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本帖最后由 夜晚之心 于 2015-7-4 20:28 编辑 ' H" r) S% g Z) e9 h
m& c5 X u( b# L3 G% j I 大家好,今天由我来和大家一起学习《伤寒论类编补遗》第322-325条。
7 `" f! d4 C9 R# o 本课学习的方证有以下三个:麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤。
% L* M- j$ G; ^ h7 c% f 首先来看第322条:: t+ e! v* P A& W
322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63): R$ P6 b7 a7 f- K R4 f+ M# X
【麻黄杏仁甘草石膏汤】
$ J9 x2 [( M% I% q麻黄(去节,四两 40克) 杏仁(去皮尖,五十个 13克) 甘草(炙,二两 20克) 石膏(碎,绵裹,半斤 80克) 上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
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# h# \: {+ m8 ?4 V' N& U) _; g8 m 大家都知道,中医学治疗疾病的方法,就是“辨证论治”。也就是《伤寒论》所说的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,“病皆与方相应者,乃服之。8 v9 ]& L0 {) L
也就是说,要求方证相应,处方和患者的症状群与舌脉体征的总和——病机相应。, B; J! l$ u h! L# S1 I5 Q' U2 Z
大家也都知道,目前传世的《伤寒论》历经历代医家的传抄和整理,条文的排列有诸多变化,有按治则分类的(王叔和),有按三阴三阳寒热病理进行分类的(孙思邈)......真正《伤寒论》全书的原貌已经不可重现。
* D. {0 Q! O& F5 E1 W( B# H5 c 条文虽不可重现,但幸运的是,伤寒论中的方剂组成基本都原原本本的保存了下来。因此我们现代人研究、学习伤寒论的好方法,为从分析方证入手,从而体会仲景原书的精神,这也是符合中医学临床实用精神的。
! s6 Y$ g- i; q* i# h7 v 打一个比方,每一个现存的条文,都好比一盏明灯,而每一盏灯下,都难以避免的有一小片暗影,只有当诸多灯聚成一个灯海,灯灯护照,才能“无幽不烛”,明察隐微,达到“无影灯”的效果,从而准确的照见病灶,并有可能直击病灶,药到病除。( |( C+ l6 I0 [% W9 }
将诸多的涉及同一方的条文碎片汇总通观,才能看清这一方剂的全貌。也只有透彻的解析了方剂,才能明白仲景条文的真正内涵和言犹未尽之处。
* W" { @* o6 M4 H( s 本着“方证相应”的原则,我们把322条的讲授顺序做一调整:, v2 l' O5 S3 s7 C' k
【麻黄杏仁甘草石膏汤】
/ |2 }" i* f9 R7 g, H! I' W2 o4 G8 Q麻黄(去节,四两 40克) 9 e/ e$ s. n$ p2 `4 U/ i* ^+ T
杏仁(去皮尖,五十个 13克) 0 S: z9 Y/ l, M( g) Z
甘草(炙,二两 20克)
. f' n f* M; J4 w9 n6 p% T, T石膏(碎,绵裹,半斤 80克)
& {+ p. w X6 K上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。8 s, R8 y$ O/ b- M
322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)
, p: Y6 h/ I0 s1 y4 \ 首先用恩师刘志杰老师的方证解析法,对此方剂做一解析:% f1 b& i% }5 G
本方以麻黄为君药,对治主症。麻黄性温,对治凉证;味辛苦涩,辛能发散,苦能涌泻,涩能渗湿。杏仁为臣药,对治兼症。臣药的寒热属性需与君药一致,杏仁亦性温,对治凉证;味微辛,苦,有一定的发散作用,并可涌泻病邪。甘草为佐药,辅助君臣药发挥药力,并可护胃气。甘草经蜜制后,性平,味甘滋,养津液。石膏为使药,为沟通阴阳的信使。使药的寒热属性与君臣药相反。石膏性凉,对治温证,味酸,可收敛并制化病邪。" s$ Z& d) L' j: ?, J
综观全方,在五证上,主治滞证;六纲上,主治太阳病本证合并太阳病外感风寒湿证(中风、伤寒)。
2 |4 M5 ^, F8 f( }3 f. Z. W 我们来看看伤寒论322条(师父修订后)是怎么讲述的:
3 B( b. Z" ^1 B' j2 }- ^4 p322.发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
! B# k9 B) |) Q& @% w 病人有表证,用了汗法,但发汗不得法。汗不得法,表证一定不解。表证不解的同时,还出现了汗出而喘,没有大热。其实,这个“汗出”、“无大热者”,就在告诉我们,这里有表证存在。
) b: I0 L7 o' H 同时,这个“无大热者”,又在暗示还有热象存在,但是,还没到严重程度。& k. W2 C8 ?. B+ n$ D
本条有太阳外感证,同时又有太阳病本证——表热证。太阳病外感证,要用麻黄汤或桂枝汤,但本条夹杂了一定的热证和津亏,单纯的辛温发散解表已不合适。太阳病本证,要用白虎汤,但本条夹杂了外感风寒之邪,白虎汤证也不典型。; O; x) `& @# \* U R
因此要用麻黄汤和白虎汤合化,以麻杏石甘汤对治。
, l6 `5 u- A6 Y! X8 U$ ^" E 麻杏石甘汤证的必然症状,有太阳病本证症状(白虎汤证):发热、汗出、口渴、心烦;0 b6 C" }% x- m' M8 ]
太阳病外感风寒湿证:发热恶风寒或不恶寒;
7 W! P" g! ^) p! c 以及气逆证:喘。
@2 V% M5 ^! r 同时有可能出现咳嗽、胸闷短气、头痛、身痛、惊痫等或然症状。
; b1 h) N: T( w! @9 l 把握好以上几点,在临床中就可以较准确的使用好麻杏石甘汤了。$ e6 M+ K. [; L
夏天,一般小孩子感冒了,出现了肺炎症状,喘咳、汗出,麻杏石甘汤用的机会就多。还有的肺炎等,用了输液抗炎治疗,遗留下来了水湿蕴热不化,汗出而喘咳的,更要用它。; X, \' l' [7 M
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+ b' n7 U* [# M6 m* O8 t' \4 l【文蛤汤】 5 Y5 }0 L; @( M% r" ?" B- R
麻黄(三两 30克) " h4 ^# O+ m3 z& b; ?" B
生姜(三两30克)
& I: }: R( _) Y# J2 a杏仁(五十枚 13克) 5 Y6 W' t! l. T* G- [0 |" W$ \
甘草(三两 30克)0 [$ w/ G! O6 X/ s& E
大枣(十二枚 20克)5 ?, A3 e) v2 k
文蛤(五两 50克)
* ^. q) \% b: w0 L' d& q e! h石膏(五两 50克): [! ]/ ^; K( y, Y" q
上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。
% ?( m* L8 [' [. K323、病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦;意欲饮水,反不渴者,服文蛤汤;5 h' n* h# P A f' e
假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法;若不瘥者,与五苓散。( @7 L! {6 Y4 o/ G
文蛤汤以麻黄为君药,对治主症;以生姜、杏仁为臣药,对治兼症;以甘草、大枣为佐药,辅君臣而护胃气;以海蛤、石膏为使药,沟通阴阳。
! Q) a$ G( X7 I. Z4 M1 s7 Z 在五证上,文蛤汤主治寒凉多温热少的滞证;在六纲上,主治太阳病本证合并太阳病伤寒证。5 T* b ^) X* [0 d5 n: A% H& _
323条讲述了本证的一种发病经过:患者患太阳病伤寒证,本应当以汗法解表,反而被用以了冷水外喷或内服,因此导致热邪郁闭在内不得发散。风寒之邪束表,热邪在内,郁热更盛,因此内热症状更加明显(烦躁、口干渴),太阳病外感风寒证也更严重(恶寒(欲引衣自覆)、发热、皮粟不解、无汗),并且因为饮冷产生了水饮内停,虽然津液不足,但并不想饮水。
a' S1 p( a5 Q 以上这种情况,要用文蛤汤治疗。文蛤汤证的必然症状,首先要有太阳病伤寒证:发热恶寒、皮粟或皮疹、无汗;
- ]; j1 V% n( f- @) D- h( B以及太阳病本证:心烦或烦躁、意欲饮水;并夹杂有轻微太阴水饮证:意欲饮水,反不渴,也就是病人感觉想喝水,但是还喝不了多少,不是真渴。& i. F$ M9 N) X6 ]9 W2 L% F4 L
文蛤汤内含了刚才讲过的麻杏石甘汤方义,并加了生姜、大枣和海蛤药症。生姜性大温,对治寒饮证,轻微的那一点太阴水饮可以解决。海蛤、石膏清热除烦,并可利水解渴。麻黄、杏仁、生姜辛温发散,解除在表的风寒郁闭。诸药合用,使得这样一个复杂的外感内伤夹杂坏病得以痊愈。
. }- I) d$ r# o+ X 服了文蛤汤,汗出了,表热解了,出现了“假令汗出已,腹中痛”的,要加“芍药三两”。这就该是内有阳明轻微的里实了,出现了腹痛的症状,所以要加芍药。
; T6 ^8 n! U: @ h! X& D8 Z 方剂的随“症”加减,需要在精研药症后进行,只有这样才能够方证广用,达到不仅“方证相应”,而且“药症相对”的经方学最高境界。然而在对五证六纲的把握尚不准确,方证相应尚难达到之时,还当守规矩、守原方,不要随意加减药症;并且学习的重点,也要放在基础理论和五证六纲学习上。 , Q" g) [6 C& j/ ~- f) X
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【桂枝汤】
( ^- ~" ~3 }" S0 A桂枝(三两,30克)
4 i% S9 t3 N, K生姜(切,三两,30克)
9 k1 f0 s: R8 g* C& ?- F甘草(炙,二两,20克)
; C% W( y/ R% x$ L大枣(擘,十二枚,20克)
2 B9 K3 Z0 t5 w/ z. Z1 @1 k7 O# }芍药(三两,30克)" c4 O% F! d: p; \# N- @- T! A
324、太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(宋45)# I, c, K, L' L4 }
325、太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(宋15)* t# j' b* _6 m
桂枝汤以桂枝为君药,对治主症;生姜为臣药,对治兼症;甘草、大枣为佐药,辅助君臣药,保津液而护胃气;芍药为使药,为沟通阴阳的信使。
2 V7 u" A4 w8 f 全方寒热并用,主治寒凉多、温热少的阴痞证;在六纲上,主治太阳病外感风寒湿证(中风证)或厥阴病、属厥阴病。
/ I% _$ d6 }6 X& b# V$ p4 W 324、325条分别指出了脉浮、气上冲这两个使用桂枝汤的特定症状。5 N" m5 G, p' w' D* J& f
结合桂枝汤的五证六纲定位,桂枝汤可治疗寒热错杂,寒凉多、温热少的阴痞证(厥阴病),以及太阳病中风证。太阳病中风证的特定症状和体征有:发热、汗出、恶风寒、头痛或身痛、鼻鸣干呕、气上冲、脉浮(缓)等。而厥阴病的症状纷繁复杂,不一而足,在具体临床中要从总体病机和药症处进行把握。
. D. v* n# F! I; \/ \* D 324、325条条文比较简单,恩师在书中已经进行了非常透彻的讲解和拓展,在这里我就不再赘述了。
- Q( v( w/ r% w' M& r: D 以上是我对322-325条麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤的简要讲解。有关五证、六纲、刘志杰经方解析法、汤液配伍法则、方证标准和临床应用等的具体讲解,请关注汉传中医下半年的课程安排。 特别需要指出的,本次课程使用的刘志杰方证解析法,为恩师解密后的第一次对外公开宣讲,感恩恩师!
( e8 @. f2 Y: H+ C ?; W! v- H- N3 x 今天的课程到此结束,谢谢大家的参与!
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