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本帖最后由 夜晚之心 于 2015-7-4 20:28 编辑
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) \/ T# H: r) ~ I 大家好,今天由我来和大家一起学习《伤寒论类编补遗》第322-325条。
* i1 n4 D- x7 l; e8 h 本课学习的方证有以下三个:麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤。
* x$ L b6 d& | 首先来看第322条:
# M! L4 [/ L6 @322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)
( F& H1 G2 e; h/ M【麻黄杏仁甘草石膏汤】4 \2 x0 m/ x* O# O- v
麻黄(去节,四两 40克) 杏仁(去皮尖,五十个 13克) 甘草(炙,二两 20克) 石膏(碎,绵裹,半斤 80克) 上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
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大家都知道,中医学治疗疾病的方法,就是“辨证论治”。也就是《伤寒论》所说的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,“病皆与方相应者,乃服之。0 X' o% h* s3 n% _: z5 }
也就是说,要求方证相应,处方和患者的症状群与舌脉体征的总和——病机相应。
: `# [; P+ i$ j. ~& R 大家也都知道,目前传世的《伤寒论》历经历代医家的传抄和整理,条文的排列有诸多变化,有按治则分类的(王叔和),有按三阴三阳寒热病理进行分类的(孙思邈)......真正《伤寒论》全书的原貌已经不可重现。
7 x& h* N: [8 z/ C 条文虽不可重现,但幸运的是,伤寒论中的方剂组成基本都原原本本的保存了下来。因此我们现代人研究、学习伤寒论的好方法,为从分析方证入手,从而体会仲景原书的精神,这也是符合中医学临床实用精神的。1 S3 j$ v3 B; _7 q5 r5 m8 `
打一个比方,每一个现存的条文,都好比一盏明灯,而每一盏灯下,都难以避免的有一小片暗影,只有当诸多灯聚成一个灯海,灯灯护照,才能“无幽不烛”,明察隐微,达到“无影灯”的效果,从而准确的照见病灶,并有可能直击病灶,药到病除。+ x9 a$ v3 Q5 e* P
将诸多的涉及同一方的条文碎片汇总通观,才能看清这一方剂的全貌。也只有透彻的解析了方剂,才能明白仲景条文的真正内涵和言犹未尽之处。 , Z! D, r4 y/ k$ v; F" X8 V, b4 ?
本着“方证相应”的原则,我们把322条的讲授顺序做一调整:
2 O" M1 I- I( l5 p" m【麻黄杏仁甘草石膏汤】
5 L/ [9 i! E' I2 z: U. t麻黄(去节,四两 40克) ! m/ V+ D) Z8 i+ f8 [! d
杏仁(去皮尖,五十个 13克) $ l+ |& c- p4 ?, r& f
甘草(炙,二两 20克)
( d! n" h2 H7 e5 L' F3 q* d! Y7 m石膏(碎,绵裹,半斤 80克)
* t' ?9 M3 R# U$ y& t) C上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
0 h0 y6 d( f$ S' N7 |. X322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)) K$ L% e) p7 ~- W" F
首先用恩师刘志杰老师的方证解析法,对此方剂做一解析:( T; Q; L" A5 |( i) N* H
本方以麻黄为君药,对治主症。麻黄性温,对治凉证;味辛苦涩,辛能发散,苦能涌泻,涩能渗湿。杏仁为臣药,对治兼症。臣药的寒热属性需与君药一致,杏仁亦性温,对治凉证;味微辛,苦,有一定的发散作用,并可涌泻病邪。甘草为佐药,辅助君臣药发挥药力,并可护胃气。甘草经蜜制后,性平,味甘滋,养津液。石膏为使药,为沟通阴阳的信使。使药的寒热属性与君臣药相反。石膏性凉,对治温证,味酸,可收敛并制化病邪。8 Y; Y6 A. _/ k# C
综观全方,在五证上,主治滞证;六纲上,主治太阳病本证合并太阳病外感风寒湿证(中风、伤寒)。. c- U" m$ _$ i* @
我们来看看伤寒论322条(师父修订后)是怎么讲述的:
S5 [4 R' z1 c( \9 ?1 T' r: m322.发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
! d8 o, p1 O5 w( s `, p1 T& U% @ 病人有表证,用了汗法,但发汗不得法。汗不得法,表证一定不解。表证不解的同时,还出现了汗出而喘,没有大热。其实,这个“汗出”、“无大热者”,就在告诉我们,这里有表证存在。! i/ D/ o/ V( r9 ]
同时,这个“无大热者”,又在暗示还有热象存在,但是,还没到严重程度。- b5 G& ?. C$ e4 \8 e' C! q
本条有太阳外感证,同时又有太阳病本证——表热证。太阳病外感证,要用麻黄汤或桂枝汤,但本条夹杂了一定的热证和津亏,单纯的辛温发散解表已不合适。太阳病本证,要用白虎汤,但本条夹杂了外感风寒之邪,白虎汤证也不典型。
|) ^4 e% r1 j 因此要用麻黄汤和白虎汤合化,以麻杏石甘汤对治。
' c: k. |0 q$ P, u/ F 麻杏石甘汤证的必然症状,有太阳病本证症状(白虎汤证):发热、汗出、口渴、心烦;
3 Z$ \: c0 G: z, H u 太阳病外感风寒湿证:发热恶风寒或不恶寒;
# \" c3 m1 \, q3 X4 r+ b 以及气逆证:喘。
9 X, L9 ^9 t+ M+ G 同时有可能出现咳嗽、胸闷短气、头痛、身痛、惊痫等或然症状。( I2 p2 P6 Y1 e5 Y8 D
把握好以上几点,在临床中就可以较准确的使用好麻杏石甘汤了。& @9 V1 x' b4 E
夏天,一般小孩子感冒了,出现了肺炎症状,喘咳、汗出,麻杏石甘汤用的机会就多。还有的肺炎等,用了输液抗炎治疗,遗留下来了水湿蕴热不化,汗出而喘咳的,更要用它。
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【文蛤汤】
2 u. A" M- ?, }1 g' g& t麻黄(三两 30克)
T5 o3 b3 ?# [! V j9 k) v3 ~生姜(三两30克) 6 c F+ a& G8 C( _ E# r) [% R6 ]
杏仁(五十枚 13克)
# O! U/ T# Y( l9 i甘草(三两 30克), G% |8 K9 f% x' }* G! r6 r
大枣(十二枚 20克)
; L) i0 ^$ R& V) q2 p! M文蛤(五两 50克)
+ A5 d/ ~3 p, S* \石膏(五两 50克)
/ k& _7 h7 L3 ]5 O/ z8 ?# ]上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。+ x, H+ \9 L" G0 [! p! P% `7 B, n
323、病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦;意欲饮水,反不渴者,服文蛤汤;
; a" Q1 Y5 l+ h ]& K$ P, |: @假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法;若不瘥者,与五苓散。0 ~0 J* j; I2 k3 n8 R4 R4 M6 X
文蛤汤以麻黄为君药,对治主症;以生姜、杏仁为臣药,对治兼症;以甘草、大枣为佐药,辅君臣而护胃气;以海蛤、石膏为使药,沟通阴阳。8 I2 E$ ^' A R, [. Z1 \$ k v" F
在五证上,文蛤汤主治寒凉多温热少的滞证;在六纲上,主治太阳病本证合并太阳病伤寒证。6 A* x1 K2 L9 E% F* ]
323条讲述了本证的一种发病经过:患者患太阳病伤寒证,本应当以汗法解表,反而被用以了冷水外喷或内服,因此导致热邪郁闭在内不得发散。风寒之邪束表,热邪在内,郁热更盛,因此内热症状更加明显(烦躁、口干渴),太阳病外感风寒证也更严重(恶寒(欲引衣自覆)、发热、皮粟不解、无汗),并且因为饮冷产生了水饮内停,虽然津液不足,但并不想饮水。
0 q5 m; x9 ^; X2 e" H: { 以上这种情况,要用文蛤汤治疗。文蛤汤证的必然症状,首先要有太阳病伤寒证:发热恶寒、皮粟或皮疹、无汗;# }; V3 x1 C4 ?" k
以及太阳病本证:心烦或烦躁、意欲饮水;并夹杂有轻微太阴水饮证:意欲饮水,反不渴,也就是病人感觉想喝水,但是还喝不了多少,不是真渴。
3 @" D& @# J! C) r6 C M 文蛤汤内含了刚才讲过的麻杏石甘汤方义,并加了生姜、大枣和海蛤药症。生姜性大温,对治寒饮证,轻微的那一点太阴水饮可以解决。海蛤、石膏清热除烦,并可利水解渴。麻黄、杏仁、生姜辛温发散,解除在表的风寒郁闭。诸药合用,使得这样一个复杂的外感内伤夹杂坏病得以痊愈。8 v' m. x% d4 u/ E6 M3 o. e! ]
服了文蛤汤,汗出了,表热解了,出现了“假令汗出已,腹中痛”的,要加“芍药三两”。这就该是内有阳明轻微的里实了,出现了腹痛的症状,所以要加芍药。
' B) w( I, P2 L R- O 方剂的随“症”加减,需要在精研药症后进行,只有这样才能够方证广用,达到不仅“方证相应”,而且“药症相对”的经方学最高境界。然而在对五证六纲的把握尚不准确,方证相应尚难达到之时,还当守规矩、守原方,不要随意加减药症;并且学习的重点,也要放在基础理论和五证六纲学习上。 ' \; v2 m# @5 }2 g' P. F+ O/ m+ g- [
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5 L- d4 P- K* R0 ]% o/ z【桂枝汤】 + b2 X. ~% p% o# G! z) \3 {
桂枝(三两,30克)
. h8 H% a9 V& R生姜(切,三两,30克)) O, r* |6 k p X1 ?5 x. S, g
甘草(炙,二两,20克)/ Z) _; w6 [% P# O
大枣(擘,十二枚,20克)
- d6 k0 w* U! w6 ]* u芍药(三两,30克)' V8 P2 B0 V. {- h0 P2 r) d
324、太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(宋45)
; F, x: p' U2 K+ S* U: l& g- {0 b7 _325、太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(宋15)
; E9 K6 x* Z/ v0 U桂枝汤以桂枝为君药,对治主症;生姜为臣药,对治兼症;甘草、大枣为佐药,辅助君臣药,保津液而护胃气;芍药为使药,为沟通阴阳的信使。
/ B7 q) d& _: R7 } 全方寒热并用,主治寒凉多、温热少的阴痞证;在六纲上,主治太阳病外感风寒湿证(中风证)或厥阴病、属厥阴病。
9 Z# D6 Z/ `. O9 U/ J+ \ 324、325条分别指出了脉浮、气上冲这两个使用桂枝汤的特定症状。" F3 a! H# `; I$ B" f
结合桂枝汤的五证六纲定位,桂枝汤可治疗寒热错杂,寒凉多、温热少的阴痞证(厥阴病),以及太阳病中风证。太阳病中风证的特定症状和体征有:发热、汗出、恶风寒、头痛或身痛、鼻鸣干呕、气上冲、脉浮(缓)等。而厥阴病的症状纷繁复杂,不一而足,在具体临床中要从总体病机和药症处进行把握。
6 u4 G5 L- r5 s9 v) M) l 324、325条条文比较简单,恩师在书中已经进行了非常透彻的讲解和拓展,在这里我就不再赘述了。
- ~; e, R6 w) I5 Z1 f N 以上是我对322-325条麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤的简要讲解。有关五证、六纲、刘志杰经方解析法、汤液配伍法则、方证标准和临床应用等的具体讲解,请关注汉传中医下半年的课程安排。 特别需要指出的,本次课程使用的刘志杰方证解析法,为恩师解密后的第一次对外公开宣讲,感恩恩师!# h A, w$ x. g; ]0 w, j
今天的课程到此结束,谢谢大家的参与!! Q% U9 }* s. u
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