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337、伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以（而）不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 （宋104） （脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。） 这条师父在书中说的很清楚，原条文用了倒装语句，师父用《脉经》纠正了语序。 伤寒十多日，病情传变，出现了胸胁满而呕，日晡潮热，不大便，或大便难而干硬。胸胁满而呕，这是少阳病。日晡所发潮热，不得利，这是有阳明里实了。结合在一起，这是少阳阳明并病了。少阳阳明并病用少阳的小柴胡汤明显力道不足，要用大柴胡汤少阳阳明双解。这里是医生给用了攻下的丸药，过度攻下才导致的便溏。 虽然用了下法，但患者还是有潮热，还是有阳明里实的，而且只用了下法少阳还是没有去掉，所以说“潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤”。 这里为什么没直接用柴胡加芒硝汤来个表里双解呢？ 我们来看一下柴胡加芒硝汤 【柴胡加芒硝汤】 君：柴胡 二两十六铢 臣：黄芩 一两 人参 一两 芒硝二两 佐：甘草 炙一两 大枣 四枚 使：生姜 一两 半夏 二十五铢 上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作。 君：柴胡 辛苦，凉 《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。——这个药，入少阳和阳明病位。专入上焦，和解表里。能够疏导内外，去寒热往来的少阳邪气。 臣：黄芩 一两 人参 一两 芒硝 二两 黄芩 苦寒 《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。——这个药，可入少阳和阳明。可以清热止利。 人参 凉 甘滋 《神农本草经》：主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。——甘味药，一般都有除饮的功效。人参主入三阳，能够补周身内外津液。也有一定的治水饮的作用。 芒硝 寒 咸苦 《神农本草经》：治五脏积热，胃胀闭，涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。——这个药也是通闭结，入阳明病位。 此方君臣为寒凉药，入三阳病位，清少阳的胸胁满、呕，去阳明的日晡潮热。 佐：甘草 大枣 炙甘草 平 甘滋 《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。——补胃气津液而已。津液胃气足了，周身受益。 大枣 平 甘滋 《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。——大枣，大补津液，也能制水饮，只不过是去水饮的作用弱而已。凡是甘味药，都是这样。 佐以甘滋，护胃气，养津液。 & w7 F( d8 B1 k6 r
使：生姜 半夏 生姜 温 辛 《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。——生姜解表止呕降水饮。 半夏 温 辛甘淡 《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。——这个药，入太阴和厥阴病位。 为什么加这个使药？少阳，偏表，偏上，因此，要把多部分病邪向外，向太阳疏导，再把少部分病邪，向内，向阳明疏导。要清热，要发散，同时还要顾全津液和水饮问题。少阳，是和三阴沟通的信使，少阳有问题，那个三阴会受影响，水饮会上逆的。这和厥阴里面，有燥热参与是一个道理。所以加了温热的药物来去水饮。 这么分析起来柴胡加芒硝汤来表里双解很符合现在患者的情况，可为什么说要“先再服小柴胡汤”呢？ 大家不要忘记了，这个患者治疗上有一个前提“今反利者，知医以丸药下之，此非其治也”，经过了过用的下法，胃气肯定是伤了，有津液亏虚，再用攻下就不合适了，所以应先解决少阳问题，故而先服小柴胡汤。 为什么小柴胡汤比柴胡加芒硝汤更合适呢？ 【小柴胡汤方】 君：柴胡 半斤 臣：黄芩 三两 人参 三两 佐：炙甘草 三两 大枣 擘，十二枚 使：生姜 切，三两 半夏 洗，半升 【柴胡加芒硝汤】 君：柴胡 二两十六铢 臣：黄芩 一两 人参 一两 芒硝 二两 佐：炙甘草 一两 大枣 四枚 使：生姜 一两 半夏 二十五铢 3 T' y9 G; R1 }) D8 T9 j& ^
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- k# Q9 x' P+ d6 n; @/ y- L小柴胡汤比之柴胡加芒硝汤没有芒硝，其他的药药量也有变化，增加了生津液和胃气之功。“解其外”呢？少阳与阳明的病位比较，属于“外”。就是说，先解“表”，按照少阳病去治疗，服用小柴胡汤，一服不好，可以再次服用。但如果病还不解，少阳病轻微了，但是阳明潮热还是有，里实还存在，津液恢复但胃气未和，那么就该用柴胡加芒硝汤了。所以说“后属柴胡加芒硝汤”。这里的“先服”“后属”并不可以机械的理解为先用两付小柴胡汤之后，接着用柴胡加芒硝汤。这里的“先”“后”是根据疾病的表里而说的。就是说，少阳这个“外”证好的差不多了，胃气也恢复了，但还有阳明潮热，是真的有里实不解了，只能再次攻逐里实了。柴胡加芒硝汤里的芒硝用二两，用量很大，主要是为了清阳明里实的。 从这个条文可以看出，即使是两个方子九成药相同，药量不同，一两味药不同也能改变方义。方剂中的药物如同棋子 ，一子动，全局动！ 咱们再来看下一条。
9 u( a' Q! B2 y0 v* Q' j# x338、太阳病，过经十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（宋103） （脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。） 用了小柴胡汤还有“烦”那就要考虑是否有阳明的“烦”了。参考其他症状，如果大便硬了，基本就是阳明里实了，就要用大柴胡汤去少阳阳明双解了。 大柴胡汤，里面是有大黄的。这条可以结合《金匮》里“ 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”一起看。少阳阳明有实热实邪，还有心下痞满疼痛，以及呕恶。这是用大柴胡汤的主要的指标。要注意这里指的是心下，不是腹中。 同样是少阳阳明误下，为什么这次用的是大柴胡汤下而不是上一条说的柴胡加芒硝汤呢？ # _( F7 ]: D" _9 M* ^: x
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【大柴胡汤】君：柴胡 半斤 臣：黄芩 三两 芍药 三两 大黄 二两 枳实 四枚，炙 佐：大枣 十二枚 使：半夏 半升，洗 生姜 五两 【柴胡加芒硝汤】 君：柴胡 二两十六铢 臣：黄芩 一两 人参 一两 芒硝 二两 佐：炙甘草 一两 大枣 四枚 使：生姜 一两 半夏 二十五铢 - F% z3 c3 C8 T/ M9 \* f7 o
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大柴胡汤，是小柴胡汤与小承气汤的变方。大柴胡汤与柴胡加芒硝汤相比，加大了柴胡的量，去芒硝，加了芍药 大黄 枳实，增加了清里热、除烦的力度，重在清阳明里实腹痛。生姜、半夏加量重在止呕解表。去掉人参和炙甘草，是怕两味药守中，影响药力下达，甘滋类药蓄水力很强的。里实比起承气汤类里实证轻一些，因此大黄减量，用二两，枳实加量，用四枚，重在通腑破气。这条是少阳的胸胁苦满、心烦喜呕较重，阳明的烦，大便硬为主，所以用的是大柴胡汤。 枳实，酸苦而寒。现在的枳实，很小，就是现在的枳壳，可以消胸中痞满气胀。 339．得病六七日，脉迟浮弱、恶风寒、手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。（宋98） （脉经：得病六、七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医再三下之，不能食，其人胁下满。面目及身黄，颈项强，小便难，与柴胡汤，后必下重，大渴饮水而呕，柴胡汤不复中与也。食谷者哕。） 这条，师父的书上讲的比较细。是太阴中风证的误下后治疗。 太阴： 1．太阴病提纲 太阴之为病，阳明中寒，胃家虚是也。 2．太阴中风证 太阴中风，四肢烦疼，恶风重而汗出，身重。或微发热，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。或欲嚏不能，脉浮弱。甚则风水血痹，脉微。桂枝黄芪五物汤类为主。 # ?8 `$ H. o3 h8 g! M/ ]$ I3 s
太阴中风证误下后出现了一系列症状，这里提到患者“面目及身黄”这是黄疸了，这条结合《金匮》条文“诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”一起理解，“诸病黄家，但利其小便”这里点了一句各种黄疸的治疗，首选的方法就是治疗主证的同时利小便，湿邪得以排出。“假令脉浮，当以汗解之”如果这个人脉浮，说明是表邪，湿热蕴积在肌表而发黄了，要用汗法，这是对黄疸病提出了一个辨证思路。而这个医生用大柴胡下了，也是误治，可以用条文的黄芪桂枝汤解决。黄疸病《金匮要略增补》里有详细的分类和讲解，伤寒和金匮一定要结合起来看，师父也在书里说过，仲景用《伤寒论》来举例说明如何辨证，教我们生动的辨证法；然后，《金匮要略》杂病部分是留给我们的课后作业。二者合参，对于临床实际应用进步会很快的。 $ B2 E- W& R- {; j/ \' h
340．若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。（宋226） 饮水者哕，指的是胃虚寒，不但喝水呕吐，还会造成连食物都不能吃了，也就是太阴病的呕吐。可以用吴茱萸汤。 341．伤寒，大吐、大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。（宋380） 太阳伤寒，过度汗吐下，喝水后，水饮停聚，上逆呕吐，是胃虚寒了。 大家可能问了，为什么是太阳伤寒，而不是少阴伤寒呢？( L& J9 c) a. ~" M% I
因为“342．伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食；今反能食，此名除中，必死。（宋333）” 这条说的也是误治。脉迟，为寒。以寒治寒，剩的阳气清干净了。除中，就是说，这个胃气要垂死挣扎，本来食欲不行，突然食欲很好，吃了东西后，这点胃气难受负担，就绝根了，阳气也随之而绝脱。死征。 仲景那个年代用的是竹简，说话能省则省，所以咱们要自己结合起来看，自己补充上前因。 今天我讲的这几条都是误治或过度治疗的补救之法，在现实生活中也常常遇到。已经治疗过的患者一定要考虑胃气问题，还能不能承受药力，一定得考虑到。所以仲景说要“先”“后”。 希望咱们现实诊疗中能少一些误治的例子。7 u6 b( i) S+ Z) U. p2 m+ t( V
今天就讲到这吧，具体条文讲解请参考《伤寒论类编补遗》。
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