" g) R/ T君药：附子（热 苦辛）3
% j: f9 F. }" S5 x5 {臣药：桂枝（温  辛甘）3
( U2 k3 \/ q3 a8 m          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
9 H* o1 N2 X: [          大枣（平 甘滋）2
9 g1 s. z7 |& u" K使药：无
这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
1 }& B( q' L6 B- q4 u& }% ^《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
3 R6 ~6 }/ L5 p* C* A& y因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
* d' J/ \% M: f* T5 a桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
' W4 x, m4 r8 m# O! R! I尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
! A& k+ E3 s! \2 o$ _' T& o生姜 温  辛
' |4 R0 n6 A$ ?; G2 q# o《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
3 u4 I' r, w6 ?# K7 G炙甘草 平  甘滋
9 D3 d/ U6 {1 k《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
/ [5 F% U: R% L大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
8 ~" K8 ]) s0 ~& C7 X2 B% I养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
6 V! N; G/ r3 d; u8 k2 Q+ k    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
0 q6 M- y- ~! K  {6 T' l/ f1 X    常见体征：脉浮虚而涩者。
) n* Z$ N! I9 m【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
# m# K7 I* @7 ?( Z+ z    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
0 O. E  I4 J3 J% b( c+ q8 F我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
; a5 o$ \4 H9 g2 b, o0 r刘志杰方证解析法
三才解析法
, O' _" M7 @9 X3 I+ b阳性药：附子（热 苦辛）3
, \* O. ~3 C6 t             白术（温 辛甘滋微苦）4
5 ?8 Y7 K: z# M8 f5 d1 X             生姜（大温 辛 ）3
7 [" i) J$ Q9 Z9 Z! ?# |平性药：甘草（平 甘滋）2
# \. b; l& E/ y1 ^2 ]; j2 L             大枣（平 甘滋）2
5 O; x  g# t/ J. t阴性药：无
8 a* n- K+ q9 ^四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
; X9 O9 }& Q# H: T          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
1 e, t$ h# k  z1 i6 }这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
$ D+ C# z' C* m/ r9 H0 r' B% o5 z药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
2 ^5 F% k; U8 `9 W' [# j' ~( i& J  u能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
' V9 A( ~6 y7 l0 i* W" o其他药症不再重复。
. J6 M+ }7 O) F1 d2 f我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
- w1 V% ?2 N! p8 x病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
. ^* g: Q$ ^& P5 o6 o* ^6 ]( z六纲：少阴太阴合病
, f/ \6 `$ X/ ]" _; C五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
4 S: S! ^+ _9 B$ ]/ D- x     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
! a4 M5 |& [# \+ I* S/ G2 k, I本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
$ M9 k. z9 v, g1 q: Q刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
3 e; B; B, D) q: _0 m四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
0 ^, }& t; p8 ?/ ~5 R臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
9 N7 S/ f- R; T6 ~* o+ C; r' W  [          大枣（平 甘滋）2
使药：无
+ w, U6 ^: V. \7 l* w& M8 b& E6 A我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
) U9 {% v& B% z/ A下面讲一则医案。
* g( m& G$ [3 k& J& `7 N1.搜集全部症状和舌脉体征
1 }  v3 l% I" M; V" T# v2 K刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
% _1 X  q% M& u! \主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
( f5 h7 K( h) I& Q% X舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
- Q9 k8 a6 k+ p脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
6 ~5 C- z% ?: Y- t3 i$ d$ f病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
1 \$ m3 u0 ?# [4 E* h五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
9 x  m. G, k0 Q; m1 g3 K4、明病本，求病理产物
1 e2 X- |; a4 S四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
1 u+ U# u6 D0 u# U; I5知类方，确定选方范畴
, X$ b; v; V8 d青龙类方。
* \5 C/ G3 q  b/ b6、抓主症，求君药
7 w( E8 G3 Z" c4 h: n后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7 ?+ K; H# A+ B4 x4 v9 V# C) x$ b7、立兼症，求臣药
: r5 p9 O* J3 s' s+ W# {6 t& W桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
9 V8 c' |4 q7 k加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
0 m# e% Y6 r! w7 A9 p炙甘草、大枣养胃气，补津液。
; ~* P8 u. u/ `, ]9、夹杂症，求使药
/ m5 c, V- W9 \' w, D2 F" E患者无热象表现，不用使药。
, F, V. F8 i$ i2 A% [% }; p. x10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
  p' |4 v- C) C: v8 W  m# A; T$ B患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
+ A; H, A6 y1 b8 d2 M防风补津液，又去风寒邪气。
7 }2 a, Z9 I- Y( c. X5 B12、确定处方，完成辨治。
9 D$ d* D) L- L8 V: b  u处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
+ w2 c/ S) A; o; i" r3 E- Q$ U1 F. C用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
  p  M+ I  |' q' h患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
# v" e5 w: \* r* D三诊：2016年6月8日
. ?5 O) I8 D/ Z    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
' t# R4 x' j/ r& H: J# C' e四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
2 }/ ?! g7 w: k8 m处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
( O+ {, y$ y- u6 o) k% q( S, x          大枣45克  炙甘草45克
% A7 q8 |, _! M1 _用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
& R6 l4 Z% J6 B4 s我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了

鲁谭嘉超

学习了
+ N0 R4 P. i8 q& n- T3 c. h谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
* b, O4 @  c, Y/ R7 h( k请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

2 B" O* n  [  Y: ~4 ?葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了