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汉传免费课程之伤寒论类编补遗331-336条 各位晚上好！今晚有我和大家一起学习师著《伤寒论类编补遗·师承课堂实录》331-336条。 331、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（宋26） 一品堂主译：病人服用桂枝汤，出大汗以后，出现了严重的心烦口渴、并且病还没有缓解，脉象洪大有力的，用白虎加人参汤主治。 白虎加人参汤 知母（六两） 石膏（碎，绵裹，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（六合） 人参（三两） 上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。 斋主曰（凌虚斋主，即恩师刘志杰先生，别号了一居士，下同）： 这条比较好理解。 中风证，服用桂枝汤，发汗不得法，大汗淋漓，伤了津液，病转阳明了，还没有造成阳明里实，只是出现了阳明中风证而已。 病人会身热汗出，恶热，烦渴的厉害，他叫“大烦渴不解”，脉象洪大有力而数。 治疗，就是用白虎加人参汤。清阳明烦热，止渴生津液，养胃气。 一品堂主曰： 下面，我们来用“汉传中医·刘志杰经方解析法”分析一下白虎加人参汤的方义。 汉传中医·刘志杰经方解析法 三才解析法 阳性：无 中性：炙甘草（平，甘滋养胃），粳米（平，滋养津液） 阴性：石膏（凉，除烦），知母（凉，除烦），人参（凉，除烦） 四象解析法 君（主症）：石膏16两 臣（兼症）：知母6两，人参3两 佐（护胃气）：粳米6两，炙甘草2两 使（夹杂症）：无 综合起来观察就是： 君：石膏16两（凉，除烦） 臣：知母6两（凉，除烦），人参3（凉，除烦） 佐：粳米6两（平，滋养津液），炙甘草2（平，甘滋养胃） 使：无 白虎加人参汤，用药以清凉滋津为主，五证主治上，以烦温为主。六纲上，伤寒论归为“阳明外证”，汉传归为太阳本纲证。同时还明显伴胃津不足。 这样一对比，这个方子所针对的六纲和五证的总体病机就明确了。下一步，我们来分析一下药症。 君药： 石膏 凉 酸 《神农》主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳金创。 《别录》除时气，头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中鬲热，解肌发汗，止消渴，烦逆腹胀，暴气喘息，咽热，亦可作浴汤。 石膏，是矿石类药物，在十二剂中归属重剂，入太阳、阳明病位。能清温除烦，解热邪，散结聚，通彻内外，重镇降逆。清温，使阳气内收，汗也不出了，温热得解，烦躁得除。 它主治的症状，都是阳明热邪上逆外发导致的。后人说，发现石膏能够散邪，说它能治疗一些炎症肿块等。这不是后人的发现，《神农本草经》早就记载了。“腹中坚痛、金创”等，就说明了这点。用一斤，就是16两。取木的成数8，倍之，加大收降清肃的力度。 臣药： 知母 凉 甘滋苦 《神农》主消渴热中，除邪热，肢体浮肿，下水，补不足益气。 《别录》伤寒久疟烦热，胁下邪气，膈中恶，风汗内疸。多服令人泄。 知母这个药，在十二剂中，属于清剂类药物。主入阳明病位。专门去邪热，热邪一去，津液自然得救，因此叫“补不足，益气。” 它利水是什么原因？因为邪热伤津，会多饮水的，导致水饮不化。因此，它清热救津液的同时，还能利不化的水饮。用六两，取水的成数，专门收降清热。 人参 凉 甘滋 《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。 《别录》肠胃中冷，心腹鼓痛，胸胁逆满，霍乱吐逆，调中止消渴，通血脉破坚积，令人不忘。 目前说的人参，指的是东北的辽参，主要的多为白参，也叫生晒参。古代用上党的人参，简称党参，现在基本没了，上党是个地名，在山西境内。现在的党参，属五加皮科，和人参不同，在临床上，用着效果不是太好。 恩师刘志杰先生指出，“用我们本地产的白人参代替，取得了满意效果。人参的功效在后人的阐述中，都说能够大补元气、生津止渴。实际上，也确实如此。白虎加人参汤，也是取的这一功效。很多人认为，人参燥热，这是错误的观念。人参在使用过程中，要把人参芦，也就是‘脑袋’去掉，不然容易‘上火’。这个药，可以救津液。用三两，有升达津液的作用。” 粳米 平 甘滋《别录》益气，止烦，止泄。 粳米，就是我们常吃的大米。属于养身之物，粮食嘛！入阳明太阴两纲。补津液胃气。桂枝汤，要配合喝粥，就是补充胃气津液，帮助发汗而不伤卫气。这个地方用粳米，也是一个道理，阳明热伤津液，要用点粮食，来补充胃气津液。用六合，也是取的数理，收降。 甘草 平 甘滋 《神农》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。 《别录》温中下气，烦满短气，伤藏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒，为九土之精，安和七十二种石，一千二百种草。 甘草，《神农》指的是生甘草。可以清热解毒，养胃气。用蜜炮制后，叫炙甘草，加大了养胃生津的力度。因此，炙甘草在十二剂中，属于滋剂类药物。它主要是入太阴和阳明两纲。用二两，也是有降的意思，以前说过，偶数有收降的含义，降敛阳气，养津液。汗出多了，自然会津液不足，用它来固护。 石膏除烦燥，知母化水饮，粳米养胃津，炙甘草护胃气，人参解大渴。白虎加人参汤能够清热除烦，生津止渴，利水化饮，主治脉洪大，“表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者（类编补遗68）”。 大家要重视这个方证的广用，如何把一个方子给广用活用、扩大治疗范围呢？，那就要细究药症。看这个方子里面的药物，各自都有什么功用？运用之妙存乎一心，全在于你内心的理解和感悟，这是诀窍啊！ 桂枝汤是“以水七升，煮取三升，啜热粥，覆取微似汗”，煮的时间较短。白虎加人参汤是“以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服”，也是煮取三升，就是等到米煮熟了，药就煎好了。煮的时间也不算长，但是比桂枝汤的时间长，火候要也大。书中没说石膏先煎，就没这个必要非得先煎。 但是要注意啊！这个生石膏要打得细碎，药物最好包煎。汉传弟子用药都是遵循师门规矩，把药物打粗粉，用无纺药袋或自制棉布袋包着煎煮。这样药物就不必事先浸泡了，而且煎出率更高，药物过滤得也干净，不会有渣滓。必要的话，还可以把砂锅内底垫一个小竹排，再放药包，这样药物就不会沉底糊锅了。这是细节，临床上不可忽略。 332、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（宋248） 一品堂主译：得了太阳表证已经三天了，发了汗后病不见好，身上反而像熏蒸一样发热的，这是病传阳明里位了，用调胃承气汤主治。 调胃承气汤 大黄（去皮，清酒洗，四两） 甘草（炙，二两） 芒硝（半升） 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。 斋主曰： 太阳病，不管是伤寒也好，还是中风也罢，用汗法治疗，表证虽然没有了，却出现了“蒸蒸发热”了。“发汗不解”这句要注意，不要理解为发汗了表证还不解，而要理解成病情没有消除而有了新的变化。 “蒸蒸发热者，属胃也”，这句是说，这是传了阳明了，入里了。 书中讲过，“何缘得阳明病，答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。” 他说，“蒸蒸发热”，没说大便硬，也没说谵语，更没说“潮热”。因此呢，这只是阳明里实的轻证而已，胃气不和了。 除了蒸蒸发热，还要有轻微烦躁的，也会手足汗出，也会有口干渴，脉象要滑实有力，舌红苔黄，尿呢，也会发黄的。这种情况，可以用调胃承气汤解决，清一清里热，就好了。 一品堂主曰： 我们来用“汉传中医·刘志杰经方解析法”来剖析调胃承气汤方义。 三才解析法 阳性：无 中性：炙甘草（平，甘滋养胃）清酒（平，滋养胃津） 阴性：大黄（寒，除燥）芒硝（寒，除燥） 四象解析法 君（主症）：大黄4两 臣（兼症）：芒硝4两 佐（护胃气）：炙甘草2两 清酒3合（清酒用量，一品堂主拟定，仅供参考） 使（夹杂症）：无 综合起来观察就是： 君（主症）：大黄4两（寒，除燥） 臣（兼症）：芒硝4两（寒，除燥） 佐（护胃气）：炙甘草2两（平，甘滋养胃）清酒3合（平，滋养胃津） 使（夹杂症）：无 调胃承气汤，用药以大寒之药用量最大。五证主治上，以燥热为主，六纲上归为“阳明病”。同时还伴随胃津不足。 我们来看一下药症。 君药： 大黄 大寒 咸苦 《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。 《别录》平胃下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满，女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结。 大黄，在本方中是君药，通闭结，攻下阳明里实邪热。在大黄附子汤中，它是使药，沟通阴阳，能治“偏痛”。小儿黑散中，它也是使药，调中化食，儿科的外感咳嗽夹杂食积，少量使用，很是微妙。 臣药： 芒硝 大寒 咸苦 《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。 《别录》胃中食饮热结，破留血闭绝，停痰痞满，推陈致新。 芒硝，和它同类的还有个火硝，成分略有不同。《本經別錄》 “朴硝、硝石雖分二種，而氣味主治略同”。大家空了可以百度一下，这里就不铺开多讲了。《金匮》有治疗黑疸和女劳疸的硝石矾石散，对于湿热瘀热引起诸如乙肝、肝硬化、肾结石、闭经、肿瘤等等，都有应用的机会。 佐药： 甘草 平 甘滋 《神农》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。 《别录》温中下气，烦满短气，伤藏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒，为九土之精，安和七十二种石，一千二百种草。 前面已经讲过，生甘草，清热解毒，养胃气。蜜炙后，叫炙甘草，固护中焦，养胃生津。用四两，是二的倍数，偶数收降，降敛阳气。 清酒 平 酸甘 一品堂主：主胸痹，诸痛，壮胆魄，宣达一身之表，治血脉不利，厚肠胃，除风下气，祛腥膻油腻，久服驻颜。 我国酿酒历史悠久，至少可以追溯到3000多年以前。清酒即米酒，是黄酒的一种。古时酒酿众多，《唐本草》“惟米酒入药用”。黄酒多是以大米或小米、米曲、酵母为原料，经低温糖化发酵而成，酒精含量较低，大约几度到十几度。到宋元时期，才有蒸馏的烧酒，故经方所用之酒为米酒。 米酒初熟没有过滤的，比较浑浊，也叫浊酒，又名醪糟,内经叫“醴”，多是士兵百姓饮用。精心过滤的，其色透明，基本属于贵族专利。大米酿的其色白，古时也称白酒，也即是清酒。小米酿制多呈琥珀色，通称黄酒。日本的国酒，也叫清酒，是源自中国的，史书记载，古时候日本只有“浊酒”，没有清酒，后来有人在浊酒中加入石炭，使其沉淀，取其清沏的部分而得名。 米酒通利血脉，祛风止痛，滋养胃津。能宣达药力通行周身。酒洗大黄，既能缓和大黄的苦寒趋下之势，又能养胃生津。仲景方中，用生地时多加黄酒，以行药之粘滞。《神农》说当归“煮饮之”，对于风寒湿痛等病人，酒煮更佳，金匮也有红蓝花酒治“妇人六十二种风，及腹中血气刺痛”。产妇和妇女经期吃了,尤有益处。平时饮用米酒，可加生姜和枸杞煮沸，放温时兑入蜂蜜，美容养颜。 333、发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。（宋70） 一品堂主译：发了汗以后，怕冷的，是因为卫阳虚的缘故。不怕冷，只是发热的，是阳明里实的原因，可以给服调胃承气汤。 调胃承气汤 大黄（去皮，清酒洗，四两） 甘草（炙，二两） 芒硝（半升） 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。 斋主曰： 表证，发汗后，出现了恶寒，这是表虚寒了。要用什么方子治疗？“313．发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（宋68）” 那么，发汗后，不恶寒，只是发热，这个热，就像上条说的那样，蒸蒸发热，他说，这是“实也”。 什么实？胃家实是也！他说，“当和胃气”，也就是我们上面那条说的那个机理，要用调胃承气汤解决。 一品堂主曰： 发汗后亡津液，易致胃家实。“问曰：缘何得阳明病，答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。” 方子可以用调胃承气汤，少少与饮之，胃中不燥，病会自愈。所谓调胃，就是调和一下胃气，泻热，使津液入胃中。药性上，苦能涌泻，咸能软坚，寒能清热，甘能滋补。这个方子，都具备了。 调胃承气汤中，炙甘草护胃养津，大黄和芒硝，都入阳明病位，通闭解结。两味攻下药，加一味养胃补津液的药。配伍法上，叫做泻中有补。经方的配伍，都是阴阳的配伍，升中有降，补中有泻等。药物有反佐是王道配伍，无反佐则是霸道之方。 334、太阳病，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与；但欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。调胃承气汤。 （宋123） 斋主曰： 这条啊，语序要调整一下，就好理解了。“太阳病，过经十余日，先此时自极吐下者，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。与调胃承气汤；若不尔者，不可与调胃承气汤；但欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。” 一品堂主译：得了太阳病表证，已经过了十多天，在此之前经过大吐大泻的，心下部位温温想吐，却吐不出来，并且胸中疼痛，大便反见稀溏，腹部微微胀满，略有郁闷心烦，可以用调胃承气汤治疗；之前没有经过大吐泻而有上述症状的，就不可以使用调胃承气汤。要是只想呕吐，胸中作痛，大便稍微稀溏的，这不是柴胡汤的证候，从呕而无物的症状上看，就可以知道患者曾经大吐泻过。（此时适合用生姜泻心汤治疗，虚寒津亏者，宜理中汤。） 调胃承气汤 大黄（去皮，清酒洗，四两） 甘草（炙，二两） 芒硝（半升） 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。 斋主曰： 太阳病，是表证，病情发生了传变，入里了，并且已经十多天了。医生看到了病入里了，就用了吐法和攻下法，并且药量很大，为什么？他说了，“极吐下者”。极，极度的意思。“过经”，是传变的意思。这个“经”，不要理解成经络。这里的“经”，是界限的意思。六纲病位的界限。 经过了极度的吐下治疗，病人呢，出现了“心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。”这一系列症状。剧烈的吐下，大伤胃气，病邪也没有彻底清除。“心下温温欲吐，大便反溏，”这是剧烈吐下后造成的症状。“胸中痛，腹微满，郁郁微烦，”这是阳明里实，病邪未净。心下温温欲吐，大便反溏，这两个症状，经过休息是可以自然恢复的。而胸中痛，腹微满，郁郁微烦，这是阳明余邪，需要治疗。他用了调胃承气汤。调和一下胃气，不要补，要把这个剩余的实邪轻微的清除去就自动恢复了。服用的时候，要注意，要少服。少量服用，矢气就行，不要腹泻，要掌握好这个尺度。 为什么呢？要是按照方后的服法，顿服，怕是更要腹泻下利的。我们看看这句，“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之”。这是阳明篇条文中的一段，注意这句：“少与小承气汤”。我们要借鉴过来，叫做“少与调胃承气汤”。少服，看情况服用，病去即止。还有一句，也是佐证，“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤”。因此，这条说的这个症状，用调胃承气汤，一定要少服。本来就便溏，你给正常量服用，一定会下利的，反而添病了！这是此条的关键问题。 “若不尔者，不可与”，这是什么意思呢？他是说，如果没有给吐下过，而出现了上述症状，千万不可用调胃承气汤。这样理解一下：“太阳病，过经十余日，未经极吐下，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，不可与调胃承气汤。” 那么，太阳病，传里十多天，没经过吐下等治疗，出现了这个症状，这是病传厥阴了。为什么说是传厥阴了？因为有太阴的吐、利，有阳明的郁郁微烦。胸中痛，腹微满，太阴和阳明都可以有这两个症状。从这个角度分析，这是太阴阳明合病，属厥阴。从厥阴病提纲的角度看呢？也很符合：“厥阴之为病，消渴，气上撞，心中疼热，饥而不欲食，甚者则欲吐，下之不肯止。（《脉经》）”治疗呢？该用什么方？要用生姜泻心汤比较合适。为什么用这个方子呢？大家课后去探讨。要是虚寒比较重的话，还可以用理中汤。 后面他又不厌其烦地交代一句：“但欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。”告诉你，不要以为这个是柴胡证，因为很多医生见到呕就以为是柴胡少阳证，不加思索地乱来，所以先师谆谆告诫呀。柴胡证，起码要头晕目眩，心烦喜呕，胸胁苦满，口苦咽干，寒热往来的。但欲呕、胸中痛、微溏者，以呕故知极吐下也。这个症状啊，是极度吐下造成的，伤了胃气津液，上下均虚了，体质强的，进一步可能要结胸的，弱的，怕是要入太阴的。 一品堂主曰： 吐下伤津而温温欲吐，心下，指的是胃上口、剑突下那个部位；胸中痛，是治胸骨后面那一区域疼痛；这些描叙在临床上是能够确切认知的。 病人用过吐法和下法后，欲吐，胸痛，微烦，腹微胀，便溏，有轻微的热象，确实适合调胃承气汤，符合临床实际。调胃承气汤和药症，在前面也给分析了，这里就不再多说了。 335、伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者。知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（宋105） （脉经：伤寒十三日，过经而谵语，内有热也，当以汤下之。小便利者，大便当坚，而反利，其脉调和者，知医以如药下之，非其治也。自利者，其脉当微厥，今反和者，此为内实，属承气汤证。） 一品堂主译：得了伤寒十三天了，病邪入里，过了病位而出现神昏说胡话，这是因为病人里有实热，应当用汤药来攻下。小便通利的，大便就应当坚硬，现在反而下利腹泻，脉象调和的，可以知道是前医用了丸药攻下的缘故，这是治疗不当啊。虚寒腹泻的，病人脉象应当微弱而手足厥冷，如今反而见到脉象调和，这是里有实热，属于承气汤类方的范畴。 承气汤类方： 调胃承气汤 大黄（去皮，清酒洗，四两） 甘草（炙，二两） 芒硝（半升） 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。 小承气汤 大黄（酒洗，四两） 厚朴（去皮，炙，二两） 枳实（大者，炙，三枚） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。 大承气汤 大黄（酒洗，四两） 厚朴（炙，去皮，半斤） 枳实（炙，五枚） 芒硝（三合） 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。 斋主曰： 这条，大家和《脉经》的原文对比一下。伤寒十多天，病传了，过病位了，过到哪里了？到阳明了。为什么呢，出现了“谵语”。谵语啊，就是昏蒙，胡说八道了，就像迷惑的众生不知道道理在胡说一样，这个“谵语”是真胡说了，因为内热厉害，这个内热啊，源源不断，向外蒸，热不多呢，就蒸出来了，热多了，靠蒸出的这点热解决不了问题，这个热就上扰了，轻的鼻子嘴都破了，重了神魂颠倒胡说。 “当以汤下之。”这个汤是三个承气汤总称，根据轻重用承气汤就可以。具体的症状，不能一一举述，我们根据临床总结一下重点：蒸蒸发热，谵语，烦躁口渴，舌苔黄厚，脉洪实。 “若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者。知医以丸药下之，非其治也。”这是接着上面说的。如果小便正常，能够顺利，大便应当硬，内热啊，阳明的里实啊。这个小便啊，即使自利，它也是黄赤的。阳明里实，那个热都把水液蒸发掉了，通过汗和尿排出了，因此，大便硬了。那么，病人如果大便不硬，而是便溏下利了，脉还调和，没有太过不及，这为什么？一问呢，哦，找个大夫看过，给用了备急丸之类的丸药给泻下了，泄的太过，病没有彻底清除，还好，没有脱阳而转三阴，这个病人体质好，身体棒。要知道，表证过汗，病邪不解。里证过下，也是一个道理，也会不能彻底痊愈的。因此，先师说，“此非其治也！” “若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之”。如果没有经过治疗，自己就下利，脉应当微弱无阳，要厥逆才对，就不是阳明了，大概是三阴病了。这句啊，是要我们注意分辨阴阳问题。那么，经过误治，出现了这个大便利、脉反和，还身热，还谵语，没好啊，病还在阳明那里没清彻底啊。就说了：此为内实也。治疗不可太过了，如果不用过备急丸一类药物过伤里气的话，用大承气汤就行。已经给用过了剧烈的攻下呢，就不能用大承气汤了，用力量轻微一点的汤剂，如调胃承气汤就可以解决了。 大家注意，宋本说的是调胃承气汤，而《脉经》原文说的是属承气汤。“属承气汤”，有“承气汤类”的内涵。之前我们讲过，如“桂枝汤”“四逆类”等的含义。他这里的“属承气汤”也是这个含义。后面也有个条文，说的是“柴胡汤”。没说大柴胡和小柴胡，但是文义上，是大柴胡汤。上述几个名词，我们要理解为：桂枝汤类、四逆类、承气汤类、柴胡类。仲景啊，是有方剂分类的理念的！这个理念，绝不是后人的创造！ 仲景的方证理念、合方理念、合并系属理念、类方理念、药症理念，都在书中体现了，后人奈何不解呢？因此，我们在研究条文的时候，一定要注意仲景“类方”的理念。不要看到条文说某个汤，就一定是那个汤。按《脉经》原文，人家说，属承气汤，承气汤有好几个，到底是哪个？这就要你去细分别了，这是仲圣本义，也是在考你学的是否精细严谨。《脉经》的记载，是王叔和第一次搜集整理的内容，往往是条文的原貌。这点，我们要引起重视。就像厥阴病提纲。 166．厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。（宋326） 附：厥阴之为病，消渴，气上撞，心中疼热，饥而不欲食，甚者则欲吐，下之不肯止。（《脉经》） 宋本是“食则吐蛔”，这不是胡扯吗？只有吐蛔虫才是厥阴病？太不严谨了！《脉经》的原文才是对的！还有，太阴病提纲，我们对比《脉经》，找出了问题，结合临床，给予了修正。不然，上千年了，我们还都蒙在鼓里。 凡是丸药大泻下，基本都是峻烈药。别看是泻药，用太过反而不能祛病的。何况如果给用了巴豆大热的泻药，更不得了。巴豆是泄寒的。一堆垃圾，用不急不慢的水冲，可以干净，用一桶水“哗”地一冲，冲不干净。这个我们要注意的。什么时候用“哗”地一下呢？急性肠梗阻一类的，紧急的不得了的，急救用。 一品堂主曰： 误下之下利腹泻，与自利腹泻不同，自利为寒，脉当微弱而手足厥冷。表证日久不解，邪热内传，有少阳与阳明之不同。 谵语者，神昏自说而胡言乱语也。谵语有热，法当以汤药荡涤之，仲景云：“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤”。 宋本说用调胃承气汤，是诸承气汤中的一种情况，是考虑到前医给误下之，内实没去，徒伤胃气津液，所以就考虑了调胃承气汤。这样即无小承气枳实、厚朴破气伤津之虞，又有调胃之炙甘草滋养胃气津液。因大便坚实，故复加芒硝以润燥。 仲景在这里就是要提醒医者，治学要严谨，临床用药要斟酌精准，而不至于大致治法用对了，但是却因治疗过度而病不解，甚至病情加重。大家课后可以对比，诸承气汤各自具备什么条件才能应用？在恰当的情况下应用恰当的方药，你就能“药用当而通神”！ 我们讲过桂枝汤和调胃承气汤，大家也可以对比，比如，桂枝汤解外（虚寒），调胃承气汤解里（实热）。桂枝汤解外（虚寒），四逆汤治里（虚寒）。偏于外表、上焦的热、实、胸胁满等，属柴胡汤类方；偏于内里、下焦的实热、谵语、腹满痛等，属承气汤类方。 也可以用小柴胡汤和调胃承气汤对比，桂枝汤和四逆汤对比，寒热虚实之辨证，就一目了然了。这只是举例，大家可以拿任何寒热虚实不同的方子来对比，理清病位、病性、病态，就会越来越明了。 前面还讲过汗后、下后虚、尺中脉微、荣气不足等，阴阳就在其中啊！阴阳表里寒热虚实，这些后世所谓的八纲名词，也是来源于伤寒论。实际上阴阳是父母，干活的是表里寒热虚实这六个孩子。阴阳是“总钻风”，孩子是“小钻风”，阴阳一以贯之啊！（小钻风，总钻风，是打比喻，西游记有述，呵呵。） 后世把八纲和经方的六纲并列来讲，甚至还有和经络臓腑有联系的六经说法，都是不恰当的。学院或各家流派把八纲辨证、六经辨证、经络辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、三焦辨证、还有温病狭义的卫气营血辨证等等，各自归类，并列着讲，有点儿以偏概全、头上安头之嫌。把清晰明白的六纲辨证给复杂化，玄虚化了。经方六纲已经给一以贯之了，仲景各方面都给论述了。 经方的六纲，是六大疾病提纲，《伤寒论》中“辨xx病脉证并治”，你看，仲景已经告诉你了，你就按顺序去辨xx病、xx脉、xx证、（合并）治法、方、药，这样去辨治就对了，清晰明了，很是完善的啊！哪有那么复杂呢？ 中医原本不复杂，经方更不复杂，她是一个完美无缺的、科学的循证体系。奈何后世非要给决裂割裂，总想彰显自己超越古人而有所发明。后世医学有很多闪光点，但是妄自臆测的更多，总是自己给自己制造问题，设置障碍，乃至于把经方给复杂化，困难化。古中医学越早越接近原意，就像咱们现在所讲的《伤寒论》，本来就是仲景总结给后人的一部临床检阅疾病的大典，很是简单明白清澈啊！ 336、太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。（宋250） 一品堂主译：太阳病，要是给用了催吐、攻下、发汗等治法以后，病人出现了轻微的烦躁，小便频数，大便因而干硬的，可给与小承气汤，调和一下胃气，病就好了。 小承气汤 大黄（酒洗，四两） 厚朴（去皮，炙，二两） 枳实（大者，炙，三枚） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。 斋主曰： “问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。” 这句话就把这条给彻底解了。太阳病误治，汗、吐、下或者过分利尿的话，导致胃中干燥，因转属阳明。 “微烦，小便数、大便因硬”，阳明里热会有烦躁的，这个烦躁不重，叫微烦。小便多，是内热蒸化水液外泄的表现，肠道没有水液了，因此干硬。 症状不重，没有发热谵语，只是大便干硬，介乎于调胃承气汤和大承气汤证之间，就用小承气汤解决，胃气和则愈。 什么叫“和”？就是调和，平衡了，津液恢复了，里热里实清除了。 一品堂主曰：下面，我们来解析一下小承气汤。 汉传中医·刘志杰经方解析法 三才解析法 阳性：厚朴（温，除滞） 中性：清酒合（平，滋养胃津） 阴性：大黄（寒，除燥），枳壳（凉，除烦） 四象解析法 君（主症）：大黄4两 臣（兼症）：枳壳4两 佐（护胃气）：清酒3合 使（夹杂症）：厚朴2两 综合起来观察就是： 君（主症）：大黄4两（寒，除燥） 臣（兼症）：枳壳4两（凉，除烦） 佐（护胃气）：清酒3合（平，滋养胃津） 使（夹杂症）：厚朴2两（温，除滞） 昨晚讲332条时，我把清酒写成5合，大约100毫升，这是我以前浸洗大黄的黄酒用量，还是有点儿多了，改为3合（60毫升）合适。大黄4两是60克，堆儿比较大，酒少了不够浸洗大黄。又亲自试验数次，100毫升嫌多，60毫升刚刚好，在这里提供给大家参考。 小承气汤，用药以大寒之药大黄为君，凉药枳壳为臣。以温药厚朴为反佐使者，去沟通阴阳。五证主治上，以燥烦为主，六纲上归为“阳明病”。胃津不是太匮乏，故佐药可以说是微量的米酒，也可以说无佐药，他方子没有专门配用养胃护津之品嘛！ 我们来看看药症。 君药： 大黄 大寒 咸苦 《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。 《别录》平胃下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满，女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结。 大黄，在本方中是君药，除里热，去血瘀。前面说过，在大黄附子汤、小儿黑散方里，大黄是使药。大家课后可以查阅一下三黄泻心汤、桃核承气汤、下淤血汤、抵挡汤等方剂，运用汉传中医经方解析法，看看大黄在里面分别是担任什么角色的？这也算是课后作业吧。 臣药： 枳壳 凉 酸微辛苦 《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏。益气轻身。 《别录》除胸胁痰癖，逐停水破结实，消胀满心下急，痞痛逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。 枳殻，主入阳明、厥阴病位，既能外宣，又能内收。能“除寒热结”，阳明里实热结聚了，就会大便干硬。那么，枳壳“止利”是什么意思呢？这是指阳明的湿热下利，它还能去湿热。 斋主曰：“这个药，不是现在用的枳实，现在的枳实，很小，用三枚，就是三粒。能起什么作用？况且，各药之间的比例也不允许这样用。这个药，过去要秋天采，秋天的枳实会多大？枳实，指的是未成熟的果实。就是现在的枳壳。这个药，还可以消胸中痞满气胀。它和厚朴，常常是一起用，是个对药。寒温配合，升降配合，理三焦滞气。要知道，大便干硬了，肠道气机就会滞涩不通，用这两味药破除气结和血痹，气机通畅，可以协同大黄，使其攻下的力量骤然加大。酸苦除‘烦’，辛咸除‘滞’，苦辛除‘痞’，都具备了。” 佐药： 清酒（米酒） 平 甘酸微辛 一品堂主：主胸痹，诸痛，壮胆魄，宣达一身之表，治血脉不利，厚肠胃，除风下气，祛腥膻油腻，久服驻颜。 米酒的药症，是我自己总结的，在这里仅供参考。用米酒浸洗大黄，除了前面说的，能缓和大黄苦寒趋下之势，还能辛散行滞，散除积滞。也是取辛咸除“滞”之意，调胃承气汤也是取的这个辛咸配伍法。也可以不用酒洗，在煎药的时候，加一些黄酒在内就行。 使药： 厚朴 温 辛苦涩 《神农》主中风伤寒头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。 《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。 厚朴，辛苦而温，主入太阴、厥阴、阳明病位。有温通除滞，消痰除惊的作用，并且升中有降，入头治“头痛，寒热惊气，血痹死肌”。定心安神，通行闭塞。厚朴的温性，在这个方子里，是个反佐。大黄、枳壳一派寒凉，加个温药佐使，不失阴阳互根之道啊！ 调胃承气汤，大黄通闭，芒硝软坚，甘草缓急，没有行气的药，但因为芒硝的缘故，泻下力量也不算小，大便通了就行，或大便得解后微量服用。 小承气汤呢，因配合有行气破结药，可以兴奋肠道蠕动，泻下力度也很大。大黄能推陈致新，行气药又推波助澜，胃肠实热积滞焉能不除呢？ 书中具有代表性的三个承气汤，方子的力量由小到大，按仲景原文来说，该是调胃承气汤、小承气汤、大承气汤。小承气汤是处在调胃承气汤和大承气汤之间的。 但是实际临床呢，很多时候它们是小承气汤、中承气汤（调胃承气）、大承气汤，按照这个顺序而药力步步增强的。这是个人临床观察给划分的，一个是药势的问题，一个是病势的原因，大家可以多多思考。 斋主曰：小承气汤中，“大黄和厚朴用量，取偶数，降的意思，枳壳取奇数，取升的作用，又是一种反佐。这个方子，不亚于桂枝汤的玄妙配伍。厚朴枳实炮制，是为了增加其温性。” 今晚就先讲到这儿吧。 ! 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