汉传免费课程之伤寒论类编补遗318-321条

张小医

汉传免费课程之伤寒论类编补遗318-321条
" [1 c6 p" v  S7 o  主讲人：张恩江
6 B4 J3 n, b! S" N  \) h+ O& @大家好，今天我们来共同学习一下《伤寒论类编补遗》的318--321条。

〈318〉汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。（宋88）
禹余粮（四两 40克） 人参（三两 30克） 附子（二枚 20克） 五味子（三合 10克） 茯苓（三两 30克） 干姜（三两 30克） 上六味，蜜为丸，如梧子大，每服二十丸。
+ u6 j3 |) I( d. [, U“汗家”,指的是以汗出为主的各种病症。“重发汗”,就是用汗法去治疗，并且是大发汗。大家看这个“重”字就明白了。那么病人为什么会出现“必恍惚心乱，小便已阴疼”呢？是因为医生的错误治疗造成的，具体说就是汗不得法，伤了病人的津液。
' J0 ~, J$ _3 k“恍惚心乱”，有两个原因：一是病人流失津液很多，津液无法养心脑；二是水逆。“小便已阴疼”，就是小便后，整个尿道都疼，这个同样是流失津液很多，津液无法养阴窍。
条文列了“必恍惚心乱，小便已阴疼”两个主症，或然症有：口渴欲饮，眩晕，肢冷，或者咳逆下利等。方剂用禹余粮丸。
' A$ U% m: s/ }$ c大家看看药症：
( ~9 H: a+ C( Z1 |9 S0 ]禹余粮（甘寒）——主咳逆寒热，烦满，下痢赤白，血闭，癥瘕，大热。书上说，重镇清热，止利而破瘀滞，阳明药。热利或者脓血痢。
五味子(酸温)——主益气、咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。恩师说：还是敛降水饮，补精。入三阴病位，主温收。
人参，止咳补津液。茯苓，止咳降逆安神，化水饮，利尿。干姜附子，温阳化饮，降逆。
六纲分析，结合药症，本条是阳明，太阴，少阴合病，属厥阴。
: z2 s/ f" [( D2 D/ r, x* O9 Y这个方，清热养津液，驱寒化水饮，降逆安神而利尿。
9 t0 g' R" `# S2 b8 a( q我们读条文，不能陷于条文，要知道条文解释的病机，也就是经方条文的“神韵”。本条的主要“神韵”是：汗出多伤津液。汗家如此？那么？淋家呢？吐家呢？血家呢？利家呢？同样存在误治流失津液的问题，我们临床必须注意。
3 H( K- a5 ~. l关于津液的问题，大家认真学习基础知识与其他老师的讲解。我这里在不累赘了。

〈319〉未持脉时，病患手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘。（宋75）
+ u/ N- z9 A8 v6 r& `“未持脉时，病患手叉自冒心”，看是否痛？痛则按胸痹胸痛或胃脘痛对治；不痛，则按心悸处理。
“师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。”这句话解释的原理与上条318一样，同样是津液流失过多，无法养窍的问题。
' q6 [% q! q! P& z“发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘。”是因为“重发汗”，津液流失多，里必干或燥，本能的去饮水自救，喝多了，又引起喘症。“水灌”应理解为逼迫喝水，现在的输液也应该为“水灌”。总之，发汗后，以少饮令胃气和为上，万不可暴饮蛮灌。
% Y4 i/ i1 E; Q4 j3 N, ~+ L* n关于耳聋问题，多于少阳或厥阴有关。临床上，六纲皆有，一般年纪人多考虑少阳，以小柴胡汤为主；老年人多考虑厥阴，以柴胡桂枝干姜汤，真武汤等为主。

# q, E0 n% A' r) a; S& j: Q〈320〉太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。（宋71）
〈321〉发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。（宋72）
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* B( p$ |4 a2 a( U& v7 b9 l这两条合讲比较好，其实说的是一道理。
' M- T  W( ]6 w# [; a2 m0 `病人“发汗”或“误汗”后。因为津液流失，出现阳明的“胃中干、烦躁不得眠”，此时要饮水自救，应该“少少与饮之，令胃气和则愈”，就是说要少少给水喝，让肠胃慢慢得到滋润，不要暴饮蛮灌。
“若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。”正确理解这句话的意思，必须联系上文。汗后出现阳明证而暴饮导致的，水喝多了，胃里有了水饮不化，才出现“脉浮、小便不利、微热、消渴”。
( i  b" N6 h- x' ?五苓散证，是表证未解，内有水饮与实热，可以是太阳太阴阳明合病，也可以是太阴阳明合病。临床上多见，因此要善用广用。
* q. ^1 k1 F* y讲到这里记起上周的一个医案:男孩，7岁，咳嗽10多天了。医院输液3天，反而咳嗽加重。详细问其奶奶说，一热就咳，喜欢喝冷水，但舌体胖大，咳喘有白痰。六纲分析是太阴阳明合病，用五苓散汤，3剂而愈。

今天的课就讲这里，谢谢多家的捧场！！！

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