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本帖最后由 夜晚之心 于 2015-7-4 20:28 编辑 ; R Q8 }9 P; g9 i7 _* l* N! C7 b
. O- Y4 K/ I1 X5 `+ B) y( Y 大家好,今天由我来和大家一起学习《伤寒论类编补遗》第322-325条。9 ?$ J# S& \& O* T3 \. _; O( q
本课学习的方证有以下三个:麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤。& {) w) J+ u! i
首先来看第322条:% ~" F4 n2 A- ?8 x5 a0 e
322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)
! A) }( P- a5 ?1 C$ O+ C【麻黄杏仁甘草石膏汤】
. F8 b* _7 V/ e( c1 |9 @麻黄(去节,四两 40克) 杏仁(去皮尖,五十个 13克) 甘草(炙,二两 20克) 石膏(碎,绵裹,半斤 80克) 上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
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大家都知道,中医学治疗疾病的方法,就是“辨证论治”。也就是《伤寒论》所说的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,“病皆与方相应者,乃服之。
: U! @: {' a! S- l3 P. k 也就是说,要求方证相应,处方和患者的症状群与舌脉体征的总和——病机相应。) ?" H$ Q. k7 c+ q# v+ X
大家也都知道,目前传世的《伤寒论》历经历代医家的传抄和整理,条文的排列有诸多变化,有按治则分类的(王叔和),有按三阴三阳寒热病理进行分类的(孙思邈)......真正《伤寒论》全书的原貌已经不可重现。
2 H" a3 J) n6 d* u7 Z0 R) x2 w, C 条文虽不可重现,但幸运的是,伤寒论中的方剂组成基本都原原本本的保存了下来。因此我们现代人研究、学习伤寒论的好方法,为从分析方证入手,从而体会仲景原书的精神,这也是符合中医学临床实用精神的。( ]. O% ~' x( T: ?, ]! E
打一个比方,每一个现存的条文,都好比一盏明灯,而每一盏灯下,都难以避免的有一小片暗影,只有当诸多灯聚成一个灯海,灯灯护照,才能“无幽不烛”,明察隐微,达到“无影灯”的效果,从而准确的照见病灶,并有可能直击病灶,药到病除。
1 W* c+ G s& A$ X4 w4 c4 c 将诸多的涉及同一方的条文碎片汇总通观,才能看清这一方剂的全貌。也只有透彻的解析了方剂,才能明白仲景条文的真正内涵和言犹未尽之处。 7 K3 G; F. d) M7 y6 t% d/ _
本着“方证相应”的原则,我们把322条的讲授顺序做一调整:
1 T1 ~2 X: Z* K/ V% e$ T【麻黄杏仁甘草石膏汤】; W/ Q$ F8 j. K8 i. E
麻黄(去节,四两 40克)
0 N" X7 @& l& Y杏仁(去皮尖,五十个 13克) f$ d* M8 {3 x* z) E- z. ^& u
甘草(炙,二两 20克) ' ? b& w) B: X8 |$ _# a8 G) x$ P
石膏(碎,绵裹,半斤 80克)
7 a3 L$ z [4 A# h上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。% U, |) i z& H9 V: i* @
322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)
" o) L0 c4 }) O, q; y- W( a% F6 f; n 首先用恩师刘志杰老师的方证解析法,对此方剂做一解析:; R r" n2 X+ Y, N; N: k
本方以麻黄为君药,对治主症。麻黄性温,对治凉证;味辛苦涩,辛能发散,苦能涌泻,涩能渗湿。杏仁为臣药,对治兼症。臣药的寒热属性需与君药一致,杏仁亦性温,对治凉证;味微辛,苦,有一定的发散作用,并可涌泻病邪。甘草为佐药,辅助君臣药发挥药力,并可护胃气。甘草经蜜制后,性平,味甘滋,养津液。石膏为使药,为沟通阴阳的信使。使药的寒热属性与君臣药相反。石膏性凉,对治温证,味酸,可收敛并制化病邪。
% C* _# T: i6 @# ? 综观全方,在五证上,主治滞证;六纲上,主治太阳病本证合并太阳病外感风寒湿证(中风、伤寒)。
4 b [6 s/ y+ T, G3 y 我们来看看伤寒论322条(师父修订后)是怎么讲述的:, A/ ?0 C8 I( _9 o
322.发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
! I8 H7 g$ y5 ]. o 病人有表证,用了汗法,但发汗不得法。汗不得法,表证一定不解。表证不解的同时,还出现了汗出而喘,没有大热。其实,这个“汗出”、“无大热者”,就在告诉我们,这里有表证存在。. }/ F! Y( a0 B/ I8 O% P
同时,这个“无大热者”,又在暗示还有热象存在,但是,还没到严重程度。( ]& z/ w# R) ~8 [* ^( |! G" v0 T
本条有太阳外感证,同时又有太阳病本证——表热证。太阳病外感证,要用麻黄汤或桂枝汤,但本条夹杂了一定的热证和津亏,单纯的辛温发散解表已不合适。太阳病本证,要用白虎汤,但本条夹杂了外感风寒之邪,白虎汤证也不典型。- Y* ~8 n# Z/ y+ k" _5 u" z
因此要用麻黄汤和白虎汤合化,以麻杏石甘汤对治。4 T! t+ t& H/ M0 b, a
麻杏石甘汤证的必然症状,有太阳病本证症状(白虎汤证):发热、汗出、口渴、心烦;
- w9 d0 f2 J7 e5 V 太阳病外感风寒湿证:发热恶风寒或不恶寒;
. I' w+ I& r+ f( n) [ 以及气逆证:喘。
" u1 ~2 v$ d5 |# Q- f0 s 同时有可能出现咳嗽、胸闷短气、头痛、身痛、惊痫等或然症状。
( S) {# D$ r; } 把握好以上几点,在临床中就可以较准确的使用好麻杏石甘汤了。: J; L; L6 L/ D5 p# }. }, }
夏天,一般小孩子感冒了,出现了肺炎症状,喘咳、汗出,麻杏石甘汤用的机会就多。还有的肺炎等,用了输液抗炎治疗,遗留下来了水湿蕴热不化,汗出而喘咳的,更要用它。
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【文蛤汤】
. E1 i; s V7 f/ \8 T麻黄(三两 30克) 9 B) b6 Q, q* L4 X
生姜(三两30克)
- o! J& i. h$ F& J杏仁(五十枚 13克)
( _0 e& X9 ]- ]$ }# w" u甘草(三两 30克)) ]" ]6 h Y% \4 \4 Y& M
大枣(十二枚 20克)& a+ `1 q8 r+ e9 }
文蛤(五两 50克), A+ L r$ R) V* q' s$ h
石膏(五两 50克)4 ~0 d& l+ H/ K3 ?
上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。+ `, q$ ~. g0 _" `4 B/ j
323、病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦;意欲饮水,反不渴者,服文蛤汤;
0 z7 B! n$ f! h0 w4 A假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法;若不瘥者,与五苓散。
& F: W# q/ y3 E 文蛤汤以麻黄为君药,对治主症;以生姜、杏仁为臣药,对治兼症;以甘草、大枣为佐药,辅君臣而护胃气;以海蛤、石膏为使药,沟通阴阳。8 s/ i8 L8 A: m7 ?3 l8 J
在五证上,文蛤汤主治寒凉多温热少的滞证;在六纲上,主治太阳病本证合并太阳病伤寒证。
& l: e. C0 n8 J% c1 ` 323条讲述了本证的一种发病经过:患者患太阳病伤寒证,本应当以汗法解表,反而被用以了冷水外喷或内服,因此导致热邪郁闭在内不得发散。风寒之邪束表,热邪在内,郁热更盛,因此内热症状更加明显(烦躁、口干渴),太阳病外感风寒证也更严重(恶寒(欲引衣自覆)、发热、皮粟不解、无汗),并且因为饮冷产生了水饮内停,虽然津液不足,但并不想饮水。
; H; @1 |9 x3 V) p 以上这种情况,要用文蛤汤治疗。文蛤汤证的必然症状,首先要有太阳病伤寒证:发热恶寒、皮粟或皮疹、无汗;! S+ A" F' q; e8 b& d' W0 X7 r
以及太阳病本证:心烦或烦躁、意欲饮水;并夹杂有轻微太阴水饮证:意欲饮水,反不渴,也就是病人感觉想喝水,但是还喝不了多少,不是真渴。
' } c2 r ~( G2 P8 P" ~ 文蛤汤内含了刚才讲过的麻杏石甘汤方义,并加了生姜、大枣和海蛤药症。生姜性大温,对治寒饮证,轻微的那一点太阴水饮可以解决。海蛤、石膏清热除烦,并可利水解渴。麻黄、杏仁、生姜辛温发散,解除在表的风寒郁闭。诸药合用,使得这样一个复杂的外感内伤夹杂坏病得以痊愈。
: c' P7 T7 B+ z 服了文蛤汤,汗出了,表热解了,出现了“假令汗出已,腹中痛”的,要加“芍药三两”。这就该是内有阳明轻微的里实了,出现了腹痛的症状,所以要加芍药。
5 L! j# }. n1 w& g* B$ W7 c+ v 方剂的随“症”加减,需要在精研药症后进行,只有这样才能够方证广用,达到不仅“方证相应”,而且“药症相对”的经方学最高境界。然而在对五证六纲的把握尚不准确,方证相应尚难达到之时,还当守规矩、守原方,不要随意加减药症;并且学习的重点,也要放在基础理论和五证六纲学习上。
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; e( o: p8 Z/ P0 T【桂枝汤】 0 i& z$ t+ n* M) H T- }0 g4 D
桂枝(三两,30克)
9 V* l7 v3 B5 B/ D: n生姜(切,三两,30克)0 c2 q8 {+ e2 |% H4 v. I, W
甘草(炙,二两,20克)
$ J# z; i2 n; Y- b大枣(擘,十二枚,20克)6 h. I/ y- X+ \2 ?: h
芍药(三两,30克)
; O1 ?, p- H# z" i& U2 L9 F# e324、太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(宋45)
% z/ _+ e( C' Z325、太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(宋15)
% H/ D" @& K5 X' T3 O& q- ]桂枝汤以桂枝为君药,对治主症;生姜为臣药,对治兼症;甘草、大枣为佐药,辅助君臣药,保津液而护胃气;芍药为使药,为沟通阴阳的信使。! V3 v0 V% w$ R: ]/ J- B
全方寒热并用,主治寒凉多、温热少的阴痞证;在六纲上,主治太阳病外感风寒湿证(中风证)或厥阴病、属厥阴病。4 P+ ~( n! B- {. K% z
324、325条分别指出了脉浮、气上冲这两个使用桂枝汤的特定症状。5 p; Z2 v d4 |/ F
结合桂枝汤的五证六纲定位,桂枝汤可治疗寒热错杂,寒凉多、温热少的阴痞证(厥阴病),以及太阳病中风证。太阳病中风证的特定症状和体征有:发热、汗出、恶风寒、头痛或身痛、鼻鸣干呕、气上冲、脉浮(缓)等。而厥阴病的症状纷繁复杂,不一而足,在具体临床中要从总体病机和药症处进行把握。
: ]) e2 z2 X" X( v1 O5 C8 Q S 324、325条条文比较简单,恩师在书中已经进行了非常透彻的讲解和拓展,在这里我就不再赘述了。5 c9 n0 b8 f u# J5 E; q$ W: z
以上是我对322-325条麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤的简要讲解。有关五证、六纲、刘志杰经方解析法、汤液配伍法则、方证标准和临床应用等的具体讲解,请关注汉传中医下半年的课程安排。 特别需要指出的,本次课程使用的刘志杰方证解析法,为恩师解密后的第一次对外公开宣讲,感恩恩师!4 `1 E8 r4 o" |9 j
今天的课程到此结束,谢谢大家的参与!$ v. U0 R+ r: P' G) h5 q* U
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