化虚为实学中医--兼谈三焦的形态结构

陈利-1971

中医的学习.贵在化虚为实.
    研究任何事物.首先要以哲学为指导，中医尤重哲理.学习之要.在虚者实之 .实者虚之，小者大之.大者小之，暂者久之.久者暂之，内者外之.外者内之，合者分之.分者合之。
     中医的内容.也无非病理.生理.药理.临床,一以贯之者.阴阳五行八卦也,即虚实分合之道也,中医之难学.难在虚多实少，唯有化虚为实，化实为虚，方可入门。
    化虚为实，首先在于把因阴阳五行化而为实。
   
    中医的难学，关键在于中医的生理.病理.药理.虚多实少，玄之又玄，即便是中医名家，对许多基本的中医概念的解释，仍然是模糊不清，甚至是一团雾水。而医学是一门极重实践的科学，若基本的名词术语都含糊不清，那么中医的辨证论治终究是知其然而不知其所以然的。
    中医的化虚为实只有两个途径，一是内证，二是现代科学的成果去充实.丰富.模拟中医的许多基本概念，从而将中医的生理.病理形象化.具体化.系统化。
     内证，这是中国古代圣贤所走过的路，这个途径实际上就是用自己的身心为实验场，通过控到自己的情感.心理和言行，使心灵达到静谧.详和，从而直观地体察人体的阴阳消长.气血精神津液的升降出入.敛藏.转化的内在规律，并且积极运用这种规律将身心调节到正常以至于超常状态，这是对中医生理学的体证； 内证的第二步便是以自己的身心状态作为参照系，去认识.观察失常的身心状态----即中医病理；而后才用分析.综合.归纳.取象类比等方法将其上升为理论，在此理论的指导下形成独具特色的辨证论治，从而走完了由感性到理性的全部历程，缺乏对生理.病理的感性认识---内证，理性认识便失去了根基和土壤，辨证论治无论多么严谨.精祥，都是孤独的.苍白无力的，医者的内心世界始终找不到真实的感觉，一缕面对未知的恐惧始终挥之不去。
    内证这条道路，现在的中医学子无疑是很难走下去了，那么感性认识的缺矢只能由现代科学的成果去模拟.充实了。中医的许多概念，如阴阳.五行.六气等等，其实都可以用现代自然科学的成果去解释.理解，从而对一些玄之又玄的概念生起感性的认识，在这个基础上看辨证论冶就没那么空洞了。
      我是学西医临床医学的，有熟悉自然科学的优势，但上大学期间，正值气功热潮席卷华夏，我也未能幸免，由学气功进而渐渐迷上了易学.佛学，竟不能自拔，当然，业务的钻研却只有西医。在临床上工作了两年后，和科主任的一次闲聊却改变了我的业务方向，闲聊中他阐诉了内科三十多年临床的两点感悟：一是西医内科的长项是抗感染冶疗和急救，二是西医的多数治疗手段对慢性病.疑难病非但无益，常常有害。最后他感慨地说，倘若时光倒流，他一定选择中医。从此我便开始自学中医。走上了一条练功内证和中西互参的漫漫中医之路，许多疑问.许多感慨，愿与同道们一起参究.共同决疑。
      中医最基本的慨念往往都是极抽象.玄虚的概念，如阴阳.五行.六.气.六淫.藏象.三焦.六经模型.精.气.神等概念，在教材中均难以找出明确的内涵和外延，学者很难在学习中产生感性认识，甚至在临床中也只能产生模糊.粗浅的感兴认识。
       以“风”为例，风为六气首，无过.无不及则为六气.为正常的风，过或不及则为淫，教材只简单地说了风的起因---东方生风，以及外风侵袭的部位.症状.肝风内动的症状以及虚实的判断原则。至于风的本质.风的循行路径，外风.内风的生起以及与人体精气神津液血液脏腑组织器官是如何联系的.如何作用的，药物又是如何作用的，则几乎是黑箱。
       风在五行中属木，阳生阴长为木，春天地球逐渐近曰，太阳之外光激发地球之内热而呈阳升之势，水土随阳而升，水者介质也，土者溶解于水中的营养物质也，合而呈阳生阴长之势，是为木。木分震巽，一阳动于二阴之下为震，即阳热在下推动水土上行的状态，当地球之阳热破土而出，与太阳之光明会合，作用于气态的微粒子（空气只是其一）而产生气的流动，这就是风。故二阳行于一阴之上则为巽风，风起于太阳初生之地，晨起太阳升东方，故吹东风，下午太阳落于西方，然于西方而言正值太阳初升，故下午行西风，故《内经》云：东方生风。这里东方的概念是站在太阳与地球的角度而定义的,太阳与地球呈斜角而上升者为东方,太阳与地球呈斜角而下降者为西方,地球正对太阳的部位为南方,地球背对太阳的部位为北方。所以《内经》言风的视角是以太阳为坐标来看地球，那么在地球的固定一点来看，早晨上午太阳起于东而旺于南，故先东风而南风下午太阳旺于西，故风渐由西来，夜半太阳旺于地球的另一面，故北方生风。
      八方之风皆生于东方.旺于南方，八方是以地球上的一个固定点而言，而东南则是太阳看地球的视角，要深刻的理解这一点，最关键的就是用形象思维，在大脑中成像，没有这个基础，而直接用逻辑思维，则语言文字反倒成了认识真实的障碍，这便是佛家所说的“所知障”。之所以反复的絮唠这个问题，就是因为中医的基础与临床是我们的先哲由感性认识上升到理性的结果，感性认识是因，理性认识是果，以眼、耳、鼻、舌、身所体察到的图像、音声、气味、触受是我们对主客观世界的感性认识，在此基础上运用意识去分析、判断、归纳、演绎、类比而形成理性认识，缺乏感性认识这个基础，就无法直接领会理性认识的成果，语言、文字就可能离真实很远，甚至障碍我们对真实的体认。“虚者实之”的本义就是要把先哲们的理性人识成果在学习中重新还原为感性认识，然后再上升到理性认识。否则我们可能会离鲜活的、真实的生命越来越远，也离先哲的境界越来越远，更惶论超越。
     再回到对风的论述，地球的风起于震，即地球的阳热先推动水土上行，最终破土而出，与太阳之光明会合作用于空中的微粒子而成风，春分之日，春雷发动，地气始出，发而为风。人体也是如此，阳气初起，先行于实成震，后行于虚成风。行于实者即是行于营血之中推动形质的运动，而后阳气渐增最终逸出脉外而行于“三焦”，“三焦”即是人体实质以外的一切虚空，包括胸膜腔、腹膜腔、分肉之间、腠理、魄门（汗孔）等实质之外的一切空间，（“三焦”的概念有机会再单独论述。）阳热蒸腾水液而上，形成津液滋养血液运行不到的一切部位，这便是人体正常的风。当人体的阳热升腾太过时，就会导至“三焦”之中水液运行太多而大汗、阳热分布不均匀而发为“刚痉”，当体内精血、津液不足时，阳热便轻易地越水土而出，虽行于“三焦”而伴行的水汽也为之不足，这便是血虚生风，由于伴随的津液少而不能濡养诸筋与膜，故发而为“柔痉”。前者解决问题的途径是泄掉多余的阳热，后者则需滋养更多的阴血，去阻止阳气轻易的逃逸，这便是血足风灭的本质。
第一次发贴就选这样一个大题目,其实很不明智,因为内涵外延太大,实难把握。中医研究超常生命现象、常态生命现象、病态生命现象，对这三个生命层次的描述，均以形而上为多，无论脏象、精气神、经络、六淫等中医生理，还是中药的性味、归经，方剂的配伍奥秘、合方的作用原理等等，都是玄之又玄，要把中医的生命形态模型、生命运动模型、中医病理、药理用直观、感性的语言描述出来确实是一个大工程，皓首穷经也未可得，之所以发贴，不过是抛砖引玉、起无穷之思罢了。
       发此贴的缘起倒是值得和大家汇报一下。我上民间中医网快两年了、由于打字比较慢，一直是观棋不语，有时看到许多网友为一个问题争论不休，不免感概中医之抽象，比如火神派与滋阴派、寒凉派之争，可以说是沸沸扬扬，其实这两派本无对错，前者致其阳用，后者全其阴体，对错只有临床是否当机才能体现出来。就象凭空判断一把剪刀和一把柴刀的优劣一样幼稚可笑，柴刀劈材则当机，裁布则不堪用。之所以临床上寒凉药产生的垢病较多，主要基于两大因素：一是科技文化诱使现代人物欲无穷，大损阳气，二是静态的生活方式、污染等使人体气血雍滞、阴寒内盛，这样一种体质状态几乎具有普遍性，临床应机当先益火之源以消阴翳，待体内浊阴除尽，则壮水之主以到阳光，用寒凉药的目的是使气血能够很好的伏藏，使用气定、血回、意宁、神安，使人体之能量不妄自消耗，丹溪心法曰灭“相火”，在宗教（如佛道）里则为去物欲、消妄想，丹道家用朱砂等重镇安神作为入静、入定的辅助药物，其前提是气脉通畅、六腑阴渣很少、而且贪欲少的人才可以，倘若阴气沉沉的人服，轻则痴傻，重则魂飞（龙火飞越而亡）。所以许多争论均是因于视角偏狭，对生命的认识不全面而已，我的看法是不通佛道无以通中医。小乘佛教的戒、定、慧是弃生命之阳用而回归本体的过程、至大乘佛教则是体全而妙用穷的过程，恰如滋阴与补阳之互根一样，何须争论不休。其实阳衰多欲的现代人，真正的病根正是阳用太多而伏藏太少。
     叹中医抽象之余，我却渐渐觉得中医越来越实在，临床基本不开西药了，反倒比医院的中医还要忠诚于中医中药，在医院也基本混不下去了，因为中药比西药加各种检查的费用低多了，但用得多了，感性认识却越发明析了，我经常能对病证、方剂用图像、感觉体验出来，感觉是活生生的。比如葛根加半夏汤，我就是用图像去思维，半夏开结引阳热纳于下，复由葛根合下焦之阳热，蒸腾、引发水气向上、向外而行，冲开太阳、阳明经表。把方剂中水火土的循行以形象模拟出来，临床运用就方便极了，一曰，遇一老年妇女，项背疼痛、夜间口干、胃胀、嗳气、冬季四肢厥冷，舌质淡、根部白腻，脉沉、双尺无力，脉诊一完，脑海里一下就出现了患者气血运的病理图像：中焦湿滞，阳热阻于上焦导至阳明不降，下焦肾阳虚衰，内不能蒸腾津液而荣上，故夜间口干，外不能输布阳气给太阳膀胱经而护卫项背，径用葛根加半夏汤，酌加附子以补肾阳，加五味以取小青龙汤之意，结果真取到一剂知、二剂愈的功效。
     再如三焦的概念，前贤论述极多，争议也最大，莫衷是一，有膜源说、淋巴说、气街说，或实有，或虚有，总之一头雾水，我对这个问题研究思路是，先览各家议论，然后抛开不管，走推理求证的思路。人体由水火土而成，五行之金与木不过是水火升降的不同状态而己，研究人体形态结构时先不管它，人体形态之划分我首先将其分为虚实两部分，人体的肌肉、骨骼、筋膜、脏器由水土合德而成，自然归入实的部分，然后由水火土和合而成的循环系统也归于实体部分，因为我发现这个部分虽然流动性极大，却容不得半点空隙---有一点空气进入都危及生命，再就是淋巴系统，它是血液循环的补充，可以理解水火伴行，火神派医家祝味菊认为它就是三焦，作为西医出身的人，开始我自然是赞叹不己，后来发现错了，因为淋巴中的水与阳气的关系是伴行，水始终是液态，没有被阳热气化的迹象，所以淋巴系统仍然是人体的实质部分，不具备气化水液、通调水道的作用，那么虚的部分呢？人体的虚有什么作用呢？老子在《道德经》上阐诉得最清楚，“三十辐共一毂，当其无，有车之用。埏埴以为器，当其无，有器之用。凿户牖以为室，当其无，有室之用。故有之以为利，无之以为用”物质、能量、信息要正常运行必需依赖空间，即需要大量的与人体实质互补的虚空。光与能量信息由经络系统来运行，这是人体真正的形而上部分，以固态或液态而存在的水、营养物质或垃圾自然由六腑的空腔来完成运转，那么由阳热气化水而形成的水气并行的空间即是三焦了，由西医解剖学可知，人体的内脏、六腑、组织、器官、以至条肌丝之间均有包膜，在包膜与包膜之间形成了无数的大大小小的间隙，大到胸膜腔、腹膜腔、盆腔、小到关节腔、肌丝与肌丝之间的空隙，大的保证了脏腑的相互运动、小到肌丝之间的间隙则保障相邻两条肌丝可以诘抗运动，而这些膜以至皮肤的表皮均无血管来补及营养，而这些腔隙可大可小，说三焦实有者，膜是实体的，而且膜与膜之间的空隙确有其三维形态，而不是经络的纯形而上，说虚有者，三焦确不是指膜，而是指膜间隙，并无确定的形态，而且在人体的结构中是以虚为用，所以《难经》称三焦为“气街”，的确是形象极了，两膜所夹的空间而行气与水，比拟两排房屋所夹的空间而行人车，“气街”真是再恰当不过了，这些“气街”内而与六腑通，外而与魄门（汗孔）连，甚至与子宫、阴道相通（临床上“阴吹”一症最能形象地说明这个问题，阴道源源不断的排气是从何而来？），又如疏肝理气见效后往往频频放屁，量之多很难用胃肠食物发孝来解释。另外三焦与六腑相通还可以完美解释用下法血气胸之症（医案详见刘力红的《思考中医》）。
     关于三焦，我就不赘述了，但三焦、六腑形成的虚空正是人体的另一半，实之以为利，虚之以为用，岂可轻忽哉！
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      再补充两点，一是火神派与寒凉派之争的问题我再略作补充。理论方法绝不能凭空比较好坏优劣，佛说八万四千法门，法法平等，并无高下之分，不能说大乘强于小乘、密乘强于净土，正人用邪法邪法亦正，邪人用正法正法亦邪，对小乘根器者言大乘，反使闻者信减而疑增，对大乘根器者只言小乘之戒、定、慧，则闻者多疑佛法的自利与消极。中医的理法方药若不在临机对证时比较，而空谈玄理、坐而论道者，无益矣！
      然而关于中药寒凉之分我倒是有些疑问的，现在的中医教材把中药按常用功效划分得很细，什么补药、泻药，凉药、热药，止咳药、理气药等等，分得太细了，其实从理论上讲，每味药都有很多用途，只有临机应证时才表现出具体作用，譬之若菜刀，可人切菜，也可杀鸡杀人，也可以用刀背敲钉子，甚至桌子四脚不平也可以用之去垫平，规定得太具体了，只有一个好处，就是用起来可以不动脑筋，如傻瓜相机一样人人可用，学几天就可以当中医，可以速成。但限制越多、作用越具体，离真实与智慧就越遥远。不但理论如此，实践更是如此，对寒湿重的患者，我常喜用四逆汤入手，重用附子则患者多出现腹泻，再服常多微汗，则姜、附也可泻下、解表也？姜附补阳，卫阳足自可轻疏其表，脾阳足则自泄浊阴。若姜附误用，不但伤津，也耗散阳热，其人反现畏寒厥冷之症也，岂非热药而寒用也！又如中焦不运，虚热内生，小建中汤不也甘温除热乎？临床用大黄为泻，腑气通而表里交，常可获一身温煦之奇效，其为热药乎？凉药乎？
     我对药的四气之分疑之甚久，以为寒、热、温、凉不过是先圣方便说法而接引后学而已，植物为统为木性，以枝叶引天阳而下行至根部，合地热引水土而升腾以呈阳生阴长之势，岂不皆含阳热也？天地万物皆以水火土而成，岂独干姜、附子含阳热而大黄、黄连含负能量也？于理不通必定实无此事。一日闲思小乘与大乘佛法之差别，小乘以无为之道全其体，大乘者则得其体而妙其用。以此类推，天地间能量是守恒的，白日太阳升而地气起，气温升高，这并非能量增加了，而是阳气启用了；夜间太阳去而气温降亦非总能量减少了，而是阳气封藏了，阳用被抑制了。先圣以寒、热、温、凉而言药性，是言药之用，而非言药之体。姜、附、连、芩均由水、火、土而成其体，均具阳热，然姜附扬其阳气之用，而连芩抑其阳用而成其根本，若寒凉药不具阳气，则苦降、下泻之力又从何而生？是故阳用不彰，则不可畏姜附之辛热；阳热亢盛或敛藏乏力，则不畏芩连、黄柏、石膏之苦寒。是故热药可寒用，寒药可热用，并无一定之规，法无定法，全在临机应对。何必空自苦争不休也！
      再就“三焦”之论补充一点论据。《伤寒论》讲表实未解不可下，下之则传里，这是因为六腑与体表之汗孔以三焦三虚空而连通，表实则体外阳气不可通里，若把三焦比喻为气囊，则太阳为气囊的一个开口，阳明为气囊的另一开囗，少阳则气囊的中间部位，表实而下之，则囊中之气只出不进，三焦膜腔之中必成负压，形成囊腔紧瘪、六腑收缩，表里、半表半里俱不通之坏症。由此推之，少阳证不可汗、不可下的道理也是如此。少阳证和解的原理即是畅三焦而通表里，在和解的基础上少阳证可汗可下，柴胡桂枝汤是畅三焦而解表，大柴胡汤是畅三焦而通腑气。明三焦之本质则三阳证自然通达，临床之难症、怪症常可应手而解。
      试举几例与诸君共享。一日，表哥胃癌住院（不是我单位），忽然频繁打呃，日夜不休，之前已曾胃出血抢救，主冶医生自然害怕膈肌运动频繁又引发出血，故极为重视，先以西药解痉治疗不效，继投丁香、柿蒂之属也无效，竟至束手无策。正好我去看他，查其脉，右寸浮紧而左关弦，正是太阳、少阳并病导致腑气不降也，当投柴胡桂枝汤而效，然同行相忌，医院煎药也不方便，乃嘱我表嫂去药店购小柴胡冲剂、荆防冲剂各两包，热汤冲服，不及十分钟即出微汗，须臾呃止，众人皆惊讶不已，连我也不禁感叹人体气机的神妙。
       我记忆最深的一例则是我的儿子两岁时，先是外感发烧，老婆和我妈便带孩子去老家的妇幼保健院看（我在外地工作），大概给了一些退热药和抗生素，烧倒是退了，孩子却不吃东西了，也不解大小便，继而吃什么吐什么，药服不下就只有输液，输了两天液，孩子吐与二便不下的症状丝毫未减，呈中度脱水样，肚子却鼓起来了，嗜睡，甚至扎针也不哭，可能怕死在他们那儿，妇幼保健院叫我老婆送县医院，县医院的儿科大夫一看，说没救了，回家去吧。我连夜打车回家，到时已经上午九点多了，哥、姐、爸、妈等一屋子的人都在哭，看孩子己奄奄一息，呼之不应，眼眶深陷、双目紧闭、小腹鼓胀，强忍心中悲痛，思考应对之法，想孩子先是表症，然后出现里实不降，必是因为抗生素的寒凉抑制了人体阳气的解表功能，表久不解必传少阳、阳明而致腑气不通、水火不降、二便不通。为今之计，当先畅其表，然后两解少阳、阳明，怎么解表呢？药不能服就用热汤发汗，立刻放热水、加姜葱，置小孩于盆中发汗，同时开柴胡加芒硝汤速煎，烫十几分钟后，孩子额上开始冒汗，伤津之体不可大汗，微取即可，乃擦干置暖气之中，待药熬成，先少少与之，竟然未吐，全家不禁面色稍缓，逐频频与之，大约半个时辰后，孩子突然猛放了一个响屁，随即大便喷泻而出，孩子却哇地哭出声来，满屋弥漫着一股恶臭，全家人却高兴起来，快一个星期了，终于听到孩子的声音了……儿子的得救使我对中医生起了不可动摇的信念，同时也认同了中医可以抢救危重症，而且不少危重症的病机其实很简单，治法也不复杂。
     这个病例给了很多启示，尤其是对人体的虚实互根互用的理解更深刻，表、里、三焦（半表半里）的视觉化、形象化等感性认识更清析了，临床上每遇三阳证立刻便可以在大脑里成像。现代人多便秘，甚至青少年都不少见，多数医生均下之，我则多用半夏麻黄丸、小青龙汤或厚朴麻黄汤加减，取轻解其表复降其腑气之意也，往往辄手取效，原因是现代人运动少、出汗少，加上常用风扇、空调，故多有表证未解，久则腑气不降也！当前肝炎泛滥，中医辨之多为少阳证，其三焦不畅之因，往往与表实互为因果，运动少则表不畅，久之三焦也不畅，同时木分震、巽，震（运动）不起则阳热难己突破水土的束缚而生巽风，巽风微弱必不能鼓荡三焦。故治慢性肝炎，常须先开表通里，和解之剂方易生效，或在和解的基础上先解表后通里，待气机顺畅，才谈得上实脾、补肾，调节三阴而善后。
      
      我感觉这便是以实化虚的效果。本人学中医纯因喜好，既不及经院派之严禁谨，也不如师承派之踏实，往往杂乱而浮浅，之所以在此班门弄斧者，实望得良师益友以教我也。在此先谢过了。
    （小结）
   有了好东西一定要与大家分享，奉献的越多收获一定越大。这是因果规律决定的，“原本我愿度众生，谁知众生先度我。”以奉献心写作，每多灵光咋现，常为人始料不及。之前点评先贤，妄议三焦之说与人体虚实之结构，于己而言自然坚定不疑，然作为论点，证据显然不够充分，论证之法，可以微细解剖证明（这是以形证形），也可以功能现象证明（这是以功能反推形态、以现象召示本质），可以顺推，也可反证。诚望认可本论点的朋友多收集些论据以为求证，故有此言。
      再归纳一下我的论点：一是人体之结构由虚实两部分组成，骨骼、肌肉、五脏、血液、淋巴等以固、液二态组成的形质部分为实，以内里六腑之空腔、中间膜与膜之间的“气街”、外之汗孔等全部空隙部分为虚；二是汗孔、九窍为“虚”之表，六腑之空腔为“虚”之里，膜与膜之间的“气街”---三焦为半表半里；三是膜与膜之间的间隙西医称为膜腔、囊腔、膜间隙，中医《难经》名之曰气街，总称三焦，三焦外通汗孔、内通六腑，交通表里，通行风气，行云布雨，通调水道。
      搞清楚人体的空腔部分则三阳证易解，多研究人体的形质部分则三阴证容易切入，三阴为体，三阳为用，三阳虽为虚空，然营养皆由此入，糟粕（阴滓）亦由此而出，故治三阴证，必先畅此通道，观《范中林六经辨证医案选》，范老调治三阴，必先畅通三阳、交通表里。
      今晨跑步，全身见汗之后，立即矢气频频，良久不止，正是三焦浊气随腑气而降，照西医的神经控制理论，剧烈运动时交感神经兴奋，胃肠运动减弱，回盲括约肌及肛门括约肌收缩，那么应该是矢气减少或没有才对啊？看来胃肠确有通道与三焦通。这个交通或许另有孔道，或许是这些膜遇阳热即能通透水气，遇寒则收引而闭塞，并不需大的通道来交通表里，我以为后一种可能性更大一些。临床上胸膜腔积水、积血，腹膜腔积水、积血，多数都没有膜的破损，而且胸外科手术时也勿需刻意去处理胸膜的壁层和脏层，而进入胸膜腔的空气最终也并末导致肺不张，那么胸膜腔的负压是如何恢复的？腔内的多余气体到那里去了？这至少可以证明膜腔是可以透水气的，腹腔积血、积液、积水的形成、消散（中医称血鼓、水鼓、气鼓）也同样可之以证明这一点。
     盼望能见到朋友们提供的论据！

子曾曰过

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