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本帖最后由 夜晚之心 于 2015-7-4 20:28 编辑
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! H* G! \+ F- k+ [" }+ k9 U 大家好,今天由我来和大家一起学习《伤寒论类编补遗》第322-325条。 N5 c, E5 U, U7 b% ]% @
本课学习的方证有以下三个:麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤。
, J5 {9 o9 _; |. y3 _! t2 Y( ^ 首先来看第322条:
/ e2 L4 t, D4 W* F3 M9 E- i+ T O0 w- p322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63), |( n3 @9 Y' G( D1 }$ P
【麻黄杏仁甘草石膏汤】
) {$ p1 I% R( C- B3 K+ P麻黄(去节,四两 40克) 杏仁(去皮尖,五十个 13克) 甘草(炙,二两 20克) 石膏(碎,绵裹,半斤 80克) 上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
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, _4 q% U) L) B. P8 A 大家都知道,中医学治疗疾病的方法,就是“辨证论治”。也就是《伤寒论》所说的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,“病皆与方相应者,乃服之。" _2 g7 _% M! {/ s3 Z% `/ [2 E
也就是说,要求方证相应,处方和患者的症状群与舌脉体征的总和——病机相应。
9 W8 z# Q, u& k& _+ C1 ~6 n 大家也都知道,目前传世的《伤寒论》历经历代医家的传抄和整理,条文的排列有诸多变化,有按治则分类的(王叔和),有按三阴三阳寒热病理进行分类的(孙思邈)......真正《伤寒论》全书的原貌已经不可重现。/ `5 U+ B. d( v2 b0 W
条文虽不可重现,但幸运的是,伤寒论中的方剂组成基本都原原本本的保存了下来。因此我们现代人研究、学习伤寒论的好方法,为从分析方证入手,从而体会仲景原书的精神,这也是符合中医学临床实用精神的。
5 v0 G; _: n+ C6 z. G% k7 ? 打一个比方,每一个现存的条文,都好比一盏明灯,而每一盏灯下,都难以避免的有一小片暗影,只有当诸多灯聚成一个灯海,灯灯护照,才能“无幽不烛”,明察隐微,达到“无影灯”的效果,从而准确的照见病灶,并有可能直击病灶,药到病除。9 \: u& z [0 \/ `; B
将诸多的涉及同一方的条文碎片汇总通观,才能看清这一方剂的全貌。也只有透彻的解析了方剂,才能明白仲景条文的真正内涵和言犹未尽之处。 6 A9 V" \; e7 ~5 e) Y- n' c$ d* |1 e6 n
本着“方证相应”的原则,我们把322条的讲授顺序做一调整:
, ^+ U+ a: _2 r' k1 ^【麻黄杏仁甘草石膏汤】
" J8 c3 t4 k- J. D7 t$ A麻黄(去节,四两 40克)
4 |/ J" n: k- s$ J3 ^& o1 ^% Q6 j杏仁(去皮尖,五十个 13克) & [) X3 B, G7 x+ _# T* c6 a) R( O
甘草(炙,二两 20克) 0 h2 Y( R7 R% j* Z* _
石膏(碎,绵裹,半斤 80克)
8 i8 ~) Q, Z O O" f8 |上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。 _8 o% @; J* h
322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63), Y3 r3 a6 `+ ?$ D# ]9 t
首先用恩师刘志杰老师的方证解析法,对此方剂做一解析:
5 Q0 h, P; S9 c% k 本方以麻黄为君药,对治主症。麻黄性温,对治凉证;味辛苦涩,辛能发散,苦能涌泻,涩能渗湿。杏仁为臣药,对治兼症。臣药的寒热属性需与君药一致,杏仁亦性温,对治凉证;味微辛,苦,有一定的发散作用,并可涌泻病邪。甘草为佐药,辅助君臣药发挥药力,并可护胃气。甘草经蜜制后,性平,味甘滋,养津液。石膏为使药,为沟通阴阳的信使。使药的寒热属性与君臣药相反。石膏性凉,对治温证,味酸,可收敛并制化病邪。+ v( Q/ A" U) q% k5 a
综观全方,在五证上,主治滞证;六纲上,主治太阳病本证合并太阳病外感风寒湿证(中风、伤寒)。
" l! P! C' ~, |3 P 我们来看看伤寒论322条(师父修订后)是怎么讲述的:
6 C! ~ z. q" b8 ?8 ]322.发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。2 U9 q- Z7 U* |" M* @. u) v$ Z
病人有表证,用了汗法,但发汗不得法。汗不得法,表证一定不解。表证不解的同时,还出现了汗出而喘,没有大热。其实,这个“汗出”、“无大热者”,就在告诉我们,这里有表证存在。2 X& j M+ |+ k4 w& O" Q3 d4 Z
同时,这个“无大热者”,又在暗示还有热象存在,但是,还没到严重程度。
: v9 l$ r, s3 H7 t/ e T 本条有太阳外感证,同时又有太阳病本证——表热证。太阳病外感证,要用麻黄汤或桂枝汤,但本条夹杂了一定的热证和津亏,单纯的辛温发散解表已不合适。太阳病本证,要用白虎汤,但本条夹杂了外感风寒之邪,白虎汤证也不典型。
! }& R6 f) v0 {# m8 H 因此要用麻黄汤和白虎汤合化,以麻杏石甘汤对治。
0 g6 }/ a+ h: O- _5 x6 c 麻杏石甘汤证的必然症状,有太阳病本证症状(白虎汤证):发热、汗出、口渴、心烦;
4 U! Z$ i& d/ A; [/ w* [ 太阳病外感风寒湿证:发热恶风寒或不恶寒;& f* \" C/ M) _4 x1 q2 F
以及气逆证:喘。
8 S4 I8 k; Z# S" X3 u+ d) \3 @. j 同时有可能出现咳嗽、胸闷短气、头痛、身痛、惊痫等或然症状。
) X3 }# A; h# Y" p$ l8 f, b 把握好以上几点,在临床中就可以较准确的使用好麻杏石甘汤了。
G k* H- v0 @) g' t 夏天,一般小孩子感冒了,出现了肺炎症状,喘咳、汗出,麻杏石甘汤用的机会就多。还有的肺炎等,用了输液抗炎治疗,遗留下来了水湿蕴热不化,汗出而喘咳的,更要用它。7 u/ g- Q2 G* a8 I& |/ P
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【文蛤汤】 2 J* ~- \2 o9 X) [7 f
麻黄(三两 30克)
# f; e; k1 ?. C, q1 i生姜(三两30克) 4 \' S+ I/ u: O) ~4 H; L& Z6 e5 K% k
杏仁(五十枚 13克) * _) |, C1 m) [- `4 \
甘草(三两 30克)
! D+ Q' K+ {' j6 Y8 W$ ?4 O大枣(十二枚 20克)
. Y9 V$ n7 a$ A- o0 V) T) k文蛤(五两 50克)% Q$ `6 C4 |2 f. k% @. v6 z- L6 U$ I
石膏(五两 50克)
6 W8 G: x' N5 |$ b) A" O上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。; K( [8 z- E# P
323、病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦;意欲饮水,反不渴者,服文蛤汤;
+ ~/ p( E# O- ]$ o. N3 C假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法;若不瘥者,与五苓散。
& U+ P& m/ i9 g% p6 }1 Y' @) U1 G 文蛤汤以麻黄为君药,对治主症;以生姜、杏仁为臣药,对治兼症;以甘草、大枣为佐药,辅君臣而护胃气;以海蛤、石膏为使药,沟通阴阳。+ i+ T- C" C. |1 D+ s
在五证上,文蛤汤主治寒凉多温热少的滞证;在六纲上,主治太阳病本证合并太阳病伤寒证。
0 Y$ t' {; b1 h$ \8 b5 d. s 323条讲述了本证的一种发病经过:患者患太阳病伤寒证,本应当以汗法解表,反而被用以了冷水外喷或内服,因此导致热邪郁闭在内不得发散。风寒之邪束表,热邪在内,郁热更盛,因此内热症状更加明显(烦躁、口干渴),太阳病外感风寒证也更严重(恶寒(欲引衣自覆)、发热、皮粟不解、无汗),并且因为饮冷产生了水饮内停,虽然津液不足,但并不想饮水。$ y0 r2 }! u% C& z7 q
以上这种情况,要用文蛤汤治疗。文蛤汤证的必然症状,首先要有太阳病伤寒证:发热恶寒、皮粟或皮疹、无汗;
+ u d) i, b4 v' `以及太阳病本证:心烦或烦躁、意欲饮水;并夹杂有轻微太阴水饮证:意欲饮水,反不渴,也就是病人感觉想喝水,但是还喝不了多少,不是真渴。
1 f4 K/ O2 E5 b% Y 文蛤汤内含了刚才讲过的麻杏石甘汤方义,并加了生姜、大枣和海蛤药症。生姜性大温,对治寒饮证,轻微的那一点太阴水饮可以解决。海蛤、石膏清热除烦,并可利水解渴。麻黄、杏仁、生姜辛温发散,解除在表的风寒郁闭。诸药合用,使得这样一个复杂的外感内伤夹杂坏病得以痊愈。! h3 A/ j$ D6 N. @, X/ ]. T& W! Y
服了文蛤汤,汗出了,表热解了,出现了“假令汗出已,腹中痛”的,要加“芍药三两”。这就该是内有阳明轻微的里实了,出现了腹痛的症状,所以要加芍药。0 X4 c) }" [0 G# s
方剂的随“症”加减,需要在精研药症后进行,只有这样才能够方证广用,达到不仅“方证相应”,而且“药症相对”的经方学最高境界。然而在对五证六纲的把握尚不准确,方证相应尚难达到之时,还当守规矩、守原方,不要随意加减药症;并且学习的重点,也要放在基础理论和五证六纲学习上。 4 z- s0 I+ B: e; b! I6 {
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$ P. T+ m, a: c' H【桂枝汤】 9 ^/ h; o4 _. g5 D1 |% i5 U* H6 D
桂枝(三两,30克)
0 `5 u _- L. A9 v, T) D! o$ G生姜(切,三两,30克)
7 }1 k! \- _: @ o" A甘草(炙,二两,20克)
% n6 x0 i$ {. A# d: Z5 P- `0 x大枣(擘,十二枚,20克)
$ r$ g( U& K2 l% P3 p8 x芍药(三两,30克)" K2 v/ s( C* J6 c3 H4 j4 ]
324、太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(宋45)% r* d5 H1 H# K/ W& P3 n* P, ~
325、太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(宋15): j; H3 L: U6 V5 q
桂枝汤以桂枝为君药,对治主症;生姜为臣药,对治兼症;甘草、大枣为佐药,辅助君臣药,保津液而护胃气;芍药为使药,为沟通阴阳的信使。
, L) z5 p+ E3 P j( j 全方寒热并用,主治寒凉多、温热少的阴痞证;在六纲上,主治太阳病外感风寒湿证(中风证)或厥阴病、属厥阴病。2 K, t: ?/ U' f) i5 \7 C
324、325条分别指出了脉浮、气上冲这两个使用桂枝汤的特定症状。6 v1 C! D3 q5 V! ] [ f
结合桂枝汤的五证六纲定位,桂枝汤可治疗寒热错杂,寒凉多、温热少的阴痞证(厥阴病),以及太阳病中风证。太阳病中风证的特定症状和体征有:发热、汗出、恶风寒、头痛或身痛、鼻鸣干呕、气上冲、脉浮(缓)等。而厥阴病的症状纷繁复杂,不一而足,在具体临床中要从总体病机和药症处进行把握。2 _& N! o+ Q0 w1 B1 A. y. g) |
324、325条条文比较简单,恩师在书中已经进行了非常透彻的讲解和拓展,在这里我就不再赘述了。
- |+ z! ?9 v! P/ \ 以上是我对322-325条麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤的简要讲解。有关五证、六纲、刘志杰经方解析法、汤液配伍法则、方证标准和临床应用等的具体讲解,请关注汉传中医下半年的课程安排。 特别需要指出的,本次课程使用的刘志杰方证解析法,为恩师解密后的第一次对外公开宣讲,感恩恩师!' a5 N" f( Y3 a' }3 Y
今天的课程到此结束,谢谢大家的参与!
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